股前外侧穿支皮瓣(anterolateral thigh perforator flap, ALTPF) 移植术因其优点多，在临床中的应用日益广泛[1-3]。术前下肢动脉CT血管成像(CTA)检查，能准确提供穿支动脉的直径、类型、起始位置等信息，对于ALTPF 术前设计、提高手术安全性和减少并发症具有重要意义[2]。术前下肢动脉CTA扫描范围大，患者接受的辐射剂量和对比剂用量较多，在保证图像质量、满足ALTPF移植术前评估要求的情况下，应尽可能降低患者的辐射剂量和碘摄入量。因此，本研究旨在探讨采用低管电压联合低浓度对比剂行下肢动脉CTA在ALTPF移植术前评估中，对图像质量、辐射剂量和碘摄入量的影响。

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1 资料与方法

1.1 临床资料

连续收集2015年1月至2016年12月四川省肿瘤医院符合以下标准的患者：临床确诊为舌癌、口底癌、口颊癌、下咽癌等头颈部肿瘤，拟行ALTPF移植术；愿意接受下肢动脉CTA检查。排除标准：严重心、肝、肾功能不全；碘对比剂过敏；无法配合完成检查；孕妇或哺乳期女性；有远处转移者。共32例患者纳入研究，其中，男18例，女14例，年龄34～69 (52±7)岁。按随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组各16例。两组患者性别、年龄、体质指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。本研究经过医院伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

年轻父母对家庭教育问题的觉察力还受制于他们自身的特点，他们的认知、情绪、个性等方面的特点会在很大程度上影响他们对家庭教育问题觉察的客观性、全面性和深刻性。

表1 两组患者的一般资料和扫描方案(n=16)

组别性别男女年龄/岁BMI/(kg/m2)管电压/kV管电流/mAs碘对比剂浓度/(mg/mL)对照组10651.0±6.022.9±2.2120260370试验组8853.7±8.121.6±2.5100260300t--1.0650.789---P0.722 0.2950.114---

1.2 检查方法

采用荷兰Philips iCT 256层螺旋CT行双侧下肢动脉CTA扫描。仰卧位，足先进，双手自然上举，扫描为头足方向，扫描范围从髂棘水平至髌骨下缘。准直器宽度64 mm×0.625 mm，螺距0.609，旋转时间0.5 s/周，矩阵512×512，视野(FOV) 350 mm×350 mm，层厚0.90 mm，层间距0.45 mm。管电压、管电流和碘对比剂浓度如表所示(表1)。试验组和对照组采用的对比剂分别为碘海醇和碘普罗胺。采用双筒高压注射器以5 mL/s的流率经肘正中静脉注射对比剂1.5 mL/kg，再以相同流率注射50 mL生理盐水。采用对比剂追踪技术，在腹主动脉分叉处放置兴趣区(ROI)，触发阈值300 HU，触发后延迟2.8 s扫描。试验组采用iDose4迭代算法(Level 4)重建，对照组采用滤波反投影法重建。

1.3 图像质量评价

挑选完整、新鲜、粗细均匀及嫩度相对一致的豇豆，清水漂洗后沥干水分、装坛。其中，自然发酵按豇豆与水1∶1的比例注入含盐量6%的盐水；母水发酵则注入含盐量6%的老泡菜水；直投式乳酸菌剂发酵注入含盐量6%的盐水后按豇豆质量的0.1%加入乳酸菌粉至坛内。坛沿加水密封，在室温条件下进行发酵，每隔一定时期测定泡豇豆的各项指标。

1.4 穿支动脉吻合率

所有患者均顺利完成下肢动脉CTA检查。2名医师对图像质量主观评分的一致性较好，Kappa值为0.76。两组图像质量均满足ALTPF移植术前评估要求(图1)。两组间主观评分、旋股外侧动脉降支SNR比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。试验组有15例患者术中探查到术前定位的穿支动脉而完成ALTPF移植术，有1例患者术中未探查到术前定位的穿支动脉而更改供区，穿支动脉吻合率为93.75%(15/16)；对照组有14例患者术中探查到术前定位的穿支动脉而完成ALTPF移植术，有2例患者术中未探查到术前定位的穿支动脉而更改供区，穿支动脉吻合率为87.50%(14/16)。两组间穿支动脉合率比较，差异无统计学意义(P=0.500)。

记录容积CT剂量指数(volume CT dose index, CTDIvol)、剂量长度乘积(dose length product, DLP)，计算有效剂量(effective dose, E)，E=DLP×k，k=0.015 mSv·mGy-1·cm-1[4]。碘摄入量(g)=碘对比剂浓度(mg/mL)×碘对比剂用量(mL)/1 000。

1.5 辐射剂量及碘摄入量

总结一下以上三节的结论：第2节中的定冠词标准意味着弗雷格的专名是单称词，至少倾向于指称殊相。第3节中的无自变量标准则必须要以关于对象的一种前语言理解为前提，即殊相是对象的模板。在第4节中，非谓词标准和等式标准被解读为专名屈折变化的非本真性。相对于概念词而言，专名独立于语言上的变化，其意义在于殊相相对于语言的独立性。所有这一切都表明，弗雷格在何为对象的问题上有一种唯名论的倾向，并且语言上的标准最终必须依赖于前语言的理解才能完全澄清。

1.6 统计学方法

ALTPF移植术已广泛应用于头颈部的修复重建[1,3]。下肢动脉CTA可显示双侧股前外侧区数支穿支动脉，在术前对显示的穿支动脉各项解剖参数进行综合评估，设计出最优化的穿支动脉，可明显提高移植皮瓣的质量，减少不必要的手术损伤[5]。术前下肢动脉CTA能准确提供穿支动脉的直径、类型和起始位置等信息，有助于选择最合适的穿支动脉用于ALTPF移植[2]。但很少有研究探讨采用低管电压联合低浓度对比剂行下肢动脉CTA检查在ALTPF移植术前评估中，对图像质量、辐射剂量和碘摄入量的影响。

2 结果

2.1 图像质量和穿支动脉吻合率

所有患者均在下肢动脉CTA检查1周以后行ALTPF移植术，以术中穿支动脉的探查情况作为标准，计算各组的穿支动脉吻合率。

将数据传输至荷兰Philips EBW 4.5工作站，由1名具有放射诊断10年经验的放射科医师和1名具有头颈外科10年经验的头颈科医师采用双盲法对图像质量进行评价。1)主观评价：对旋股外侧动脉降支穿支动脉的显示效果进行评分，评分标准：5分：穿支动脉显影好，全程走形显示清楚，与起源的旋股外侧动脉降支解剖关系清晰，达到术前评估要求；4分：穿支动脉显影较好，走形连续，能显示穿支动脉的全程，与起源的旋股外侧动脉降支解剖关系较清晰，达到术前评估要求；3分：穿支动脉显影一般，走形基本连续，与起源的旋股外侧动脉降支解剖关系显示一般，基本达到术前评估要求；2分：穿支动脉显影，但显示不清，走形不连续，无法达到术前评估要求；1分：穿支动脉未见明确显示，无法达到术前评估要求。评分≥3分认为图像质量能满足ALTPF移植术前评估要求。2)客观评价：对显影的旋股外侧动脉降支穿支动脉进行综合评估(包括直径、类型、起始位置、血管蒂长度等)，选出最合适的1支穿支动脉设计皮瓣。由于选出的穿支动脉较小，无法准确测量其CT值，故测量旋股外侧动脉降支的CT值及标准差，测量层面选在旋股外侧动脉降支起始处，ROI面积为3 mm2。计算旋股外侧动脉降支的信噪比(signal noise ratio, SNR)，SNR=旋股外侧动脉降支起始处CT值/旋股外侧动脉降支起始处CT值的标准差。

图1 两组患者下肢动脉CTA检查的VR、MIP图像

注：A、B：对照组患者，旋股外侧动脉降支穿支动脉显示清晰(长箭)，满足术前评估要求；C、D：试验组患者，旋股外侧动脉降支穿支动脉显示清晰(短箭)，满足术前评估要求

2.2 辐射剂量和碘摄入量

试验组E和碘摄入量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组E较对照组下降了42.01%(7.1/16.9)，碘摄入量较对照组下降了18.86%(6.3/33.4) (表2)。

表2 两组患者图像质量、碘摄入量和辐射剂量比较

组别主观评分/分SNR碘摄入量/gE/mSv对照组3.9±0.717.2±0.933.4±2.616.9±1.2试验组3.8±0.616.6±1.127.1±1.29.8±1.0Z/t0.4731.683 8.90517.932P0.1900.103<0.001<0.001

3 讨论

采用SPSS 18.0软件进行分析，采用Kolmogorov-Smirnov检验定量资料是否符合正态分布，正态分布的资料以表示。两组间年龄、BMI、SNR、碘摄入量和E比较采用t检验；两组间主观评分比较采用Mann-whitney U检验；评价2名医师间主观评分的一致性采用Kappa检验；两组间性别、穿支动脉吻合率比较采用Fisher确切概率法。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

降低管电压会使X线光子平均能量下降，组织结构对X线衰减增加，达到探测器的光子数量减少，导致图像质量下降。但本研究中两组穿支动脉显示效果评分均≥3分，满足ALTPF移植术前评估要求，且两组主观评分、旋股外侧动脉降支SNR比较，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑是因为试验组采用的iDose4迭代算法是双空间、多噪声模型和解剖模型，在对噪声予以细致处理的同时，解剖模型加速重建过程，提高图像分辨率，消除蜡像状伪影，能明显提高SNR[6-7]。此外，两组间的穿支动脉吻合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，进一步说明试验组的图像质量可以满足ALTPF移植术前评估要求。

对比剂碘摄入量越大，对比剂肾病的发生率越高；辐射剂量越大，辐射所致癌症的危险越高[8-10]。本研究结果显示，随着对比剂含碘浓度从370 mg/mL降至300 mg/mL，试验组的碘摄入量较对照组明显下降了18.86%，差异有统计学意义(P<0.05)，对比剂碘摄入量下降有助于减少对比剂引起的不良反应。同时，随着管电压从120 kV降至100 kV，试验组的E较对照组下降了42.01%，差异有统计学意义(P<0.05)，符合辐射防护最优化原则，有助于降低随机效应的发生。

综上所述，采用低管电压联合低浓度对比剂行下肢动脉CTA检查可保证图像质量满足ALTPF移植术前评估要求，且能明显降低辐射剂量和碘摄入量。

参考文献

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