延迟断脐，即在脐带搏动停止或胎盘娩出后再断脐[1]，可以增加新生儿的有效循环血量，增加铁储备，降低缺铁性贫血患病率，与传统的早断脐(胎儿娩出后30 s内断脐)相比，又能提高新生儿窒息的复苏率[2]。但是在剖宫产术中，由于手术创面出血和子宫切口血管出血，需要较快止血和娩出胎儿。如果等到脐带动脉搏动消失后再断脐，势必会影响手术进行，开放的子宫切口也影响子宫收缩，这有可能会增加产后出血量。本研究采用随机对照方法，分为对照组(延迟断脐组)和试验组(胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素，待宫缩时于近胎盘端断脐)，探讨两种断脐方法对母儿结局的影响，旨在为临床确定适当的断脐时间提供循证医学证据，探索最佳断脐时间，保障母婴健康。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年2月至2017年10月郑州市妇幼保健院产科收治的产妇共400例，均在连续硬膜外麻醉下，足月妊娠择期剖宫产。将所有产妇及新生儿按住院号末尾单、双数，随机分为试验组(n=200)和对照组(n=200)。两组产妇年龄、孕周及新生儿出生体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 两组产妇、新生儿一般情况比较

年龄/岁孕周/周新生儿体质量/g试验组28.9±4.339.54±1.23530.00±413.35对照组29.1±4.439.48±1.13564.00±420.27t0.4600.5210.816P0.6460.6020.415

1.2 纳入及排除标准

入选标准：在我产科就诊，行择期剖宫产分娩的孕妇，身体健康，无内科疾病、妊娠合并症。剔除标准：排除前置胎盘、胎盘早剥、双胎及其他妊娠并发症；胎儿生长受限、母婴血型不合者。产妇入院时被告知两种脐带处理方法和时间，签署知情同意书。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.3 方法

对照组：施行延迟断脐，常规行子宫下段剖宫产术，切开子宫下段长约3 cm，然后钝性向两侧弧形分离足够长度，吸净羊水后娩出胎儿。胎儿娩出后，常规清理呼吸道，清理羊水，并放置新生儿于母亲两腿间手术台水平，用提前准备好的无菌毛巾保暖，等待脐带搏动自然停止后断脐，记录断脐时间。如新生儿需要气管插管，台上操作，暂不断脐，等待脐带搏动停止后再断脐。断脐后，交助产士保暖台上进一步处理。脐带处理用无菌橡皮筋距脐轮2 cm处结扎，无菌断脐。断脐后称体质量、早接触，全身检查后，穿衣服包尿布，每项操作均注意加强保暖，辐射床适当加温，棉被预热后加盖，观察新生儿肤色、呼吸，适时摩擦新生儿背刺激啼哭，促进新生儿循环呼吸功能，正确进行Apgar评分。在胎儿娩出后，由主刀医生用组织钳钳夹子宫切口周围的出血处止血。如遇较粗的子宫血管破裂、子宫切口延伸、出血过多等意外情况，则该试验数据放弃。试验组：胎儿娩出后，宫体立即注射缩宫素20 U，并适当按摩子宫，促进子宫收缩，待出现宫缩时，于近胎盘端用两把止血钳钳夹，于中间断脐。断脐后，由助产士保暖台上处理脐带，提起脐带远端，高于新生儿，待脐带变苍白后，结扎脐带。母体、胎儿其余处理同对照组。

CD56主要在NK细胞和部分T 细胞表面上表达，是NK细胞特异性分化抗原，与细胞黏附有一定关系。有文献报道15%～35%的AML患者可表达CD56[5]。本研究144例AML患者中，有48例伴有CD56表达(33.33%)，与文献相符。有研究显示CD56 的表达与AML 患者疗效呈负相关，为预后不良因素[6]。

1.3.1 产后出血量测定方法(称质量法) 术前所有手术敷料称质量。在产妇臀下铺一会阴垫，术中切开子宫下段,人工破膜后吸净羊水，胎儿娩出后改用干纱布蘸吸手术视野中出血,直至子宫全层缝合完毕，将此阶段所有蘸血的纱布称质量。术毕按压子宫底，检查并排出阴道内的积血情况，会阴垫称质量。将称质量的纱布和会阴垫相加得出手术中出血量。按照1 mL血=1.05 g计算出血量。手术后，产妇臀下继续铺会阴垫，及时更换并称质量，记录术后24 h出血量。以产后24 h出血超过1 000 mL诊断为剖宫产产后出血[3]。

4.2 整地 前茬油菜、小麦等收后，如无阴雨，应立即深耕压草，耕深20 cm左右，耕后即耙；也可深旋耕、耙平。地势较低地块，整地要求深沟高畦(厢)，耕层上松下实，四沟配套。对于杂草多或前茬为油菜的地块，免耕播种前应先清除杂草和油菜苗再行播种芝麻。

新生儿娩出后，脐带会继续搏动，胎盘到新生儿之间的血液交换还在继续。等新生儿肺部张开，开始呼吸，并稳定下来，胎盘到新生儿的输血停止，脐带搏动消失，再切断脐带，称为晚断脐或延迟断脐[5]。新生儿娩出后第一声啼哭开始，标志着肺循环的建立，肺泡张开，肺血管充盈，肺内液体(肺液)被循环系统和淋巴组织吸收后，才能建立有效的循环呼吸，使血氧分压升高，当血氧分压上升到36 mm Hg时，脐带动脉开始慢慢收缩关闭，脐动脉搏动消失，这是一个自然的生理过程。研究[6]发现，足月妊娠的胎盘血量占胎儿胎盘总血量的25%～60%(54～160 mL)，并含有丰富的造血干细胞。出生后由于肺循环功能的建立，胎儿体内的循环血量重新分配，这时胎盘内存储的血量就要补充进来，否则会引起新生儿循环血量相对不足，容易发生新生儿低血容量性休克和新生儿贫血。延迟断脐能让胎儿获得更多的胎盘血液灌注，快速稳定新生儿血流动力学变化，确保重要脏器和组织的血液灌注，能明显增加新生儿窒息抢救成功的几率。

在我国，新生儿窒息的发病率大约是5%～10%，是引起儿童伤残和新生儿死亡的主要原因之一。延迟断脐可使新生儿获得更多的胎盘血液灌输，提高新生儿对缺氧的耐受能力。研究[14]发现，延迟断脐可减少早产儿50%的颅内出血，并减少呼吸系统并发症，提高患儿存活质量。目前，探讨最佳断脐时间是产科工作者共同关注的课题。Aladangady等[15]研究发现，晚断脐30～45 s可使早产儿血容量增加8%～24%，有利于稳定血压，提高心肺系统的顺应性，增加各重要脏器血流灌注，减少供血不足引起的一系列并发症。2010年国际复苏联盟提出，对不需要复苏的新生儿应至少延迟60 s以上断脐，也有提出胎儿娩出后等待胎盘剥离，或脐带搏动自然停止后再断脐。但是根据临床观察，胎儿娩出后脐带搏动完全停止的时间一般在3～6 min。如果遇到胎盘黏连、胎盘不全剥离、宫缩乏力、产道裂伤等情况，在断脐之前就有可能发生产后大出血，这种情况在剖宫产术中更容易发生。因此，既能有效增加胎盘-胎儿间的输血，又能减少产后出血的发生率，为窒息新生儿的抢救争取最佳时间，断脐时间的选择和方法就显得颇有意义。

1.3.4 胆红素高峰值(μmol/L)测定 每天用经皮肤胆红素测定仪，在新生儿额部、胸前及腹部测定胆红素，取平均值，至出生后第5天，以出生后最高1次胆红素值和达到峰值的时间作为判断新生儿胆红素水平指标，新生儿高胆红素血症诊断参照标准[4]。记录是否需要进行蓝光治疗。

应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。定量资料以描述，组间比较采用t检验，定性资料以例数(%)描述，组间比较采用2检验或用Fisher确切概率法表达，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

1.4 统计学方法

1.3.5 新生儿Apgar评分 新生儿1、5 min Apgar评分，如果有新生儿窒息需要复苏的，记录10 min评分，记录新生儿窒息复苏的时间和药物。

2 结果

胎儿娩出后，出现生理性胎盘输血。随着肺功能的建立和完善，当胎儿达到最优血容量时，引起脐血管自身闭合而输血终止。延迟断脐虽然新生儿从胎盘获得了更多的血液及红细胞，但是并不会明显增加新生儿血红蛋白浓度水平，也不会增加新生儿病理性黄疸和高胆红素血症的发生率[7]，不增加光疗治疗率。与国内外相关文献[8-9]报道一致，也与本研究结果相符。由于新生儿获得了较多的胎盘血液灌注，因此，新生儿缺铁性贫血的发生率明显降低，减少贫血对新生儿生长发育及智力的影响[10]。有研究[11]显示，胎儿娩出后，3 min内约有80 mL血液从胎盘流向新生儿，并为此获得约50 g铁储备。随着断脐时间的延长，胎盘向胎儿输血量还有可能增加，因此能有效预防新生儿缺铁性贫血的发生[12-13]。

当前，钢贸企业的发展不容乐观，主要表现在钢材交易受到国际国内市场环境的影响出现了大规模的下滑，这就使得很大钢贸企业的经济利润得不到保证，导致企业的经营面临着巨大的挑战。钢贸企业想要在市场中保持强大的活力，就必须要做好成本控制工作。不过，当前钢贸企业财务管理中成本控制现状不容乐观，还存在着诸多的问题，只有针对性地解决这些问题，才能确保成本控制的有效性。

表2 两组母儿结局各指标比较

组别胎盘残余血/mL产后出血量/mL脐血血红蛋白/(g/L)脐血红细胞压积/%足跟血血红蛋白/(g/L)足跟血红细胞压积/%最高1次胆红素值/(mg/dL)新生儿1minApgar评分新生儿5minApgar评分试验组25.38±12.40175.18±20.45167.5±5.654.56±4.09159.86±25.5051.26±6.7311.96±2.879.86±0.739.98±0.22对照组26.12±13.75245.86±48.25166.6±8.553.89±4.12158.92±18.8850.21±6.8611.55±2.339.58±1.929.89±1.25t0.56518.9831.2501.6320.4191.5451.5681.9281.002P0.572<0.0010.2120.1030.6750.1230.1180.0550.317

表3 两组高胆红素血症、光疗及窒息率比较[n(%),n=200]

组别新生儿高胆红素血症需要光疗新生儿窒息率试验组32(16.0)24(12.0)16(8.0)对照组30(15.0)24(12.0)18(9.0)20.0760.0000.129P0.7821.0000.720

表4 两组新生儿窒息病例中10 min后复苏成功的比较

组别例数10min后复苏成功转科试验组1616(100.0)0(0.0)对照组1812(66.7)6(33.3)P—0.0200.020

注：使用Fisher精确概率表达法

3 讨论

3.1 延迟断脐的生理意义

1.3.2 胎盘残血量(mL)的测定 胎盘侧的残血在断脐后即刻进行收集，松开钳夹脐带的止血钳，胎盘残血由脐带断端自然流入采血器。在此期间，如果胎盘剥离，按常规娩出胎盘，接产人员手持胎盘，高于采血器约20 cm，继续让残血流入容器中，直到无血滴出为止，然后用注射器抽取测量。

3.2 延迟断脐与新生儿血红蛋白水平、高胆红素血症以及贫血的关系

两组胎盘残余血量、新生儿脐血血红蛋白和红细胞压积、出生后5 d足跟血血红蛋白和红细胞压积、生后最高1次胆红素值、新生儿高胆红素血症以及是否需要光疗、新生儿Apgar评分和新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；产后出血量和新生儿10 min复苏率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，对照组新生儿窒息经过10 min复苏后，有6例转入新生儿科治疗，全部治愈出院(表2～4)。

3.3 断脐时间与新生儿窒息的关系

1.3.3 脐血血红蛋白、红细胞压积和足跟血血红蛋白、红细胞压积的测定 断脐后立即抽脐血2 mL送检，检测脐血血红蛋白、红细胞压积；5 d后测足跟末梢血，虹吸血后送检，检查血红蛋白、红细胞压积。

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本研究在胎儿娩出后，宫体立即注射缩宫素，并按摩子宫，促进子宫快速收缩。由于子宫对胎盘的挤压作用，压力差导致胎盘向胎儿快速输血，能够快速稳定新生儿的血液动力学变化，纠正新生儿休克状态，确保脏器和组织的血液供应，缩短复苏时间，提高复苏成功率[16]。在剖宫产术中和抢救新生儿窒息的过程中，毕竟要考虑手术台面的无菌状态和可能面对子宫切口的出血。此时，尽快断脐，可能会更有利于手术的进行和新生儿的抢救。试验组既保证了胎盘向胎儿足够的输血，又为新生儿的抢救和处理术中出血争取了最佳时间。本研究提示，试验组新生儿窒息复苏率明显高于对照组，产后出血量明显低于对照组，并且胎盘残血量与对照组相当。

3.4 两种断脐方式与产后出血的关系

产后预防性应用宫缩剂是积极处理第3产程的一部分。在胎儿娩出后断脐之前应用缩宫素，已被证明可以增加胎盘输血率，提高延迟断脐的效果[17]。这与本研究结果一致。本研究在剖宫产术中胎儿娩出后，立即宫体注射缩宫素，并适当按摩子宫，积极促进子宫收缩，有利于胎盘-胎儿输血，胎盘残血量的减少又进一步促进子宫收缩，既缩短了手术时间，又减少了产后出血。而对照组在胎儿娩出后等待胎盘自然剥离，或脐带搏动自然停止后再断脐，势必会延长手术时间，增加产后出血的风险。本研究提示，试验组产后出血量明显低于对照组。

本研究发现，在剖宫产术中，胎儿娩出后宫体立即注射缩宫素并按摩子宫，促进子宫收缩，待宫缩时立即断脐，同样能增加胎盘-胎儿输血。由于试验组在胎盘娩出后积极促进子宫收缩，断脐时间有所缩短，赢得新生儿窒息的最佳抢救时间，提高新生儿窒息复苏率，并且缩短了手术时间，减少手术创面出血和产后出血量。

基于量子辐射场的大数据安全存储寻址算法 刘利钊,于佳平,刘健,李俊祎,韩哨兵,许华荣,林怀钏,朱顺痣(7-65)

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