食管癌是一种常见的恶性肿瘤，近年患病率呈增长趋势，具有较高的死亡率[1-2]。目前，临床治疗早期、中期食管癌多以外科根治性切除术为主，但手术时间长、术中出血量多、创伤大，不利于病人术后功能恢复，影响其进一步推广[3-4]。随着医疗技术的发展及医疗设备的更新，胸腹腔镜配合食管癌切除术治疗在临床工作中得到广泛开展、应用，具有创伤小、痛苦小、并发症少、术后恢复快等微创优势，但针对胸腹腔镜配合食管癌切除术并左侧颈部吻合术尚无较多报道[5-6]。基于此，本研究为提高食管癌临床治疗效果，改善机体营养水平，采用胸腹腔镜联合食管癌切除并左侧颈部吻合术治疗，分析其应用价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2017年5月在我院接受诊治的118例食管癌病人作为研究对象，根据手术方式分为2组，各59例。纳入标准：确诊为食管癌Ⅰ～ⅢA期；无凝血功能障碍；术前未接受放化疗；所有病人及其家属均签署知情同意书。排除标准：全身状况差，无法耐受麻醉与手术者；存在远处转移、周围器官浸润病人；合并有心力衰竭、脑梗死、心肌梗死等严重合并症；伴有其他恶性肿瘤者。其中对照组男34例，女25例，年龄40～76岁；肿瘤位置：上段13例，中段24例，下段22例；病理类型：均为鳞癌。观察组男36例，女23例，年龄40～75岁；肿瘤位置：上段15例，中段28例，下段16例；病理类型：均为鳞癌。2组病人的性别、年龄、肿瘤位置等基本资料均具有可比性。

突发关键词和高频关键词中的“社会化阅读”“阅读推广”分布在Cluster 2中，同时结合表4中具有代表性的“阅读体验”“全民阅读”等关键词，综合可确定Cluster 2的研究热点为“移动阅读推广”。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规经左胸食管癌切除术联合胃食管胸内吻合术治疗，行气管插管静脉复合硬膜外麻醉或全身麻醉，双腔气管插管，采右侧卧位，依据病变位置做左胸前外侧切口，于第6、7肋间进胸。将皮肤及肌层依次切开，游离食管，并对食管旁、气管支气管周围的淋巴结进行清扫；将胃大弯侧及小弯侧常规游离，并将胃短血管以超声刀离断，运用血管闭合器将胃左动脉结扎、离断，对胃及食管、血管周围的淋巴结进行清扫，游离胃到幽门位置，距离肿瘤上缘>5 cm断食管，轻轻放置吻合器头并进行荷包钳法固定。然后将残留胃提到胸腔，参照肿瘤大小、位置选用胸顶、主动脉弓上、弓下或弓后吻合，运用吻合器吻合残胃、食管上断端，并对吻合口进行加固缝合，对区域淋巴结进行仔细清扫。术毕彻底止血，缝合膈肌。放置1根胸腔引流管和/或1根纵隔引流管，吸痰并张肺，常规关胸。术后监测病人生命体征，给予病人适量抗生素及营养支持。

2.1 2组营养水平比较 2组术前ALB、Hb水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，2组血清ALB、Hb水平均优于术前，且观察组改善效果较对(P<0.01)(见表1)。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2.2 2组生活质量比较 术后3个月，观察组生活质量较对照组更好(P<0.01)(见表2)。

麻糍说，如果你嫁给我，你这个儿子必须姓周。常爱兰起初是不答应的，如果随父姓，那么应该姓寿，如果跟母姓，则应该姓常。怎么着也轮不到姓周的。但麻糍说，花我的钱，吃我的饭，住我的房，就必须随我的姓。

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2 结果

1.2.2 观察组 实施胸腹腔镜联合食管癌切除并左侧颈部吻合术治疗，行气管插管静脉复合硬膜外麻醉或全身麻醉，双腔气管插管，在游离胸部食管时行非手术侧单肺通气，在行腹部操作、吻合时选用双肺通气。(1)胸腔镜游离食管。采左侧俯卧位，尽量使身体前倾，双臂置于头两侧，并向前上抬。在病人右腋中线的第7肋间常规放置一次性穿刺器作为观察孔，在病人腋前线的第4肋间、肩胛线的第7或第8肋间放置操作孔。常规运用腔镜下器械对食管进行游离，一般先将上段食管游离，对食管右侧壁及后壁、前壁进行仔细分离，将奇静脉弓充分游离、暴露，运用血管闭合器离断奇静脉或者运用2个hom-o-lok夹闭远心端，用1个hom-o-lok夹闭近心端，后将奇静脉切断，对喉返神经链及食管旁、气管支气管等位置淋巴结进行清扫，避免破坏喉返神经及临近大血管、胸导管。一般游离食管应向上至胸廓入口，向下至膈肌脚。常规先将远离肿瘤位置食管游离，后将肿瘤周围组织仔细分离；若胸部腔镜下的游离难度大，可采用开胸法。止血彻底后，对胸腔进行冲洗，查看是否存在活动性出血，常规放置1根胸腔引流管和1根纵隔引流管，吸痰并张肺，将各个操作孔缝合。(2)腹腔镜操作。病人采平卧位，将上身稍抬高约10°，在脐下1 cm做切口作观察孔，常规建立人工气腹，在上腹部置操作孔4个。顺着肝脏缘将小网膜切断，并将胃左动脉、静脉游离，行双重hom-o-lok夹闭、切断，对胃左动脉旁的淋巴结进行清扫。将胃小弯侧游离，并对腹段食管、贲门，使食管裂孔及胃底部充分游离，对胃及贲门、血管旁的淋巴结进行清扫，将周围血管离断，断胃脾韧带，顺着胃网膜的右血管将胃大弯侧游离，并彻底游离出胃。(3)制作管状胃并颈部吻合。完成胃部游离后，在左胸锁乳突肌前行斜切口，将皮肤、皮下组织依次切开，将颈部食管提出，并将胃管稍拔出，于胸廓入口上约2 cm位置断食管，然后以胃管连接下端食管；将25号吻合器头放置在上断端，吻合器头用荷包钳法固定。在脐上腹正中位置做1切口约4 cm，将胃、食管提出，顺着胃小弯，用直线型切割闭合器制作管状胃。后将切缘止血，用1号丝线加固并包埋缝合浆肌层，于胃底部的拟缝合位置缝合7号线4根，并与预先缝合的胃管进行连接，上提管状胃牵引至颈部，用吻合器和食管上断端进行吻合，并将吻合口缝合加固，再用切割闭合器将管状胃开口闭合。继续将胃管置入胃内并经脐上腹正中位置的切口以手引导置入十二指肠营养管，对颈部切口进行冲洗，并依次缝合切口。术后监测病人生命体征，给予病人适量抗生素及营养支持。

1.3 观察指标 观察并比较2组病人术后营养水平、生活质量、并发症发生率。(1)营养水平：于空腹状态下采集3 mL肘静脉血，离心留取上清液，采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平。(2)生活质量：采用食管癌专门量表(OSE-18)对病人术前、术后3个月生活质量进行判定[7]，评分越高表示病人生活质量越差。(3)并发症：记录并比较2组术后吻合口瘘、肺部感染、心律失常、切口感染等并发症发生率。

与此同时，改革增加了事业单位预算编制的要求，不仅要求关注资金的使用，还要注意项目预算和绩效考核的结果，使所有经济活动得到进一步规范[3]。旨在反映政府在账目报告预算执行方面的进展，其结果可以为预算绩效管理提供服务。

表1 2组病人术前、术后1个月营养水平比较

分组nHb/(g/L)ALB/(g/L)术前 对照组5990．4±13．646．8±8．4 观察组5991．8±11．547．1±7．6 t—0．600．20 P—>0．05>0．05术后 对照组59101．4±15．6∗∗39．5±7．2∗∗ 观察组59110．7±16．8∗∗35．4±6．1∗∗ t—3．123．34 P—<0．01<0．01

组内配对t检验:**P<0.01

表2 2组病人术后3个月生活质量比较分)

分组n进食困难疼痛吞咽困难反流口干对照组5913．6±6．521．8±7．98．1±2．818．7±8．621．3±11．8 观察组598．9±4．76．4±2．55．2±1．713．4±6．79．7±5．6 t—4．5014．286．803．736．82P—<0．01<0．01<0．01<0．01<0．01

2.3 并发症发生率 术后对照组并发症总发生率较观察组更高(P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人术后并发症发生率比较[n；百分率(%)]

分组n吻合口瘘肺部感染心律失常切口感染合计χ2P对照组593(5．1)5(8．4)2(3．4)3(5．1)13(22．0)观察组591(1．7)2(3．4)0(0．0)1(1．7)4(6．8)5．57<0．05合计1184(3．4)7(4．9)2(1．7)4(3．4)17(14．4)

3 讨论

食管癌作为常见的消化道肿瘤，多发于中老年群体，早期临床症状、体征表现不明显，多数病人在确诊时已达到晚期阶段[8]。研究[9]发现，食管癌病人因疾病特殊性，常伴有进食困难及吞咽困难等情况，机体营养处于较低水平状态，病人健康与生命安全存在较大威胁，故积极诊治具有重要意义。

近年来，随着电视腔镜技术在临床治疗中的广泛开展与应用，其在治疗食管癌时，术中无需撑开肋骨及切断肋间肌肉，能对胸壁完整性进行极大保留，具有疼痛小、创伤小、出血量少、术后恢复快等优势[10]。但手术操作较为复杂，对临床医生具有较高要求，针对腔镜下治疗食管癌适应证尚无统一标准，而严格了解手术适应证是保障手术疗效、安全性的重要前提，故临床多根据病人肿瘤分期、全身状况等信息明确手术适应证。临床发现，胸腹腔镜食管癌切除术治疗操作技术难度大，临床要求高，而在进行胸部操作时，充分游离食管上到胸顶、下到膈肌，合理处理滋养血管，能使手术难度降低；在实施腹部操作时通过腔内直线型切割闭合器结扎胃左动脉、静脉，能在充分游离基础上减少大出血风险，加之术中保护胃网膜右血管，能维持胃血供，减少术后吻合口瘘发生。胸腹腔镜操作区域广，视野清晰，稳定性高，能清楚了解胸腹腔内解剖结构，充分游离食管，提高上纵隔、颈部、腹腔胃周围区域淋巴结清扫质量[11]。同时联合左侧颈部吻合术治疗，通过放置合理的吻合器头并缝合固定，便于牵引管状胃，清扫腔镜下触及难度大的锁骨、颈部淋巴结；但颈部吻合对管状胃长度具有较高要求，若长度不够，在食管肿瘤过于接近下段或侵及贲门、胃时，无法开展颈部吻合，需避免管状胃长度不足导致无法吻合、勉强吻合或吻合口张力过大，减少术后吻合口瘘发生风险[12]。左侧颈部吻合术适应证存在一定特殊性，不适用于治疗存在胸部手术史及胸腔感染、胸膜肥厚粘连者，故在开展手术治疗前需完善术前影像学检查、胃镜检查等准备工作。本研究结果显示，术后观察组并发症发生率低于对照组，营养水平及生活质量改善效果优于对照组；提示采用胸腹腔镜联合食管癌切除并左侧颈部吻合术治疗食管癌安全性高，能有效改善机体营养水平，提高病人生活质量。

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