功能性三尖瓣反流常见于左心病变，多由肺动脉高压、房颤等导致的继发性三尖瓣瓣环扩张引起，目前多数学者主张进行左心手术同期进行继发性三尖瓣反流的外科治疗，但目前临床上对于采取哪种手术方法能达到最佳的三尖瓣修复效果仍存在较大争议。本文采用国产佰仁思(Balmedic®)“C”形成形软环进行三尖瓣环成形，通过心脏超声术前测量和术后随访测量心脏各个腔室直径以及右心的收缩功能，评价其近期疗效，结果报道如下。

为实现通过大数据技术提升安全生产和管理水平的目标，需要跨越部门、专业，集成“人、机、环、管”，考虑历史、现势和未来，整合时间和空间维度，打通信息壁垒，深入挖掘煤矿安全生产数据背后的关系和规律。为此，煤矿安全生产大数据分析平台的技术架构就是重要研究内容之一。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月至2016年12月在我院手术治疗合并功能性三尖瓣返流(FTR)的心脏疾病患者135例，其中男82例，女53例，平均年龄(54.6±7.7)岁；术前NYHA心功能分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级57例，Ⅲ级68例；术前三尖瓣返流程度Ⅰ级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级55例，Ⅳ级57例；行主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术47例，主动脉瓣置换23例，二尖瓣置换术29例，二尖瓣成形术17例，成人房间隔缺损修补19例。全部病例术前经胸超声心动图明确三尖瓣返流(TR)程度，测量各心腔径向数值、三尖瓣瓣环直径、三尖瓣环收缩期位移、肺动脉压力及心脏射血分数(EF%值)、心室收缩缩短分数(FS%值)等指标。处理完左心瓣膜或房间隔缺损后进行三尖瓣环成形术，应用国产佰仁思瓣膜 “C”形人工瓣环135个，其中29 mm 90个，31 mm 45个。

档案资料主要包括水库水位、水雨情测报、安全监测等观测数据，安全专项检查、日常巡查等巡视检查资料，水库除险加固、维修养护、大坝安全鉴定等工程建设资料，以及水库防汛应急预案、控运计划等。所有水库档案资料整编完成后及时移交管理单位妥善保管并报水库主管部门备案。

1.2 手术方法

全麻后体外循环转流前，经食道超声(TEE)详细确定三尖瓣的瓣环直径、对合高度、返流位置、返流面积，仔细识别判断三尖瓣环的径线，判别TR机制，初步形成三尖瓣成形修复计划及选用瓣环的大小。正中开胸，在中、低温体外循环下施行手术，先行处理完原发瓣膜病变或房间隔缺损，如到达心肌保护液灌注间隔时间，则在心脏复跳后再处理三尖瓣病变，否则继续在心脏停跳下完成三尖瓣环成形术。术中测量三尖瓣环直径，最终确定选用的“C”形软环大小，选择合适成形环(本文选用直径为29～31 mm)。三尖瓣成形环采用双头2-0涤纶线不带垫片间断褥式缝合法，从前、隔瓣交界处到隔瓣等份或非等份式缝合大约9～10针。从成形环体中央穿针，推送成形环到位与三尖瓣环贴合，从前、隔瓣交界处开始顺时针打结，最后松解取出成型环支架。注水观察瓣裂处返流情况，必要时间断缝合2～3针消除瓣叶返流。心脏复跳后缝合右房切口，心腔充盈后TEE复查三尖瓣返流情况。患者术后1个月、3个月、1年随访，记录随访3次测量各腔室径线取其均值。

1.3 统计学处理

FTR是目前最常见的三尖瓣功能失调，在普通人群中报告发病率高达18.4%为轻微或更高等级[1-3]。FTR是由于三尖瓣装置继发性变形，发生右侧压力和/或容量过载所导致，即不合并器质性瓣膜和心肌病变情况下的三尖瓣返流。临床常见的术前FTR多继发于获得性心脏瓣膜病或先天性心脏病，三尖瓣环扩大，瓣叶对合不良而产生关闭不全。尽管在心脏手术患者中存在较高的患病率，但FTR在治疗上长期被忽视。曾一度认为FTR在纠正左心系统病变后可改善，然而证据表明尽管纠正左心脏病理如果FTR没有得到有效纠正，即使轻微程度的TR也可能发展成为严重的病变[4-5]。一旦三尖瓣环进行性扩大，三尖瓣装置的三维结构会改变，随着病程的延长，TR将继续进展，最初为轻度TR的患者当中大约37%可能在5年内进展为严重的TR[6]。而严重的TR已经被证明是心功能不全、肾功能衰竭、心源性猝死等的独立危险因素[7-8]。

2 结果

围术期无死亡病例，无因三尖瓣不良事件的再次手术。经胸超声测量三尖瓣返流量有4例轻度TR，无严重TR。与术前比较，右心房、右心室、三尖瓣瓣环舒张期末内径、三尖瓣瓣环收缩期末内径均明显缩小，差异有统计学意义(P＜0.01)，详见表1。

 

表1 术前与术后随访超声测值的比较 (n=135，mm)

  

与术前比较：aP＜0.01

 

右心房右心室左心房左心室舒张期末内径三尖瓣瓣环收缩期末内径三尖瓣瓣环舒张期末内径58.3±12.0 24.1±3.7 60.5±17.0 48.6±7.7 36.4±4.2 29.4±5.7 46.3±10.2a21.1±3.1a51.6±11.9a44.2±5.1a31.4±4.1a26.5±4.9a

目前，三尖瓣关闭不全治疗术式主要是三尖瓣成形术和三尖瓣置换术，就目前而言还没有完美的人工瓣膜能够取代自身的三尖瓣，由于人体右心压力相对较低，过三尖瓣口血流缓慢，三尖瓣位的瓣膜置换术后的抗凝强度一般需要加强，而这又增加出血的风险。尽管三尖瓣位可以选用生物瓣，但是三尖瓣位的生物瓣耐久性远不尽人意，在置换术后6～7年内因生物瓣衰败存在较高的再次手术率，因此对FTR，目前的趋势更倾向于三尖瓣修复来改善患者三尖瓣关闭不全症状，在北美地区甚至高达89%的功能性三尖瓣返病例接受的是修复手术[9]。

随访期间三尖瓣环收缩期峰值速度、三尖瓣环收缩期位移比术前均有不同程度增加，差异有统计学意义(P＜0.01)，详见表3。

 

表2 手术前后三尖瓣返流情况的比较 (例)

  

术前术后比较：Hc=206.37，P＜0.01

 

术前术后9 131 14 4 55 0 57 0

县区级融资平台，一般是本土化经营的。平台缺乏独立性，受政府管理控制过多。平台财务风险与控制产生的上述问题源于多个方面，由政府和自身两个主体共同造成。

 

表3 术前、术后右室收缩功能的比较 (±s，n=135)

  

与术前比较：aP＜0.01

 

时间术前术后12.6±2.216.3±4.2 15.5±2.2a19.3±3.7a三尖瓣环收缩期峰值速度/(cm/s)三尖瓣环收缩期位移/mm

3 讨论

采用SPSS20.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，采用配对 t 检验；有序分类资料采用秩和检验。检验水准均为0.05。

术后三尖瓣返流的发生情况明显减少，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.01)，详见表2。

三尖瓣(TV)是一个复杂的结构，包括3个瓣叶、非平面的瓣环，支持腱索和乳头肌。FTR的三尖瓣还出现不同程度的瓣环扩张，瓣环平面化导致TV三维构型改变。瓣环扩张主要在TV的前、后瓣，随着瓣环的逐渐扩张，后瓣环的扩张更加显著，右室游离壁对应的后瓣环扩张最严重，该处长度可显著增加，而前瓣环受影响程度较低，隔瓣环的扩张较为轻微，因此纠治FTR的主要方法是瓣环成形术。进行三尖瓣成形的参考指征：三尖瓣轻中度返流以上或瓣环＞40 mm，推荐行三尖瓣成形术；三尖瓣轻度返流及以下且瓣环径＜40 mm，不具有成形指征[10]。TR修复的主要目的是恢复瓣叶对合，并植入成形环来尽可能重塑三尖瓣环的三维结构，并限制其进一步的扩张。在瓣环的选择上应该使用柔性或刚性环是有争议的。Navia等[11]回顾性分析了接受三尖瓣成形手术的2 277例的资料，发现应用硬质三尖瓣成形环取得较低的复发率。而Pfannmuller等[12]则报道了植入刚性环存在术后成形环裂开、撕脱较高的发生率，虽然刚性成形环能够在一定程度上限制三尖瓣环的进一步扩张，但其缺点是导致较高的残余TR发生率，并限制了三尖瓣环在心动周期的三维构型变化[13]，不利于手术后的心室重塑。

本文成形的方法是术前经胸超声检查初步确定三尖瓣的返流和三尖瓣环扩张程度，全麻后切皮肤前再经TEE详细确定三尖瓣叶的对合高度、返流位置、返流面积、瓣环直径等参数，仔细识别判断三尖瓣环的径线，确定三尖瓣成形的指征[14]，判别TR机制，初步形成三尖瓣成形修复计划，术中结合实际测量三尖瓣环直径，确定选用的成形环大小，应用北京佰仁思有限公司生产的“C”形软环进行三尖瓣环成形术。国产佰仁思“C”形瓣膜软环的形态、对三尖瓣环的环缩作用机制与Cosgrove-Edwards人工瓣环相似[15]，环体具有弹性和韧柔度，缝合打结后能够减少缝线张力[16]，成形环能顺应患者三尖瓣环解剖形态，在心动周期动态适应三尖瓣环的几何构型变化，更准确地瓣膜塑形，能有效地保存了三尖瓣环的生理形态和活动，也由于环体的弹性特点，避免了成形环对因缝合隔-前瓣环交界压迫引起的传导阻滞。

合理的围术期治疗在功能性三尖瓣返流行瓣环成形术后处于一个重要位置，过重的右心负荷可能导致肺动脉血压增高，围术期可能出现成形环缝合线的撕脱，从而导致瓣叶对合高度增大，出现复发性的三尖瓣返流，围术期应当根据中心静脉压(CVP)的水平以及经胸超声下腔静脉塌陷率等指标指导围术期的液体管理和右心压力调整。在本组病例围术期以及随访过程中未发现瓣环撕脱导致的复发性返流，未发现持续性的传导阻滞，近中期治疗效果满意。

现阶段，我国部分中小型企业之所以出现贸易融资风险，其主要原因就是融资渠道较少，且融资形式较为单一，融资效率极为低下。我国中小型企业目前的主要融资方式为：信用证押汇、打包贷款、国际保理等形式。出口银行可以向企业推荐合适的融资渠道和融资形式，但由于我国实际情况的限制，中小企业无法采用国际上较为盛行的现代融资方式，只能通过传统融资方式进行融资，信用证仍然是我国中小型企业进行国际贸易融资最主要的方法，致使我国中小型企业在国家金融动荡环境下，很容易因为贸易融资渠道的单一而发生风险。

参考文献：

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