近年甲状腺癌发病率呈不断上升趋势。促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)抑制疗法是目前临床应用较为广泛的甲状腺癌治疗方法之一，通过给予病人超过正常生理量的甲状腺激素来降低病人垂体的THS分泌，从而有效降低TSH依赖性肿瘤的复发率和转移率[1]。分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)是甲状腺癌中最常见的类型。随着肿瘤医学的不断发展，在针对DTC的治疗中，虽然仍以手术合并碘放射为主，但对于TSH剂量的选择却偏向于低于正常剂量或甚至更低水平[2]。我们探讨不同剂量TSH治疗对DTC病人术后相关指标的影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1-12月我院收治的DTC病人50例作为研究对象，均不同程度地存在颈部固定肿块，质硬，淋巴结肿大，颈部超声可见典型的实质性低回声区，但结节周边欠缺低回声晕，边缘呈现不规则状，均符合《外科学》(第8版)中关于甲状腺癌的诊断标准，临床经细胞学检查确诊为DTC。排除颈部淋巴结转移病人，因手术甲状旁腺损伤病人，肝肾功能异常病人，治疗期间出现甲状腺功能亢进被迫停药病人，合并骨关节疾病病人，内分泌疾病史病人，治疗期间同时服用雌激素、糖皮质激素等影响骨代谢药物病人，精神类疾病史病人。根据TSH剂量不同，分为常规剂量组和抑制剂量组，各25例。常规剂量组男11例，女14例；年龄46～66岁；肿瘤直径1.8～3.2 cm；术后131I用量97.6～123.3 mCi。抑制剂量组男12例，女13例；年龄46～65岁；肿瘤直径1.7～3.1 cm；术后131I用量97.9～123.5 mCi。2组病人性别、年龄、肿瘤大小及术后131I用量均具有可比性。

随着音乐的发展，节拍数逐渐缩短变化为三拍、两拍（见例2），力度也不断变化，逐层高涨，以“弱—强—弱—强”的力度变化直至高潮，仿佛令人置身于热闹的舞狮场面中，表现出灵活、诙谐、威武的狮子形象。第42至45小节和弦演奏时要充分运用腰、背及手臂的力量，发音要洪亮、铿锵有力。

1.2 方法 所有病人均择期行甲状腺全切除术治疗，术后30 d均采用131I清除残余甲状腺残留组织，随后给予TSH治疗。常规剂量组口服左旋甲状腺素钠片(德国默克公司；批号：H20140052；规格：50 μg)2.0 μg/kg；抑制剂量组口服左旋甲状腺素钠片2.5 μg/kg。治疗期间监测2组病人游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、TSH等甲状腺功能指标，常规剂量组维持FT3、 FT4、 TSH指标在正常值范围内，抑制剂量组维持FT3、FT4在正常值范围上限内、TSH<0.3 mIU/L。2组均连续治疗12个月。期间如出现FT3、 FT4指标明显升高且临床伴有甲状腺功能亢进症状，则立即停止口服左旋甲状腺素钠片，并由医生调整治疗方案，为便于统计，本研究对此部分病例进行了排除。

1.3 评价指标 治疗前后，2组病人均于清晨空腹状态下抽取静脉血4～5 mL，经抗凝、离心处理后取血清，采用瑞士罗氏公司生产的血清自动免疫分析仪(Roche Cobas e411及其配套试剂盒)检测病人FT3、FT4、TSH水平；采用上海索莱宝生物科技有限公司生产的生化试剂盒检测病人血清钙、磷和碱性磷酸酶(ALP)水平；采用艾科瑞全身型双能X线骨密度仪检测病人L2-4椎体、Ward 三角、股骨大转子和股骨干4个部位的骨密度。

2.2 2组病人治疗前后血清钙、磷和ALP水平比较 2组病人治疗前后的血清钙、磷和ALP水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

龙首山地区属于祁连—秦岭成矿省的祁连—龙首山成矿带，其在大地位置上属于位于华北板块西南缘，阿拉善地块的南缘，南接河西走廊过渡带，北邻潮水盆地(图1)。在漫长的地质构造演化过程中，龙首山地质演化经历了三大发展阶段：前寒武纪地块的形成和发展阶段；古生代拱断带的形成和发展阶段，中新生代断块活动阶段。

2.1 2组病人治疗前后甲状腺功能比较 治疗前2组病人FT3、FT4、TSH水平差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗12个月后FT3、FT4水平均明显升高(P<0.01)，TSH水平均明显降低(P<0.01)，且抑制剂量组FT3、FT4水平均明显高于常规剂量组(P<0.01)，TSH水平明显低于常规剂量组(P<0.01)(见表1)。

2 结果

取“2.2”项下固定后的肝组织，脱水，石蜡包埋，按4 μm厚度切片。然后进行常规苏木精-伊红（HE）染色，于倒置显微镜下观察，并依据《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]，判定肝细胞脂肪变性程度。

表1 2组治疗前后甲状腺功能比较

分组FT3/(pmol/L)FT4/(pmol/L)TSH/(mIU/L)治疗前 常规剂量组2．23±0．4611．27±3．494．12±0．54 抑制剂量组2．22±0．5111．31±3．524．19±0．58 t0．070．040．44 P>0．05>0．05>0．05治疗后 常规剂量组4．21±1．06∗∗18．05±2．73∗∗2．76±0．59∗∗ 抑制剂量组6．55±1．52∗∗26．82±3．06∗∗0．18±0．08∗∗ t6．3110．6921．67 P<0．01<0．01<0．01

与治疗前比较**P<0.01

1.4 统计学方法 采用t检验。

2.3 2组病人治疗前后骨密度指标比较 2组病人治疗前后的L2-4椎体、Ward 三角、股骨大转子和股骨干骨密度差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

在城市建设及发展过程中，水资源被过度开发，国内多个地区城市水生生态环境逐渐恶化，阻碍了城市的可持续发展，同时对市民生活质量也有一定的影响作用。城市再生水综合利用是解决当前城市发展与水资源短缺的有效方法。再生水一般是污水处理厂对废弃水进行一系列处理，促使经由处理后的水资源符合相关标准，再生水处理流程如图1所示。再生水资源来自城市污水，没有被去除的污染物成分较为复杂，其可能发生的相互影响并不明确，对此类水源进行利用期间，面临一定的生态风险，为此，有必要对再生水水质生态风险进行评价，而生物毒性监测便是主要项目之一。

3 讨论

目前对于DTC临床大多采取手术切除的治疗方法，而TSH抑制疗法则是术后治疗的首选。由于DTC病人癌细胞表面存在可以被TSH刺激的受体，通过抑制TSH的方法，能有效降低术后肿瘤的复发及增生[3-4]。但是关于TSH剂量的选择，临床一直存有争议。有研究[5]认为，常规剂量TSH对抑制肿瘤复发的效果不佳，推荐采取长期、大剂量的左旋甲状腺素。本研究结果显示，治疗12个月后，2组病人的FT3、FT4水平均较治疗前明显上升，TSH明显下降；且治疗后抑制剂量组FT3、FT4水平较常规剂量组明显升高，TSH指标明显下降。提示常规剂量左旋甲状腺素能够满足正常生理需求，而抑制剂量可将甲状腺功能维持在亚临床甲亢状态[6]。

表2 2组治疗前后血清钙、磷和ALP比较

分组血清钙/(mmol/L)血清磷/(mmol/L)ALP/(U/L)治疗前 常规剂量组2．15±0．361．10±0．2987．6±28．8 抑制剂量组2．14±0．391．13±0．3588．3±28．5 t0．090．330．09 P>0．05>0．05>0．05治疗后 常规剂量组2．18±0．351．07±0．3184．2±26．9 抑制剂量组2．17±0．341．10±0．3685．1±27．4 t0．100．320．12 P>0．05>0．05>0．05

表3 2组治疗前后骨密度指标比较

分组L2-4椎体Ward三角股骨大转子股骨干治疗前 常规剂量组1．06±0．060．87±0．140．75±0．081．09±0．10 抑制剂量组1．07±0．090．90±0．120．76±0．091．10±0．09 t0．460．810．420．37 P>0．05>0．05>0．05>0．05治疗后 常规剂量组1．10±0．080．88±0．110．80±0．081．11±0．10 抑制剂量组1．09±0．090．91±0．110．81±0．061．12±0．13 t0．420．960．500．31 P>0．05>0．05>0．05>0．05

临床上采用TSH抑制疗法，主要是利用了TSH能促进甲状腺的摄碘率以及细胞增殖的特点，且体内水平较高时还会刺激肿瘤的增殖和转移。有研究[7]提出，在对病人采取抑制疗法时，控制TSH水平在极低状态下(≤0.1 mU/L)能够显著提高此类病人的术后生存率。但亦有研究[8]显示，若对此类病人长期给予TSH抑制，不仅使病人心率上升，导致房性期前收缩次数增加，提高心脏的负荷，而且长时间用药会导致病人发生畏寒、乏力以及浮肿等不良反应。而临床检测技术的飞速发展，使TSH的检测更加迅速、准确，因此临床医生能够及时针对病人病情变化而选择合适剂量[9-10]。

本研究中，考虑到DTC病人中围绝经期女性的比例较大，若甲状腺激素过量，容易导致破骨细胞的活性增加，进而发生骨量丢失和骨密度减少，最终导致病人出现骨质疏松，严重影响病人的生活质量[11]。因此，我们还进行了骨密度测定等相关检查，结果显示，治疗前后不同剂量组的血清钙、磷和ALP差异均无统计学意义，L2-4椎体、Ward三角、股骨大转子和股骨干4个部位的骨密度指标差异亦均无统计学意义。这与唐润薇等[12]研究结果相近，说明临床上正常剂量与抑制剂量对骨密度的影响差别不大，为临床选择合适剂量TSH提供了参考依据。

综上，常规剂量的TSH能够确保DTC病人术后正常生理需求，而抑制剂量TSH会使病人甲状腺功能保持在亚临床甲亢状态，不同剂量的TSH对骨代谢和骨密度的影响较小。

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[12] 唐润薇.抑制剂量的甲状腺激素对40例分化型甲状腺癌病人骨生化和骨密度的影响[J].药物评价研究,2016,39(5):821.