凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，常伴有胎盘植入[1]。凶险性前置胎盘是剖宫产手术最严重的远期并发症，常常导致难治性的产后出血及并发症，是产科面临的棘手问题之一[2]。由于我国剖宫产率一直较高，加之随着我国单独二孩、全面二孩政策的实施，越来越多既往行剖宫产的产妇再次妊娠并分娩，凶险性前置胎盘发生率亦增加[3]。由于凶险性前置胎盘发病急，对母婴生命健康危害大[4]，因此对凶险性前置胎盘发生的危险因素进行分析，对指导凶险性前置胎盘高危产妇的早期诊断以及采取相应措施保护母婴安全非常重要。本文回顾性分析我院产科2013年1月至2017年12月收治的90例凶险性前置胎盘的临床资料，并就其危险因素作一分析。

“创新”这个词是在与黄国平沟通中出现频率颇高的一个，他强调，创新，一定要顺应时代发展，在实践中学习，注重市场效果反馈；创新，不仅要落实于科技方面，在企业制度、管理结构改造升级，人才引进等方面，也要不断创新。实则2000年左右，黄国平带领企业骨干完成了苏印总厂从国有企业向民营企业的体制改革，这不啻为企业发展历程中一次成功的创新，更加激发了企业员工主动奋斗的精神。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2017年12月在我科室收治的凶险性前置胎盘产妇90例。患者22～43岁，平均(29.2±6.9)岁；孕次2～7次，平均孕次为(4.12±2.1) 次；剖宫产次数1～3次，平均(1.9±0.9)次；人工流产次数0～6次，平均(3.6±1.8)次。

称取5.0 g绝干质量的玉米芯残渣原料于100 mL的锥形瓶内，加入50 mL HAc-NaAc缓冲液(pH值 4.8)。向瓶内加入一定体积的纤维素酶液，纤维素酶的用量为11 FPU/g底物。然后向锥形瓶内补加蒸馏水至水解液总体积为100 mL。用保鲜膜封住瓶口，并置于50℃的恒温培养震荡箱内反应，转速180 r/min，水解96 h。在水解过程中，每隔一定时间取0.5 mL的水解液于小离心管内，并用热水煮沸5 min使纤维素酶失活。样品经离心后，用0.45 μm孔径的微孔滤膜过滤，并采用高效液相色谱仪检测水解液中葡萄糖的含量。

根据分娩时间的不同，将纳入研究的90例分3个时间段进行统计，分别为2013年1月至2014年12月(二孩政策实施前)、2015年1月至2016年12月(单独二孩政策实施后)、2017年1-12月(全面二孩政策实施后)。

1.2 方法

经我院伦理委员会批准后回顾性分析纳入研究者临床资料，主要统计纳入研究对象的生育年龄、孕次、剖宫产次数和人工流产次数。

1.3 统计学处理

年龄≥35岁高龄产妇的凶险性前置胎盘发生率为4.78%，显著高于年龄＜35岁者的0.25%(P＜0.01)。分娩次数≥2次产妇的凶险性前置胎盘发生率为0.60%，明显高于分娩次数≤1次者的0.31%(P＜0.05)。剖宫产次数≥2次产妇的凶险性前置胎盘发生率为3.90%，高于剖宫产次数≤1次者的0.19%(P＜0.01)。有人工流产史产妇的凶险性前置胎盘发生率为0.56%，也显著高于无人工流产史产妇者的0.30%(P＜0.01)。详见表2。

2 结果

2.1 不同时段凶险性前置胎盘的发生情况

2013年1月至2014年12月、2015 年1月至2016年12月、2017年1 -12月的凶险性前置胎盘发生率分别为0.19%、0.36%、0.60%，两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05或0.01)，见表1。

2.2 影响凶险性前置胎盘的因素

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料采用2×2 χ2分析，计量资料采用 t 检验，相关因素采用单因素和多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3 影响凶险性前置胎盘的多因素分析

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到甚至覆盖宫颈内口且低于胎先露部[5]。前置胎盘可引起产前出血、产后出血、贫血、失血性休克、早产及新生儿窒息等多种并发症，是导致产妇及新生儿死亡的重要原因[6]。如果前置胎盘孕妇之前有过剖宫产经历，且子宫切口处存在瘢痕，当此次胎盘附着于子宫瘢痕上既成为凶险性前置胎盘，凶险性前置胎盘产妇发生大出血的风险高，产后出血处理不当可增加子宫切除率产妇死亡率[7]。

 

表1 二孩政策实施前后不同时段凶险性前置胎盘发生情况

  

发生率两两比较：P＜0.05或0.01

 

2013-2014年2015-2016年2017年0.19 0.36 0.60 9682 10468 5680 18 38 34

 

表2 凶险性前置胎盘与孕妇年龄、孕次、剖宫产次数、人工流产史的单因素影响分析

  

高龄产妇(≥35岁)是 否586 25244 28 62分娩次数≥2≤1剖宫产次数≥2≤1人工流产史有3193 22637 19 71 1076 24754 42 48 4.78 0.25 325.90.000 0.60 0.31 6.3820.012 3.90 0.19 398.00.000 0.004无5192 20638 29 61 0.56 0.30 8.263

 

表3 凶险性前置胎盘的多因素Logistic回归分析

  

高龄产妇(≥35岁)分娩次数≥2剖宫产次数≥2有人工流产史1.546 1.219 1.582 1.317 0.518 0.386 0.542 0.421 12.873 13.726 12.682 13.351 1.261 1.127 1.316 1.167 0.000 0.016 0.000 0.009

3 讨论

多因素Logistic回归分析结果显示，高龄产妇(≥35岁)、分娩次数≥2、剖宫产次数≥2、有人工流产史等4个因素OR值均大于1，都是导致凶险性前置胎盘的危险因素(P＜0.01或0.05)，详见表3。

余琳等[8]报道，2008-2014年北京大学第一医院凶险性前置胎盘的平均发生率为0.208%，由2008年的0.091%逐年上升到2014年的0.308%，2014 年发生率的上升与单独二孩政策相关。这与本研究结果一致，本科室2013-2014年(单独二孩政策放开前)2年凶险性前置胎盘的平均发生率为0.19%，而2015-2016年(单独二孩政策放开后)的2年凶险性前置胎盘的平均发生率为0.36%，至2017年(二孩政策全面放开后)1年凶险性前置胎盘的发生率高达0.60%。这可能与前几年我国剖宫产率一直较高，二孩政策放开后很多有剖宫产史的妇女再次妊娠分娩，导致凶险性前置胎盘升高，一定程度上也反应凶险性前置胎盘的发生与产妇剖宫产次数相关，本文结果也证实这一点。

（4）吸收塔稳定安全系数的取值可借用圆筒外压稳定性计算时的稳定安全系数，取其为3.0。而线性屈曲分析得出安全系数值为20.1，远大于3，故满足稳定性要求。

前置胎盘的发生与子宫内膜的损伤、胎盘异常以及受精卵滋养层发育迟缓有关，其中子宫内膜损伤是最为重要的原因[9]，临床上人流手术、自然分娩、剖宫产均会造成子宫内膜损伤，次数越多损伤越大并难以痊愈。另外，高龄产妇孕妇体内胶原蛋白含量增加，胎盘血供减少，促使胎盘面积增加，也是凶险性前置胎盘发生风险增高[10]。所以，包括高龄妊娠、多次分娩、多次子宫手术史均为前置胎盘的高危因素[11-12]，加之有剖宫产史的产妇子宫下段存在疤痕，当胎盘覆盖在疤痕之上时，由于局部脱膜血供会受到子宫疤痕形成的影响，因此孕妇在再次妊娠时为了获取足够的营养会通过增加胎盘面积及侵入深度而进行满足，就会造成前置胎盘甚至胎盘植入的发生[13]。本研究结果也证实，年龄≥35岁、分娩次数≥2、剖宫产≥2次以及有人工流产史均是引起凶险性前置胎盘的危险因素。对于具有这些危险因素的产妇，必须早期通过B超及MRI检查确诊，并做好早产和产后出血预防和处置措施。

参考文献：

[1]刘海意,林星光,乌剑利,等.子宫下段多方位螺旋式缝合成形术在凶险性前置胎盘手术中的应用[J].中华妇产科杂志,2016,51(10):754-758.

[2]左常婷,连岩.凶险性前置胎盘诊治现状[J].山东大学学报(医学版),2016,54(9):1-6.

[3]杨凌云,黄凤华,李家福.凶险性前置胎盘92例临床分析[J].检验医学与临床,2015(24):3653-3654.

[4]李娟,付金红,张慧娟.凶险性前置胎盘植入原因及母婴结局的影响回顾性研究[J].河北医药,2017,39(23):3575-3578.

[5]华克勤,丰有吉.实用妇产科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2013:152.

[6]严瑾,孔祥,唐丽娟,等.前置胎盘高危因素的研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2016,12(4):468-470.

[7]李洪梅.前置胎盘并胎盘植入对母婴结局的影响及危险因素分析[J].中国医药导报,2015(26):70-73.

[8]余琳,胡可佳,杨慧霞,等.2008-2014 年凶险性前置胎盘的回顾性临床研究[J].中华妇产科杂志,2016,51(3):169-173．

[9]王军,熊苗,陈宇.前置胎盘合并剖宫产史患者产后大出血危险因素分析[J].实用医学杂志,2015,31(20):3394-3397.

[10]李凌洁.凶险性前置胎盘的危险因素及妊娠结局分析[J].中国医药指南,2016,14(21):9-10.

[11]刘海意,林星光,乌剑利,等.子宫下段多方位螺旋式缝合成形术在凶险性前置胎盘手术中的应用[J].中华妇产科杂志,2016,51(10):754-758.

[12]王敬民,石芳鑫,王峰,等.胎儿娩出后即刻动脉栓塞在抢救植入性凶险性前置胎盘大出血中的应用[J].中国妇幼保健,2015,12(36):6620-6623.

[13]Rosenberg T,Pariente G,Sergienko R,et al.Critical analysis of risk factors and outcome of placent-aprevia[J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(1):47-51.