由于胸科手术的创伤大，患者多存在过度的应激反应，术后疼痛明显。单纯全身麻醉患者术后血浆去甲肾上腺素及肾上腺素升高明显[1]，由于全麻复合硬膜外麻醉能够明显减轻患者的应激反应，缩短拔管时间以及促进术后呼吸功能恢复，成为胸科手术麻醉方式的首选，但由于全麻复合硬膜外麻醉后出现血压下降是麻醉期间的普遍现象，特别是老年患者，可以引起心肌收缩力下降、全身血管阻力降低、静脉回流减少，产生不同程度的血压下降[2]。麻醉期间低血压可增加患者术后住院时间及并发症的发生率[3]，且术中液体输入过多可能导致患者出现肺水肿、肺不张、肺炎等肺部并发症。甲氧明是一种高选择性α1受体激动剂，直接收缩血管提升血压，同时反射性引起心率减慢，降低心肌耗氧[4]，因此指南推荐将α1受体激动剂和目标导向液体治疗(GDFT)有机结合来维持术中血压平稳成为共识[5]。本研究通过观察预防性持续输注和单次注射甲氧明对全麻复合硬膜外麻醉开胸手术期间血流动力学的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择临沂市肿瘤医院2015年5月至2017年1月收治的因食管癌、肺癌择期行开胸患者151例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男87例，女64例，年龄40～65岁，体重50～90 kg，术前心、肺、脑、肝、肾等重要器官的功能及生化检查均无异常。随机分为A组(n=52)、B1组(n=51)、B2组(n=48)。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

 

表1 患者一般情况

  

组别例数性别(例)男女年龄(岁)体重(kg)血红蛋白(g/L)A组52252756.65±5.8263.50±9.78119.33±5.73B1组51282352.83±7.0761.89±10.05123.66±4.97B2组48272154.03±3.0760.43±8.55118.89±5.07

1.2 方法 所有患者常规禁饮食，入室后常规监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和脑电双频指数(BIS)。局麻下行桡动脉穿刺置管并测压。麻醉操作：所有患者入室待常规监测后硬膜外穿刺置管，穿刺间隙T6～7，穿刺成功后推入1%利多卡因3 mL试验量，5 min后观察有麻醉效果，无注入血管及全脊麻后间断推注0.375%罗哌卡因6～10 mL，达到满意麻醉效果后行全麻诱导，咪达唑仑0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导后吸入2%七氟醚维持，间断给予顺式阿曲库铵0.08 mg/kg，必要时泵入瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg·min)，维持BIS值(40～60)，间隔60 min推注0.375%罗哌卡因4～6 mL。A组当血压低于基础血压的20%或收缩压<80 mmHg时则推注甲氧明2 mg，必要时再推注甲氧明1 mg，直至血压恢复基础值水平的±20%之内。B1组和B2组在硬膜外穿刺成功后推入1%利多卡因3 mL试验量后即刻推注甲氧明1 mg，并分别以3 μg/(kg·min)和4 μg/(kg·min)泵注，必要时追加甲氧明1 mg，直到血压恢复基础值水平的±20%。当血压升高>20%基础值时停止泵注甲氧明，甲氧明单次推注时间均为30 s，HR<50次/min为心动过缓，静脉注射阿托品0.5 mg。

随着我国农业科研体制机制不断发展完善，我国农业科技自主创新能力和科技成果转化能力大大提高。农业科研管理是农业科技工作的重要组成部分，对促进农业科技创新的发展具有重要作用。要理论联系实际，提高农业科研管理水平和效益，全面推进农业科学研究，进一步促进农业科技创新可持续发展，为农业生产和收入增长、农村繁荣注入强大动力。在农业科研管理具体工作中，要适应新环境、抓住新机遇、提高工作技能、创新工作方法。

1.3 数据采集及检测指标 用全功能麻醉监护仪持续监测并记录患者血流动力学参数：收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR、PETCO2、BIS、SpO2记录三组患者硬膜外操作前(T0)、推注罗哌卡因5 min后(T1)、推注罗哌卡因15 min后(T2)、全麻诱导后(T3)、开胸探查时(T4)时SBP、DBP、HR，记录术中输液量、尿量、失血量以及纠正低血压时推注甲氧明的次数等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用差分析及t检验，组间均数差异比较，采用配对t检验，计数资料采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者手术时间、出血量和输液量比较 3组患者手术时间、出血量和输液量差异无统计学意义(P>0.05)。与A组比较，B1组、B2组甲氧明纠正低血压时需要单次给药次数明显减少(P<0.05)。见表2。

 

表2 患者手术时间、出血量、输液量纠正低血压需单次推注甲氧明的次数

  

组别例数手术时间(min)出血量(mL)胶体液量(mL)晶体液量(mL)甲氧明单次给药次数A组52105.33±13.7377.16±12.14413.33±53.541358.39±153.023.83±1.16B1组51101.66±14.9783.00±16.29441.67±54.181271.66±172.671.67±0.81*B2组48104.89±11.5771.46±17.54423.67±62.091189.78±168.691.60±0.90*

 

*与A组比较P<0.05

2.2 血流动力学变化

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2.2.1 患者发生低血压、心动过缓情况 与A组比较，B1组、B2组低血压发生率差异均有统计学意义(P<0.05)，B1组与B2相比差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B1组、B2组心动过缓发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2.2 各组患者SBP、DBP、HR的变化 组内比较: 与T0相比三组患者SBP、 DBP、HR在T2、T3均显著降低(P<0.05)。组间比较：与A组相比，B1组、B2组SBP、DBP在T2、T3显著升高(P<0.05)，B2组SBP、DBP在T3比B1组升高更明显(P<0.05)，HR差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

 

表3 患者发生低血压、心动过缓情况 例( %)

  

组别例数低血压心动过缓A组5231(59.61)8(15.38)B1组5112(23.53)*3(5.89)B2组484(8.33)*△2(4.17)

 

*与A组比较P<0.05;△与B1组比较P<0.05

 

表4 患者血压、心率的变化

  

项目例数T0T1T2T3T4SBP(mmHg) A组52122.04±6.17115.13±7.5195.11±4.09▲82.44±5.09▲115.11±4.01 B1组51121.43±5.03117.28±5.97109.67±3.91▲*95.83±4.65▲*124.01±5.29 B2组48125.11±4.09121.28±4.97115.87±4.91▲*106.53±5.55▲*△127.11±4.33DBP(mmHg) A组5280.01±5.5179.06±2.9462.94±3.26▲57.17±5.88▲76.50±4.35 B1组5181.24±6.0377.18±3.5474.50±3.49▲*67.78±4.24▲*79.30±4.60 B2组4882.34±4.1280.12±4.1477.56±4.09▲*76.50±3.59▲*△83.94±5.12HR(次/min) A组5286.22±4.2869.09±7.3363.20±6.03▲60.67±5.30▲87.39±7.90 B1组5181.18±6.4970.53±5.1365.28±5.09▲61.39±6.21▲89.03±6.93 B2组4885.67±4.3068.09±7.0466.07±6.55▲62.67±5.67▲88.83±7.93

 

*与A组比较P<0.05；△与B1组比较P<0.05；▲与T0比较P<0.05

3 讨论

开胸手术创伤大，手术复杂，对患者生理功能干扰大，患者多存在过度的应激反应。研究表明全麻复合硬膜外麻醉可减轻患者的应激反应、稳定患者心血管功能[6]，但是全麻复合硬膜外极易导致患者在麻醉期间发生低血压，特别是老年患者更容易发生，尤其是从患者开始麻醉至剖胸探查时段，研究表明全麻患者在诱导后5～10 min低血压发生率最高[7]。胸科手术如果术中补液过多可能导致健侧肺水肿以及感染等严重并发症，因此麻醉期间补充液体同时使用血管活性药物α1受体激动剂和控制液体输入是麻醉期间维持循环稳定的较佳方案[5]。研究表明麻醉期间预防性使用一些血管活性药物同时控制液体输入能明显减少术后并发症的发生[8]，术中既可维持体循环压力，又可增加肺血管张力，减少肺内分流，防止输入过多液体可能导致患者出现肺水肿、肺不张、肺炎等肺部并发症[9]。

甲氧明是一种高选择性α1受体激动剂，主要作用对α1A肾上腺素受体(α1A-AR)、α1B肾上腺受体(α1B-AR)，对α2和β几乎无作用。对外周血管有明显的收缩作用，可升高血压反射性降低心率，减少心肌耗氧，同时增加舒张期冠脉压及心肌氧供，提高左心室射血分数[10]，可有效防治椎管内麻醉期间的低血压[11-12]，本研究旨在探讨预防性持续输注和单次注射甲氧明对全麻复合硬膜外麻醉在开胸手术麻醉期间低血压的防治效果和安全性，为临床提供参考。

本研究中3组患者均控制输液速度，将α1受体激动剂和控制液体输入有机结合起来，通过观察持续给药组甲氧明单次给药次数明显低于补救性单次给药，术中SBP、DBP、HR波动较小，3组患者心动过缓发生率差异无统计学意义(P>0.05)，B2组低血压发生率明显小于B1组(P<0.05)，3组患者均能改善麻醉期间所引起的低血压。补救性推注甲氧明能快速有效的纠正术中的低血压，每次缓慢注射1～2 mg，一般不会引起心动过缓和血压过度升高，本研究也证实了这一点。当然单次给予甲氧明由于血药浓度在短时间达到峰值，对于一些敏感的患者可能会引起血压明显升高，甚至引起心动过缓，增加患者的不安全因素[13]。而持续泵入甲氧明可以使血药浓度维持在一个平稳的水平，减少患者术中的的安全隐患，减少麻醉期间患者血流动力学的波动，通过观察B2组和B1组相对于A组血流动力学稳定，但B2组和B1组相比就更加平稳。本研究发现全麻复合硬膜外麻醉在开胸手术中持续泵入甲氧明，可明显降低低血压发生率，甲氧明持续泵入速度4 μg/(kg·min)血流动力学更加平稳。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉在开胸手术中持续泵注甲氧明可有效防治麻醉期间低血压。相对于单次给药，预防性持续泵注甲氧明4 μg/(kg·min)可明显降低低血压的发生率，其血流动力学更稳定。

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