动脉导管未闭(PDA)是常见的先天性心脏病之一。传统PDA 治疗方式包括体外循环手术、左侧开胸或胸腔镜下结扎、缝闭及经皮介入封堵术等[1]。经胸微创封堵技术规避了传统外科手术和介入手术的缺点，临床应用越来越广泛[2-5]。我院于 2011 年开展此项技术，目前已完成 86 例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年12月-2016年12月本科经食管超声心动图引导经胸微创封堵PDA患者86例，男26例，女60例；年龄1～51岁，平均(11.71 ± 13.08)岁；体重7～70 kg，平均(21.76 ±16.90)kg。术前超声心动图明确诊断PDA，其中合并房间隔缺损4例，室间隔缺损3例，PDA肺动侧直径2～15 mm。

1.2 封堵器械：先健科技有限公司(Ltd)生产的动脉导管封堵器，输送系统由输送短鞘、输送鞘芯、止血伐和输送钢缆组成。

1.3 手术方法：所有手术均在手术室进行，患者全身麻醉气管插管成功后，取仰卧位，先放置经食管超声心动图(TEE)探头，再次明确 PDA 形态、长度、主动脉端及肺动脉端直径，选择合适PDA封堵器。取左胸骨旁第2肋间做2～3 cm切口，显露并切开主肺动脉表面心包，肝素化(1 mg/kg)，常规悬吊心包，调整肋骨牵开器显露主肺动脉；于肺动脉震颤最强处以5～0 Prolene 线缝荷包，在 TEE 引导下将直接装有封堵器的输送鞘，经动脉导管送入降主动脉，释放封堵伞主动脉侧，回拉使其紧贴PDA 主动脉侧开口；然后释放封堵器剩余部分，TEE观察无残余分流、封堵器形态良好，降主动脉及肺动脉血流无加速，推拉实验证实封堵器位置固定，释放封堵伞，退出导管，结扎荷包线，鱼精蛋白0.5～1∶1中和肝素。如胸膜破损，可采用尿管排气后关闭切口，不常规留置引流管，逐层关胸。术后正常脱机拔管，术后当天肝素钠注射液0.2 mg/kg，静脉推注，q 6 h。术后第 1天抗凝更换为口服阿司匹林3～4 mg/(kg·d)，应用至术后3个月。分别于出院前、术后1 、3及6个月复查彩超。X线在儿童患者不做为常规复查项目。

2 结果

2.1 临床早期结果：81 例患者封堵成功，成功率 94.1%。5例患者因动脉导管直径较细或导管扭曲，无法建立轨道，中转开胸行PDA结扎术。同期行房间隔缺损封堵4例，室间隔缺损封堵1例。74例患者植入动脉导管未闭封堵器，封堵器型号4～26 mm，平均(9.44±4.13) mm；7例患者植入室间隔缺损封堵器，封堵器型号7～12 mm，平均( 9.625±1.84) mm。手术时间25～140 min,平均(49±18 .88)min；术中出血量10～150 mL，平均(25.8±26.8)mL；住院时间3～22 d,平均(9.66 ± 3.97)d。1例术后第3天复查提示心包积液，再次开胸(原切口)手术。

2.2 随访结果：对患者均建立详细的随访方案，出院后1、3、6 个月来院复查心脏彩色超声心动图、心电图检查，胸部 X 线不做为儿童患者常规检查。随访期间超声心动图提示，封堵器回声清晰，位置正常，无残余分流。

3 讨论

传统治疗PDA的方法主要包括体外循环手术、左侧开胸或胸腔镜下结扎、缝闭及经皮介入封堵术。传统体外循环和开胸手术治疗PDA虽然安全可靠，但是存在手术时间长、手术创伤大、切口长、创伤大、疤痕明显等缺点。而胸腔镜下手术风险大，限制了临床广泛推广。经皮介入动脉导管未闭封堵术不仅医生和患者都会受到大剂量辐射影响[6-7]，并且手术适应证受患儿年龄、体重影响较大，在一定的血管直径以下无法置入导管。经食管超声心动图引导经胸微创封堵术治疗动脉导管未闭是一种融合介入封堵和外科传统手术治疗优点于一体的新型治疗方法，可以不受周围血管的限制，并且患者及医护人员免受放射性损伤。

通过86例的封堵治疗总结体会：①左侧胸骨旁第2肋间小切口作为标准切口，可充分显露主肺动脉。并无证据表明，离胸骨旁越近显露越好，我们通常选择局胸骨旁1 cm以上，以避免损伤乳内动脉，但术前重视胸片的阅读，如果心脏转位明显，应及时延长切口。②重视与TEE医师的术中沟通，动脉导管直径较细时，TEE很有可能显示不清，可更换为胸骨上窝超声引导。③如果超声可显示导管，但输送鞘无法进入，往往提示导管可能扭曲，应及时中转腋下切口结扎，不建议反复尝试，避免动脉导管破裂可能。本组资料中中转5例，其中3例患者均于术中证实导管扭曲。④部分动脉导管未闭患者可选用室间隔缺损封堵伞，窗型及导管直径较短，室间隔缺损封堵器是合适的选择。⑤彻底止血后可不放置引流管，本组患者均未放置引流管，胸膜破损在关胸前排气；1例出现心包积液，与患者术前长期口服阿司匹林相关。⑥导管直径粗，术中都必须放置保险丝(4-0prolene)，以防止封堵器掉落引起的急性栓塞[8-9]。对于直径超过16 mm的动脉导管，常规留置保险丝，注意保险丝打结时一定预留足够的距离，避免影响肺动脉发育。⑦注意测量术前、术后降主动脉直径，避免封堵器植入后出现主动脉缩窄。

[参考文献]

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