传统心脏手术创伤较大，同时存在较高的术后并发症风险，加之手术费用高昂，患者在术后早期易出现不同程度的抑郁和焦虑[1]。目前，研究[2]普遍认为不同程度的抑郁和焦虑会影响手术后患者的康复，甚至影响手术效果。有研究显示，良好的心脏术后康复训练可以显著降低术后患者的全因死亡率、心脏相关死亡率、心血管事件发生率和再入院概率。心脏术后康复训练的第一步即是早期下床。研究[3]表明，早期下床可以帮助患者提高机体活动能力，调节患者交感-迷走神经平衡，提高患者的精神状态水平。同时，手术后惧怕下床活动易导致各种不良事件(肺不长、坠积性肺炎、肠胃功能失调和深静脉血栓等)的发生[1]，严重影响患者的术后恢复情况，进一步加重患者的心理负担。本研究通过探讨早期下床能否改善心脏术后患者的焦虑和抑郁，旨在进一步改善患者的术后康复过程，提高患者对整个围手术期治疗的满意程度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2016年1月于四川大学华西医院心脏内科行择期心脏换瓣手术患者208例。纳入标准：所有患者均在入院后行经胸心脏彩超检查，明确诊断为心脏瓣膜疾病；已达到择期行心脏瓣膜手术的标准。排除标准：1)二次心脏手术；2)贫血、肾功能不全、糖尿病、白细胞减少等疾病患者。3)合并其他心脏疾病(冠心病、心包疾病和先天性心脏病)；4)术前即存在精神疾病或服用精神类药物；5)存在精神类疾病家族史；6)合并其他系统严重疾病(肝、肾功能明显异常)；7)无法完成焦虑和抑郁量表；8)不同意参加本研究。本研究经四川大学华西医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书(前瞻性研究)，均成功接受心脏病瓣膜手术，无术后严重并发症，均于术后顺利出院。本研究共纳入208名患者，年龄(47.8±15.1)岁，下床时间(33.8±10.7)h，中位数为33.4 h。根据中位数将所有患者分成早期下床组(下床时间≤33.4 h)和非早期下床组(下床时间>33.4 h)。早期下床组103例，男 58例，女45例，年龄(47.3±13.9)岁；非早期下床组105例，男62例，女43例，年龄(48.9±16.2)岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

统一的管理模式确保在“大数据分析项目”中能有共同的标准、相同的方法和工具，这些数据推动着所有重要的决定，而本土的模式则能提高分析的速度，并确保商业决策者能获得这些见解。

1.2 方法

1.2.1 术后下床时间统计 以手术当天作为术后第1天，所有患者结束手术后均直接送往重症监护室进行术后管理，并于病情稳定后转入普通病房。术后下床时间计算方法：手术结束时至患者在家属或医护人员帮助后下床活动止。

智慧旅游基于多种信息技术，增强旅客在旅游全过程的主动性、互动性和智能性，最终目的是实现旅游体验的个性化、旅游管理的智能化以及旅游服务的数字化[1]。

两组患者平均SAS量表标准分为(52.7±11.4)分，表明患者在心脏术后普遍存在焦虑的情绪，其中大部分属于正常情绪或仅为轻度焦虑，轻度以上焦虑的患者较少。比较两组患者的SAS量表得分，结果显示：早期下床组患者平均SAS评分(40.3±6.6)分与非早期下床组患者平均得分(59.4±6.4)比较，差异有统计学意义(t=-20.8，P<0.001)(图1)。

焦虑和抑郁对术后患者的恢复起到至关重要的作用。研究[8]显示，心脏手术患者在术前即有77.8%存在焦虑，术前焦虑可以影响患者的睡眠质量，使其植物神经功能紊乱，破坏神经-体液调节机制，严重影响手术效果。心脏术后患者处于多重压力下[9-11]：1)身体方面，包括心包、纵隔引流管、尿管、ICU时的尿管、睡眠苦难和疼痛；2)精神方面，包括对死亡的恐惧、无法掌控自己的健康、住院花销的担心和对治疗过程的不了解；3)环境压力，包括监护仪器的报警及病房中其他病人。研究[12]显示，在较高的焦虑水平下，患者术后对麻醉、镇痛的需求更高，而麻醉相关并发症发生可能性也更高。另外，抑郁广泛存在于心脏术后的患者中，甚至被认为是心脏相关并发症和死亡率的独立危险因子[13-14]。研究[15]表明，减少患者的抑郁程度，可降低相关死亡率，提高身体活动耐量。因此，改善心脏术后患者的焦虑和抑郁对其康复至关重要。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理，定量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验，分类比较(如年龄)采用2检验，多元线性回归分析各因素对抑郁的影响。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 早期下床对焦虑的影响

1.2.2 焦虑评估 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)，SAS量表共20题，其中15题为负性词表述，5题为正性词表述。根据患者的主观体验判断量表不同题目中症状出现的频度，并按1～4分进行Likert 评分，将20题分数相加得到粗分，粗分×1.25后取整数部分即为标准分[4]。量表由专人负责介绍并讲解，患者自行填写。对于文化程度不高或无法填写的患者由专人负责解释，排除确实无法理解题目意思的患者。所有患者于出院前使用SAS量表评估术后近1周的情况。

图1 早期下床对两组患者焦虑的影响

注：与早期下床组比较，*P<0.05

2.2 早期下床对抑郁的影响

研究[5]表明，早期下床活动有助于术后患者的恢复，可有效减少静脉淤积，预防深静脉血栓和肺栓塞的发生，进而改善肺功能和帮助肺扩张。研究[6]显示，早期下床活动可以减少患者的总住院时间，但并不会增加相关并发症的发生。早期下床作为最易实施且患者遵从性高的护理干预，被认为是对于减少患者术后并发症发生最有效的一种措施[5, 7]。目前，国内外尚无关于早期下床可以缓解心脏术后患者早期焦虑和抑郁的相关研究。本研究结果表明，心脏术后早期下床活动有助于患者从手术带来的心理影响中得到恢复。通过SAS和SDS量表分析表明，下床时间<术后33.4 h患者焦虑和抑郁的水平均显著低于下床时间>术后33.4 h患者。

图2 早期下床对两组患者抑郁的影响

注：与早期下床组比较，*P<0.05

表1 多因素分析对变量赋值

影响因素 变量赋值术后静息状态疼痛评分0级=1,1级=2,2级=3,3级=4瓣膜置换数量1=单瓣膜置换,2=双瓣膜置换合并肺部感染1=合并肺部感染,2=未合并肺部感染下床时间1=早期下床,2=未早期下床

表2 影响冠脉搭桥术后患者下床活动时间的多元线性回归分析

变量βSEβ'tP术后静息状态疼痛评分0.1030.3350.0120.3050.759瓣膜置换数量0.0360.2530.0060.1450.876合并肺部感染0.0410.0360.0371.3810.173下床时间0.2030.0840.2332.4650.016

3 讨论

两组患者平均SDS量表标准分为(50.9±12.7)分，根据中国常模50分标准以上表现为抑郁，本研究显示，心脏术后患者术后恢复早期阶段处于抑郁的临界范围，可能存在非常轻微的抑郁情绪，只有少部分患者存在轻度或中度抑郁。比较两组患者SDS量表得分，结果显示：早期下床组患者平均SDS评分(38.4±5.8)分低于非早期下床组患者(56.3±9.0)分，组间比较，差异有统计学意义(t=-17.9，P<0.05)。表明早期下床可以缓解心脏术后患者的抑郁情绪(图2)。以患者SDS量表评分为应变量，以表1中各因素为自变量，进行多元线性回归分析，结果表明，对SDS得分有明显影响的因素为早期下床(P<0.05)(表2)。

（1）科学设置各个管理岗位，并妥善限定公路大中修养护人员数量，对下属的养护单位进行有效划分，将公路大中修养护工程中的各项资源进行全面整理，加强配置，构建结构更为合理的公路养护体系。

1.2.3 抑郁评估 采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)，根据患者的主观体验判断量表不同题目中症状出现的频度，将20题分数相加得到粗分，粗分×1.25后取整数部分即为标准分[4]。量表由专人负责介绍并讲解，患者自行填写。对于文化程度不高或无法填写的患者由专人负责解释，排除确实无法理解题目意思的患者。所有患者于出院前使用SDS量表评估术后近1周的情况。

本研究发现，心脏手术后患者普遍存在轻度的焦虑和抑郁，这与目前国内外的研究基本一致。本研究通过对心脏手术患者术后下床时间的统计及对患者焦虑和抑郁量表分析结果进行分析，认为早期下床可以帮助心脏术后患者缓解焦虑和抑郁的水平，有助于提高患者的心理健康水平。本研究首次提出早期下床可以有效缓解心脏术后患者的焦虑和抑郁水平，通过改善术后患者的心理健康水平影响患者的术后康复。进一步讨论了影响患者早期下床的几个关键因素。目前大部分研究[16-17]均认为疼痛是影响术后患者早期下床的一个最重要的因素。研究[18]显示，通过有效的疼痛管理可以缩减患者的早期下床时间，有助于患者的恢复；其次是缺乏家属和医护人员的支持也是影响患者早期下床的因素[1, 19]。经过医护人员的耐心讲解和家属的帮助与支持，术后患者早期下床时间可以明显减少[3]。但早期下床对于缓解心脏术后患者的焦虑和抑郁水平的机制尚不清楚。研究[20]表明，身体活动与体内皮质醇水平密切相关，规律的起居生活能够控制皮质醇分泌并调节血液中皮质醇的含量。皮质醇是高级中枢精神心理活动的重要介质，在消极情绪、情绪障碍产生中发挥着重要作用。流行病学调查也同样证实：经常从事体育活动的人患精神疾病的概率明显低于较少从事体育活动的人[21]。因此，我们有理由推测：早期下床可能对皮质醇的适量释放具有良好的调节作用，进而通过神经体液调节机制有效缓解心脏术后患者早期焦虑和抑郁的发生。

综上所述，本研究首次提出早期下床对于缓解心脏术后患者焦虑和抑郁的作用。早期下床对术后患者的康复起到重要促进意义，但基本都通过预防术后相关并发症来实现。本研究提出了一个新的观点，即通过影响患者术后的心理健康水平，继而促进术后康复。在护理上，教育和帮助患者早期下床活动是临床护理中较易实现的一种措施，本研究进一步论证了教育和帮助心脏术后患者进行早期下床活动的重要意义，为心脏术后患者的临床护理工作提出了新的理论基础。

2.6 基因突变分析 对144例入选患者进行基因突变检测，共检测到33种突变基因，DNMT3A和IKZF1突变在CD56+组中分别为0例和6例(75.00%)，而在CD56-组分别为11例(100.00%)和2例(25.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.442、4.781；P=0.035、0.029；P<0.05)；除去以上2种突变基因，其他31种突变基因在CD56+组和CD56-组组间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

参考文献

[1]杨莉莉, 刘英, 彭芳, 等. 心脏手术后早期下床活动的影响因素及护理干预[J]. 齐鲁护理杂志, 2004, 10(2): 102-103.

[2]袁飞. 抑郁对行冠状动脉旁路移植术后冠心病患者长期预后的影响[D]. 天津：天津医科大学, 2014：1-36.

[3]Korzeniowska-Kubacka I, Bilińska M, Piotrowska D, et al.The impact of exercise-only-based rehabilitation on depression and anxiety in patients after myocardial infarction[J].Eur J Cardiovasc Nurs，2017 ，16(5):390-396.

[4]段泉泉, 胜利. 焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J]. 中国心理卫生杂志, 2012, 26(9): 676-679.

[5]Morris B A, Benetti M, Marro H, et al. Clinical Practice Guidelines For Early Mobilization Hours After Surgery[J]. Orthopaedic Nursing, 2010, 29(5): 290-316.

[6]Lee T G, Kang S , Kim D W, et al. Comparison of early mobilization and diet rehabilitation program with conventional care after laparoscopic colon surgery: a prospective randomized controlled trial[J]. Dis Colon Rectum, 2011, 54(1): 21-28.

[7]Yeung W W. Post-operative care to promote recovery for thoracic surgical patients: a nursing perspective[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(Suppl 1): S71-S77.

[8]韦红梅, 穆燕, 付古月. 成人心脏外科患者术前焦虑及影响因素调查分析[J]. 安徽卫生职业技术学院学报, 2010, 9(5): 50-51.

[9]Parvan K, Zamanzadeh V, Lak Dizaji S, et al. Patient's Perception of Stressors Associated with Coronary Artery Bypass Surgery[J]. J Cardiovasc Thorac Res, 2013, 5(3): 113-117.

[10] Yava A, Tosun N, ünver V, et al. Patient and nurse perceptions of stressors in the intensive care unit[J]. Stress Health, 2011, 27(2): e36-e47.

[11] So H M, Chan D S. Perception of stressors by patients and nurses of critical care units in Hong Kong[J]. Int J Nurs Stud, 2004, 41(1): 77-84.

[12] Bailey L. Strategies for decreasing patient anxiety in the perioperative setting[J]. Aorn J, 2010, 92(4): 445-457.

[13] Lichtman J H, Bigger J T Jr, Blumenthal J A, et al. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association[J]. Circulation， 2008，118 (17):1768-1775.

[14] Kooistra M, van der Graaf Y, Grool A M, et al. The natural course of elevated levels of depressive symptoms in patients with vascular disease over eight years of follow-up. The SMART-Medea study[J]. J Affect Disord, 2016, 202: 95-101.

[15] Papasavvas T, Alhashemi M, Micklewright D. Association between depressive symptoms and exercise capacity in patients with heart disease: a meta-analysis[J]. J Cardiopulm Rehabil Prev, 2017, 37(4): 239-249.

[16] Lin J H, Whelan R L, Sakellarios N E, et al. Prospective study of ambulation after open and laparoscopic colorectal resection[J]. Surg Innov, 2009, 16(1): 16-20.

[17] 王还爱, 张景. 腹部术后病人不愿早期下床活动的原因分析[J]. 护理研究, 2002, 16(5): 291.

[18] Izumi Y, Amaya F, Hosokawa K, et al. Five-day pain management regimen using patient-controlled analgesia facilitates early ambulation after cardiac surgery[J]. J Anesth, 2010, 24(2): 187-191.

[19] 刘林, 许勤, 陈丽. 腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(4): 368-371.

[20] 范越阳, 施建农. 皮质醇测量在心理学研究中的应用[J]. 中国健康心理学杂志, 2009, 17(11): 1396-1400.

[21] Hassmén P, Koivula N, Uutela A. Physical exercise and psychological well-being: a population study in Finland[J]. Prev Med, 2000, 30(1): 17-25.