胫腓骨骨折在全身骨折中占10%左右,常见于儿童或青壮年人群[1]。 胫腓骨骨折中最常见是胫骨骨折,其次是胫腓骨双骨折,单纯腓骨骨折最少见。由于胫腓骨易受到暴力直接击打,而胫骨前内侧与皮肤紧贴,开放性骨折发生率较高,同时伤口感染率较高[2]。 胫骨中下1/3 处骨折发生率最高,此处骨折将使滋养动脉断裂,破坏骨折处血供,影响骨折愈合。 胫腓骨骨折治疗方式有手法复位及内固定、骨外穿针固定法及切开复位内固定法等,近年来微创经皮钢板内固定(MIPPO)在治疗胫骨骨折上多有应用[3]。 MIPPO 优势在于不直接暴露骨折端,保护骨折部位供血,提供稳定固定,结合锁定加压钢板(LCP)技术,可减少钢板对骨折处及血管压迫,避免影响骨与血管生长[4]。 笔者分析了手术治疗胫腓骨骨折的临床资料,旨在探究MIPPO 联合LCP 治疗胫腓骨骨折患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年1 月至2017 年9 月本院收治胫腓骨骨折患者120 例,按随机数表法分为传统组与微创组,每组各60 例。 传统组男39 例,女21 例;年龄16 ～38 岁,平均(26.4±2.8)岁;胫骨上段骨折18例,中段骨折20 例,下段及远端骨折22 例;美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅰ级37 例,Ⅱ级23 例;车祸伤23 例,摔伤19 例,砸伤14 例,高空坠落伤4 例。 微创组男40 例,女20 例;年龄18 ～40 岁,平均(26.9±2.8)岁;胫骨上段骨折16 例,中段骨折21 例,下段及远端骨折23 例;ASA 分级Ⅰ级36 例,Ⅱ级24 例;车祸伤25 例,摔伤18 例,砸伤13 例,高空坠落伤4例。 患者胫骨骨折部位、麻醉等级等一般资料可比,差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经影像学检测确诊为胫腓骨骨折患者。 ②术前关节功能正常,均为单侧新鲜骨折。③患者、家属及医院伦理委员会知情并同意本研究。

2型糖尿病是以胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗为特点的一种进行性发展的代谢性疾病，据报道[1]，2型糖尿病占糖尿病患者90%以上。临床上发现，黄连解毒汤治疗2型糖尿病有一定效果。本研究我院新诊断的50例2型糖尿病患者采用黄连解毒汤联合甘精胰岛素治疗，疗效较好，现报告如下。

排除标准：①无法耐受手术者。 ②凝血功能障碍者。 ③肝肾功能严重障碍者。 ④孕妇、哺乳期妇女。 ⑤病理性骨折患者。 ⑥恶性肿瘤患者。 ⑦类风湿性关节炎患者。 ⑧精神疾病患者。 ⑨患者骨折侧肢体合并重要血管神经损伤。 ⑩糖尿病患者。

1.3 手术方法

刘崐一生多次出任各地考官，两度出任顺天乡试考官、会试副考官、读卷官、翰詹大考阅卷官。1864年，太平天国运动被镇压，为网罗士子，清廷恢复江南乡试。这是十二载未开考的大比，考生达二万零三百八十五名，谁任主考才能镇得住江南学界，朝廷颇费周章。最后从曾国藩举荐的刘崐、李鸿藻、文祥三人中选定刘崐为大主考。此次乡试，刘崐唯才是举，不问托请，深得学界赞许，被尊为后世楷模。江南大考回来，58岁的刘崐任内阁学士兼礼部侍郎、署顺天府尹兼任文渊阁直阁事。

术后10 个月,微创组伸膝、屈膝活动度均高于传统组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 详见表3。

1.4 观察指标

术前两组患者Rasmussen、Baird-Jackson 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后3 个月、10 个月,微创组Rasmussen、Baird-Jackson 评分均高于传统组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 详见表2。

传统组采用切开复位内固定治疗,手术方式：患者常规麻醉及消毒铺巾,先进行腓骨钢板内固定后再治疗胫骨骨折,根据骨折部位选择切口位置,暴露骨折部位后切开关节囊并进行复位,采用螺钉钢板固定,止血缝合伤口。 微创组采用MIPPO 结合LCP治疗,手术方式：患者在常规麻醉及消毒铺巾后,腓骨骨折治疗方式与对照组相同,对胫骨骨折部位采用手法复位,经过X 线机确认复位满意后予以克氏针固定;按照患者骨折部位选择切口,若骨折在胫骨中下段则在内踝尖前上方作3 cm 弧形切口,若骨折在胫骨上段则在前外侧作4 cm 切口;在切口处插入锁定钢板,从骨膜与深筋膜间向骨折另一端作剥离并置入钢板,在钢板远端作小切口,长约1 cm,用克氏针将钢板临时固定,通过X 线机确认钢板位置满意后锁上锁钉;骨折两端需置入3 枚以上螺钉,止血并缝合伤口。 两组患者术后均随访10 个月。

1.5 统计学方法

最简单的例子,如果未设置准入门槛,“粮食银行”运营主体可能会冲破法律和道德的约束,过分追求经济利益导致企业无法正常运转或破产,出现“跑路”情况,加之必要的监管缺失以及农民法律意识和维权能力差,损害农民利益的现象就有可能出现。这不仅影响到广大农民的收益,更会成为农村稳定的一大隐患。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

微创组术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间、切口长度均低于传统组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 详见表1。

 

表1 两组患者围术期指标比较(

  

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 切口长度(cm) 住院时间(d) 骨折愈合时间(月)传统组 117.62±13.44 125.76±12.84 11.58±1.23 14.03±1.58 6.83±0.84微创组 103.49±13.59 85.66±10.33 4.06±1.39 12.54±1.55 5.11±0.82 t 5.726 4.341 5.602 5.214 3.369 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组患者踝、膝关节功能评分比较

①统计两组患者围术期指标,包括手术时间、术中出血量、住院时间、手术切口、骨折愈合时间。②通过Rasmussen 膝关节评分标准评估膝关节功能,通过Baird-Jackson 踝关节评分标准判断踝关节功能,分数越高表示功能恢复越好,统计两组患者术前、术后3 个月、术后10 个月评分。 ③统计两组患者术后10 个月膝关节活动度,包括伸膝及屈膝最大角度,绝对数值越大表示活动度越好。 ④统计两组患者术后10 个月内发生并发症情况。

 

表2 两组患者踝、膝关节功能评分比较(分，)

  

组别 Rasmussen 膝关节评分术前 术后3 个月 术后10 个月Baird-Jackson 踝关节评分术前 术后3 个月 术后10 个月传统组 16.78±1.82 24.55±2.67 26.44±2.79 80.03±8.13 86.43±9.15 91.28±9.33微创组 16.83±1.85 27.38±2.84 28.64±2.87 80.11±8.16 90.25±9.27 95.47±9.68 t 0.149 5.624 4.257 0.054 2.272 2.414 P 0.882 ＜0.01 ＜0.01 0.957 0.025 0.017

2.3 两组患者膝关节活动度比较

儿童权利的理论框架为发展困境儿童的概念体系提供了有效的理论基础。从理论上说由于任何外在的原因，不能享受到公约赋予的各种权利的儿童都是困境儿童。

通过软件SPSS 17.0 处理数据,计量数据符合正态分布且方差齐采用t 检验,不满足使用Mann-Whitney U 检验;计数资料中无序分类使用卡方检验,等级资料使用非参数Mann-Whitney U 检验;P＜0.05 表示有统计学意义。

 

表3 两组患者膝关节活动度比较(度，±s)

  

组别 伸膝最大角度 屈膝最大角度传统组 -0.55±0.08 115.28±11.67微创组 -0.62±0.09 124.36±13.08 t 4.503 4.012 P＜0.01 ＜0.01

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

微创组术后并发症发生率低于传统组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 详见表4。

 

表4 两组患者术后并发症发生率比较(n，%)

  

组别 n 伤口感染伤口皮肤坏死内固定松动创伤性关节炎发生率(%)传统组 60 2 3 2 3 10(16.67)微创组 60 0 0 1 1 2(3.33)χ2 4.537 P 0.033

3 讨论

常规切开复位内固定术作为胫腓骨骨折标准治疗术式疗效较好,但胫腓骨骨折通常伴有软组织损伤,而术中广泛剥离将加重创伤,影响局部血供,干扰骨折愈合,同时容易出现术后伤口感染、皮肤坏死等并发症[5]。 MIPPO 技术是基于生物学固定观点(生物学固定观点强调重视骨折生物学特性,保留骨生长发育正常环境)形成治疗方式,采用间接复位手法,通过在远离骨折端牵引复位来减少暴露骨折端;将骨膜剥离区域缩小至插入钢板位置,避免过度破坏骨折部位周围软组织及血管;保证骨折区域血供充足,利于骨生长,加速术后愈合[6]。 LPC 系统是在点触式内固定、有限接触动力加压钢板等内固定基础上发展而成,可作为内固定支架及加压接骨板两种用途[7]。 相比传统解剖钢板,LCP 厚度更小,因此,对软组织产生张力更小,可有效降低术后并发症发生率;提供稳定性的螺钉可将应力均匀分布,防止应力集中造成内固定松动;螺钉与钢板孔适合,更好固定钢板与骨骼,减少钢板损伤骨膜血运;但MIPPO仍存在对术者技术要求较高,取出钢板、螺钉时需进行大切口的手术不足。

本研究采用MIPPO 联合LCP 治疗胫腓骨骨折围术期相关指标更好,可能与微创手术伤口小、利于患者恢复相关。 刘名等[8]研究显示MIPPO 治疗胫骨平台骨折切口长度更小[(3.90±1.30)vs(8.60±1.80)cm],住院时间更短[(10.30±2.20)vs(14.20±2.80)d]。 本研究发现MIPPO 联合LCP 治疗胫腓骨骨折对踝关节、膝关节功能恢复更有效,可能原因为MIPPO 能有效保护骨折部位血液供应,同时结合LCP 提供稳定性良好内固定;包远祥等[9]研究发现MIPPO 结合LCP 治疗胫骨骨折患者踝关节功能优良率(94.90%)明显高于对照组(72.90%)。 本研究中,MIPPO 联合LCP 治疗术后并发症发生率更低,可能原因为微创手术对周围组织损伤较小,不需暴露骨折部位,武政等[10]研究显示MIPPO 联合LCP 方式术后并发症发生率(8.00%)低于对照组(18.00%)。

综上所述,本研究采用MIPPO 联合LCP 治疗胫腓骨骨折可使骨折愈合时间、住院时间、手术时间更短,术中出血量、切口长度更小,能更好恢复膝关节、踝关节功能,术后并发症发生率较低。

参考文献：

[1] 陈国富,王威,梁军波,等.外固定器联合封闭负压引流技术对胫腓骨骨折患者术后感染的有效性评价[J].中华医院感染学杂志,2016,26(1)：134-135,138.

[2] 李跃,夏弢,熊墨梁,等.快速无针外固定架治疗开放性胫骨骨折[J].中国矫形外科杂志,2017,25(6)：565-568.

[3] 李广,崔全章,夏亚一.小切口复位锁定钢板外置治疗锁骨、尺桡骨、胫腓骨骨折临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2016,24(8)：763-765.

[4] 刘建泉,黄宝良,王传宇,等.MIPPO 技术锁定钢板治疗肱骨干骨折[J].北京医学,2015,37(4)：406.

[5] 李洪帅,李坤,张鹏.跟骨骨折的微创治疗与切开复位内固定术的对比研究[J].中国医药导报,2016,13(21)：103-106.

[6] 侯丰忠,刘增亮,钞丁祥.微创经皮钢板内固定术与切开复位钢板内固定治疗胫骨Pilon 骨折的疗效比较[J].实用临床医药杂志,2015,19(19)：92-93.

[7] 叶茂,郑勇,刘艳西,等.经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗胫骨远端骨折疗效观察[J].新乡医学院学报,2015,32(1)：68-70.

[8] 刘名,顾健,王凯,等.经皮微创钢板内固定与传统术式治疗胫骨平台骨折疗效和膝关节功能的比较研究[J].中国现代医学杂志,2017,27(25)：79-82.

[9] 包远祥,苏忠林,刘悦臣,等.胫骨远端骨折患者的手术治疗方案研究[J].中国现代医学杂志,2014,24(22)：92-95.

[10] 武政,刘向栋,周煜虎,等.微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗胫骨远端骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(7)：736-738.