膝骨关节炎是康复科门诊最常见的疾病，随着我国老龄化程度逐渐加重，退变性膝骨性关节炎的发病率逐年增加。根据国外文献统计，老年人的退变性骨性关节炎的发病率为33%左右[1]。另外有文献报道，关节不稳的发生率在膝骨性关节炎的患者中约为63%，问卷调查的结果表明44%的患者认为膝关节不稳对关节功能具有较大不良影响[2]。目前针对退变性膝关节的治疗手段包括以消炎镇痛、营养软骨为代表的一系列药物治疗，以微波、超短波为代表的理疗，以针灸、按摩、拔罐为代表的传统康复疗法等，多种治疗方法均在临床广泛应用，在不同程度上起到了减轻疼痛、恢复功能、提高患者生活质量的作用。但是，作为目前认为导致膝骨关节炎的重要因素——关节应力不均匀及关节负荷传导紊乱并未能进行有效的纠正和治疗。本研究应用康复支具结合手法治疗及康复训练治疗内侧间室变窄型退变性膝骨关节炎，首先采用手法治疗调整腓骨与胫骨的相对位置，纠正胫骨平台的异常生物力线，均衡内外侧的受力情况，随后采用康复支具保持纠正后的状态，并通过积极的康复训练来强化关节周围软组织的固定能力，提高膝关节的稳定性，从而减轻患者疼痛，提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年7月1日至2016年7月1日在河北医科大学第三医院康复医学科门诊治疗室进行治疗的70例内侧间隙变窄的退变性膝骨关节炎患者。

纳入标准：(1)患者入组前经X线检查明确诊断为内侧间室变窄型退变性膝骨关节炎。(2)患者应具备交流能力，无明显痴呆，能够理解并配合治疗方案的实施。(3)患者均在入组前充分知悉临床研究过程中可能发生的风险并签署知情同意书。排除标准：膝关节肿瘤、膝关节结核、1年内膝关节骨折及膝内外侧副韧带损伤病史、各种原因导致无法下地行走、各种原因导致无法配合治疗的患者。

本研究经过河北医科大学第三医院伦理委员会的批准并与患者签署了参与研究的知情同意书。

将符合纳入标准的70例患者以随机单盲法分为两组：常规治疗组(A组)35例，其中男16例，女19例，平均年龄(63.4±1.6)岁，身高(163.2±3.6)cm，体重(69.3±5.2)kg，病程(71.2±3.1)个月；支具结合手法及运动训练组(B组)35例，其中男14例，女21例，平均年龄(62.2±1.7)岁，身高(164.1±2.8)cm，体重(70.3±4.8)kg，病程(69.8±2.7)个月。所有入组患者均在确认参与研究后即刻接受相关评定及治疗，与此同时对所有患者进行退变性膝骨关节炎的健康宣教。入组完成后，将两组患者的年龄、性别、病程等一般情况进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的均质性可。

3)当前的本体构建工具都是国外厂商开发的，对于英文支持较好，而中文的表达功能则较弱，这样在建立中文地名本体时，就需要在不同表达语言间进行转换，此时很容易产生数据转换的歧义性，类似于地理信息系统中的格式转换，需要人工进行修正。

1.2 治疗方法

1.2.1 评估 根据X线评估：在双下肢拼接正位X线片上，取股骨内外髁最低点连线与胫骨平面最低点连线夹角来判断患者是否存在胫骨向外偏位或是否超过腓骨小头与胫骨结节平面来判断是否腓骨小头向上移位，如果存在向外偏位，则内侧间室狭窄，胫骨平台内侧承受压力较大，故一般该类患者膝关节内侧疼痛明显。

1.2.2 分组治疗 (1)A组：患者接受常规理疗及健康宣教，理疗为射频电疗，功率为30 W，1次/d，10 d为一疗程，2个疗程间休息2 d。(2)B组：患者在A组的基础上予以下述治疗：①手法复位。首先对患者予以手法复位，远端内侧手固定支撑，近端外侧手按压胫骨平台外侧，给予内旋内推的力量，持续3～5 s后予以快速闪动力速推。每次治疗过程仅使用3次该种手法处理。如伴有腓骨向上移位，可用拇指向下推动腓骨小头3～5次即可。②康复支具固定。白天佩带膝关节可调支具， 以调节膝关节力线和膝关节周围软组织平衡，并不限制关节屈伸，仅调节关节内外侧压力。用3条无弹性宽度在4～6 cm带子捆绑，位置在膝上10 cm处、膝下10 cm处、踝关节处，时间30 min 1次，早晚各1次。③康复训练指导。评估膝关节周围肌力后按照最大肌力40%～60%抗阻训练，每组10个，一次3组，组间休息1 min。3次/d。每次肌力训练后坐于床边，自然甩腿，60下/min，每次甩动10 min，恢复各肌肉之间的协调性。

1.3 评价方法 分别在干预前及干预后1个月对患者进行相关指标的评价。

1.3.1 主要观察指标 日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)膝关节骨性关节炎评分系统对治疗前后膝关节治疗效果进行评估[3]。JOA膝关节评分系统总共包括4项：疼痛和步行距离(30分)，上下楼梯时使用扶手情况(25分)，关节功能活动度(35分)，肿胀情况(10分)，总共分数为100分。

1.3.2 疼痛评价采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4] 根据疼痛程度不同，患者在1个长度为10 cm的线段上自行标记分数，分为0～10分，0分为没有任何疼痛，10分为完全无法忍受的剧痛。1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.3.3 膝关节美国膝关节协会评分(knee society score，KSS) 第一部分为疼痛评分(满分50分)，第二部分为稳定性评价(满分25分)，第三部分为活动范围评分(满分25分)，第四部分为缺陷评价(扣分)。临床总分为前三部分得分减去第四部分所扣除分数。

1.3.4 功能评分 第一部分为行走情况评价(满分50分)，第二部分为上楼梯情况评价(满分50分)，第三部分为功能缺陷评价(扣分)。功能总分=第一部分得分+第二部分得分-第三部分所扣除分数。得分为85～100之间为优，70～84之间为良，60～69分之间为可，低于60分为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件作统计分析。两个时间点采集的数据分别填入相应表格，整理后输入统计软件，各项指标的结果应用t检验进行统计学分析，P<0.05设定为组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在治疗前后JOA评分比较 治疗前JOA评分中各项指标，包括疼痛和步行距离、上下楼梯情况、肿胀情况、关节功能活动度，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组JOA评分中各项指标，包括疼痛和步行距离、上下楼梯情况、肿胀情况、关节功能活动度，具有明显改善，B组优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

 

表1 两组患者治疗前后JOA评分比较 分

  

组别时间点疼痛和步行距离上下楼梯情况肿胀情况关节功能活动度总分A组治疗前14.32±5.1212.62±4.024.34±1.9622.53±2.1256.89±14.36治疗后19.32±5.1213.62±4.024.87±1.3425.53±2.1268.89±14.36B组治疗前13.92±4.2312.12±3.84.24±1.7821.64±1.9857.63±13.59治疗后21.36±5.27*15.53±3.16*5.23±1.86*27.43±2.92*76.29±11.67*

 

*与A组治疗后比较P<0.05

此外，手法治疗能够改善关节囊以及关节周围肌肉的弹性[13]，并且可以减轻疼痛和改善关节功能[14]。但是，这些作用的具体机制尚未完全明确[15]。Deyle等[16-17]开展的两项临床研究采用手法治疗膝骨关节炎的试验也证实了手法治疗的临床效果。

2.3 两组治疗前后KSS评分比较 治疗前两组KSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1个月后，两组KSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组优于A组，见表3。

 

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较分

 

 

表3 两组患者治疗1个月后KSS临床及功能评分比较 分

  

项目临床评分功能评分治疗前治疗后治疗前治疗后A组62.78±4.7979.48±13.2164.78±4.1278.43±15.68B组61.89±5.0187.14±11.8965.04±4.0284.19±14.51P值>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨论

为了使得数据更准确，每次试验做3次，取平均值。衡量排种器工作性能指标有单粒率、双粒率、空穴率和损伤率。本试验的试验方案如表2所示。

根据生物力学方面的相关报道[8]，根据组织变性的生物力学原理，恒力牵引能够改善膝骨关节炎患者的膝关节的不良生物力线，调整膝关节周围已经发生挛缩的软组织，从而使得挛缩组织与时间存在依赖关系的伸长性能，使得关节面减少摩擦、关节间隙增加、扩大膝关节活动范围，从而达到快速缓解因膝骨关节增生、局部关节软骨破坏、相邻软骨下骨板硬化、周围组织屈曲挛缩等造成的膝关节局部水肿疼痛。膝关节外固定可调支具技术，其基本原理除了通过用牵拉膝关节腔的间隙，使腔内负压增加，有利于膝关节结构组织休息，使痉挛逐步松解，利于腔内软骨细胞、纤维细胞，从而产生了修补作用之外。在牵引过程中，还增加了膑下固定带装置，通过使固定带收紧的方法，使内侧膝关节间隙增宽，错位的支撑力点回到股骨、膝关节踝关节解剖直线上来，以利于对内侧半月板予以更好的修复，胫腓韧带结构也更好地得到调正松解，并起到缓冲腘部软组织结构的作用，加速了膝关节腔内外的组织结构血液循环，使无菌性炎性物被血循环带出，达到纠正膝关节外翻及支撑力点的作用。

退变性膝骨关节炎是一种常见于老年人的慢性疾病，是指膝骨关节的骨关节面上的软骨随着年龄的增加会发生原发性或继发性的退行性改变并伴有结构方面的紊乱，同时软骨下会发生骨质增生、软骨也会表现为剥脱，整个关节会逐渐表现为结构破坏、畸形，最终表现为膝关节活动受限的一种退行性疾病。目前认为导致膝骨关节炎的重要因素是关节应力不均匀及关节负荷传导紊乱。骨科采取的胫骨高位截骨术能够在一定程度上纠正胫骨平台受力不均匀的问题，从而使得膝关节的受力分布较前均匀，减轻胫股关节内侧的过度负荷，实现内外侧受力相对均衡。但是退变性膝骨关节炎的患者多为高龄，而且往往患有高血压、糖尿病等多种慢性病，对手术的耐受性较差，并且胫骨高位截骨术后往往需要固定及卧床，对于高龄患者来说可能会导致坠积性肺炎及深静脉血栓、骨质疏松等严重并发症。关节置换术相对于截骨术对患者的基本情况要求更高，有部分高龄患者无法接受手术治疗，也有部分患者受经济因素制约及观念的影响亦不能接受手术治疗。因此，如果能够采取非手术方法纠正胫骨平台受力不均匀的问题，将会造福广大退变性膝骨关节炎的患者。

膝关节患者使用支具能够对膝关节起到支撑和稳定作用，而且还可以通过调整支具来调节内、外翻角度，实现下肢负重力线的向内侧或者外侧移动，纠正膝关节生物力线，改善膝关节受到异常牵拉的韧带和关节囊，降低膝关节内、外侧间室应力[9]。膝关节支具上配备的固定带、支撑杆等结构能够对不稳定的膝关节发挥支撑作用，帮助患者进行适当的功能锻炼，有利于松弛的韧带和关节囊逐步恢复正常状态，提高膝关节的稳定性，改善骨性关节炎以及膝关节不稳的临床表现和功能障碍[10-11]。此外，膝关节支具能够纠正膝关节的不均匀负荷的状态，较少部分软骨所承受的过大的应力，减轻关节软骨损伤，延缓关节软骨的退变过程[12]。康复支具能够使膝关节获得外力的支撑并增强关节稳定性，延缓关节软骨的磨损过程，减少骨或软骨的碎片形成，减少炎性因子及致痛化学物质的形成和释放，改善软骨的破坏进程并改善软骨的局部环境。

退变性膝骨关节炎最常见的病变部位为滑膜部分，针对退变性膝骨关节炎的病理学研究结果表明，导致该病的原因除了由于年老后的人体激素分泌水平减低，导致软骨细胞退变而造成骨关节局部的软骨组织遭到破坏以及相邻的软骨下骨板发生硬化并伴发骨质增生之外，骨关节周围的软组织发生的炎性变化同样也具有非常重要的影响。膝关节从解剖学角度来说，属于浅双凹的杵臼样关节，胫骨与股骨之间的真正的接触面积比较小，从而导致人在运动时膝关节具有较好的灵活性，但是同时也伴随稳定性的下降[5]。

老年患者由于膝关节长期负重摩擦，尤其是在关节生物力线异常的情况下，会造成膝关节的机械性损伤，导致膝关节及周围软组织发生炎症反应，从而使得膝关节软骨的表面定型结构被破坏，减弱该结构的屏障作用，同时软骨基质中的重要成分糖蛋白含量逐渐降低乃至消失从而引起软骨结构及成分的破坏[6]。在上述变化过程中，分布于膝骨关节周围的软组织会发生反射性痉挛，同时伴有无菌性炎症性的渗出，如果控制不当就会逐渐导致关节周围软组织发生粘连、机化，从而发生软组织硬结化、条索化的变化，结果表现为膝关节及其周围软组织的血液循环障碍愈发加重，导致关节活动范围受限逐渐加重。随后，膝骨关节的关节面应力分布异常，导致膝关节肿胀、疼痛等常见的临床症状及关节活动受限逐渐发展并加重，最终表现为膝骨性关节炎。根据流行病学方面的文献报道[7]，我国的膝骨关节炎的患病率为9.56%，60岁以上的老人中高达78.5%，随着我国老年人口比例逐渐增大，预计该病的发病率也会逐渐增高。膝骨关节炎所导致的疼痛和活动受限会严重地影响患者的生活质量，是我国所面临的比较严重的社会经济负担。

仿真一采用两个正弦信号叠加，原始信号sig=5*sin(0.2*pi*t)+1*sin(5*pi*t);迭代次数设置为5次，字典库子波采用ricker子波，实验结果如图1所示。

2.2 两组患者在治疗前后VAS评分比较 治疗前两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组VAS评分的比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组优于A组，见表2。

肌力的变化在退变性膝骨关节炎的发病过程中发挥着重要作用，具有重要意义[18-19]。股四头肌是伸膝肌群的重要力量，对于膝关节的稳定性发挥至关重要的作用，国内学者袁淑娟等[20]报道，退变性膝骨关节炎患者股四头肌训练对于改善病情能够发挥有效作用。如果股四头肌的肌力不足会导致膝关节稳定性下降，从而导致关节炎的表现进一步加重而形成恶性循环[21]。

本项研究在使用支具的基础上配合了手法治疗和主动康复训练，进一步增强了临床疗效，使得治疗的临床疗效能够进一步巩固，减轻患者的临床症状的作用更加持久。

为了提升品牌知名度，怀远县政府开展了“石榴文化节”。邀请当地居民与其他地区的人民共同参与。通过新颖有趣的活动，线上线下相互融合，发展观摩活动。扩大怀远石榴的知名度，扩大销路。

本研究观察了关节内侧间隙变窄的退变性膝骨关节炎患者在经过康复支具结合手法复位及康复训练治疗1个月之后的临床治疗效果，通过JOA评分及VAS、KSS评分证实了该治疗方案能够有效减轻该类型膝骨关节炎患者的临床症状，明显减轻患者的痛苦，提高了患者的生活质量。但本项研究仅观察了1个月的临床疗效，尚缺乏长期(包括3、6、12个月)的临床有效性的观察，将来的进一步研究应当继续观察该套治疗方案的长期疗效如何，从而有利于临床推广应用，造福广大患者。

参考文献

[1] Phyomaung PP, Dubowitz J, Cicuttini FM, et al. Are depression, anxiety and poor mental health risk factors for knee pain？ A systematic review[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2014, 15: 10.

[2] Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ. Reports of joint instability in knee osteoarthritis: its prevalence and relationship to physical function[J]. Arthritis Rheum, 2004, 51(6): 941-946.

[3] 蒋协远, 王大伟. 骨科临床疗效评定标准[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 203-204.

[4] Ceccarelli F, Perricone C, Alessandri C, et al. Exploratory data analysis on the effects of non pharmacological treatment for knee osteoarthritis[J]. Clin Exp Rheumatol, 2010, 28(2): 250-253.

[5] 玄勇, 佟芳, 宋小燕. 运动疗法对膝关节骨关节炎患者肌发电量的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2003, 18(4): 227-229.

[6] 申延清, 刘风霞, 曹红, 等. 膝骨关节炎患者的临床表现及相关影响因素[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15(9): 1643-1646.

[7] 向珍蛹, 茅建春, 曲环汝, 等. 浦东上钢社区中老年人群膝骨关节炎危险因素的流行病学研究[J]. 上海交通大学学报: 医学版, 2013, 33(3): 318-322.

[8] 金晓飞, 郭长青, 蒋昭霞, 等. 膝骨关节炎模型内侧副韧带的生物力学特性[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15(43): 8046-8049.

[9] Beaudreuil J, Bendaya S, Faucher M, et al. Clinical practice guidelines for rest orthosis, knee sleeves, and unloading knee braces in knee osteoarthritis[J]. Joint Bone Spine, 2009, 76(6): 629-636.

[10] Rannou F, Poiraudeau S, Beaudreuil J. Role of bracing in the management of knee osteoarthritis[J]. Curr Opin Rheumatol, 2010, 22(2): 218-222.

[11] 陈永绅, 汪青春, 胡星荣. 骨内高压的发病机制及其对骨关节炎的影响[J]. 内蒙古中医药, 2010, 29(22): 119-120.

[12] 刘炯. 骨内高压对关节软骨影响的实验研究[D]. 重庆: 重庆医科大学, 2008.

[13] Cyriax JH. Illustrated manual of orthopedic medicine[M]. 2nd. London: Butterworth-Heinemann Medical, 1996.

[14] Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, et al. Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exexcise and manual therapy procedures versus a home exercise program[J]. Phy Ther, 2005, 85(12): 1301-1317.

[15] Panel O. Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis[J]. Phys Ther, 2005, 85(9): 907-971.

[16] Hoeksma HL, Dekker J, Ronday HK, et al. Comparison of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a randomized clinical trial[J]. Arthritis Rheum, 2004, 51(5): 722-729.

[17] Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, et al. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial[J]. Ann Inter Med, 2000, 132(3): 173-181.

[18] 倪国新. 股四头肌等长并等张训练治疗膝关节骨性关节[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2000, 22(5): 312-313.

[19] 倪国新. 肌力训练在膝关节骨关节炎治疗中的应用[J]. 中国康复医学杂志, 1999, 14(6): 280-282.

[20] 袁淑娟, 梁英, 薛燕萍, 等. 感觉运动训练治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2011, 33(4): 290-293.

[21] Segal NA, Glass NA, Torner J, et al. Quadriceps weakness predicts risk for knee joint space narrowing in women in the MOST cohort[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18(6): 769-775.