PDCA循环是一个标准化、科学化的质量管理循环系统[1]，其中P(Planning)代表计划、D(Design)代表执行、C(Check)代表检查、A(Action)代表总结。在实施期间，这4个阶段应以“大环带小环”，使得管理质量在循环过程中不断提高，整体呈现螺旋式上升[2]。目前，这一管理方法被国内外广泛应用于农业、工业、制作业等[3]，也包括医疗卫生系统[4],如化学药物管理，医院感染控制管理，手术室护理质量管理等[5-6]，都取得了良好效果。单纯层次管理是依据护理人员的能力层次、岗位分工，由上层护理人员正确指导，严格把关，使得护理工作更加标准化、规范化有序进行[7]。ICU作为危重症患者救治的核心技术部门，护理质量控制体系对于ICU临床护理质量起直接作用，其护理质量的高低可直接影响患者预后等[8]。目前，PDCA循环联合层次管理体系应用在ICU护理管理中的相关报道较少。我科采用PDCA循环联合层次管理体系管理临床护理工作，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2013年4月至2015年3月在成都市新都区人民医院采用单纯层次进行护理管理的我科患者250例纳入对照组；2015年4月开始我科实施PDCA循环联合层次管理体系。科室全部护理人员均签署知情同意书，同意在PDCA循环联合层次管理下进行护理工作，并积极配合研究。将2015年4月至2017年3月在我科采用PDCA循环联合层次管理的患者270例纳入观察组。两组年龄、性别、疾病构成等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

再选取整数χj，使得0<βj-χj<1,当bj∈{c1,…,cq}；χj=βj,当bj为特异结点；-1<βj-χj<0,其余情况.于是，为相应R问题1)属于h(c1,…,cq)类的指标.再记

表1 两组基础资料比较

组别例数年龄/岁性别疾病构成男女严重创伤中毒呼吸衰竭心肌梗死循环衰竭各型休克其他对照组25054.2±19.51421084226472165418观察组27057.7±21.2151119442851257138132/t 0.128 0.342 0.546P>0.05>0.05>0.05

1.2 方法

1.2.1 单纯层次管理的护理质量控制体系 设置5个层级岗位，从低到高依次为助理护士、初级责任护士、责任护士、高级责任护士、专科护士。实施早、中、晚排班制度。各级护士根据沟通技巧、学术专业知识能力、管理及教学能力等多个维度将全科护理人员分为7 个护理责任小组(每组人数相等)，由高级责任护士以上人员担任责任小组组长，实行8 h工作制度，层级分组与排班结合起来，责任小组组长与本组成员相互配合，组内轮班人员保持基本固定，这样可以确保岗位责任的完整性和延续性。我科共有护理人员23名，性别：男2名，女21名；年龄21～52(34.2±2.5)岁；学历：硕士1名，本科12名，大专10名。工龄1～32(12.1±4.6)年；职称：护士6名，护师8名，主管护师6名，副主任护师3名。早班人员要求：助理护士3名、初级责任护士2～3名、责任护士1～2名、高级责任护士3名、专科护士1 名；中班人员要求：助理护士2名、责任护士3名、高级责任护士1名；晚班人员要求：助理护士2 名、责任护士3 名，高级责任护士1名。

3.1 课堂实录 现以“检测伊乐藻光合作用速率”实验为例。该实验是教材中第8章“代谢，细胞呼吸和光合作用”第3节“光合作用”理论知识基础上的探究实验。该实验特点是利用计算机进行网络模拟实验(由University of Reading和Syngenta公司开发)。课前，教师给每位学生发放一张实验指导单(表3)，包括模拟实验网址以及该实验的任务要求和分值分布。学生需要在下课前按指导单要求独立进行实验，并将实验结果发送到教师的邮箱。学生是高二年级，实验时间为一节课85min。

1.2.2 PDCA循环联合层次管理的护理质量控制体系 在单纯层次管理的岗位设置基础上启用PDCA循环管理体系。首先责任小组人员安排不变，责任小组组长和护士长组成质量控制管理小组，如无特殊情况发生(特殊情况指发生护理缺陷或护理事故等护理不良事件)，每完成一阶段临床护理工作(时间定为1周)，每周一开展对此阶段临床护理工作做总结，启用PDCA循环管理体系，对这一阶段完成的工作进行总结，讨论提出更完美的方案，并沿用到下一个PDCA循环。如有特殊情况，立即启动PDCA循环管理流程。 P-计划，总结问题，分析原因，提出处理意见，最后做出有针对性的目标。1)总结：总结常见护理质量管理中的问题及相关影响因素或发生护理缺陷的影响因素，包括硬件问题、软件问题、环境问题及人员问题等。2)分析：分析问题出现的原因，如是否存在违规操作，护理核心管理制度是否严格执行等。3)处理：出现质量问题的责任小组及当事人和其余护理责任小组一起，根据问题出现的原因进行讨论提出处理意见，制定整改实施计划。4)目标：提高护理质量水平及护理效果。 D-实施，定期进行相应培训，处理执行过程中的问题，对容易出现问题环节进行提前预警。 1)培训：ICU 护士长定期组织全科护理人员进行技能技巧相关知识的培训，要求每个护士按照标准规范操作进行演练，护士长和责任小组组长在旁观察，演练过后进行情景回放，一对一指出其操作是否规范，可以让演练者第一时间知道自己操作中的不足，并让其较快的掌握规范中的工作要领。2)处理问题：根据讨论得出的整改实施计划，进行整改。同时对责任小组及当事人进行批评教育，当事人写检讨书并提出自己相应的整改措施，上交院护理部处理。3)提前预警：严格按照“巡回护士交接班记录单”进行交接班，同时配合口头交班，可以有效避免护理差错的出现。对容易出现问题的环节提出讨论，找出合理的解决方案，并按方案执行。C-检查，结合层次管理做好日常工作检查，特别注意进行整改的护理工作，培养良好习惯。 1)日常工作检查：责任小组组长交叉进行定期或者不定期的全程或者专项检查如护士与家属沟通技巧、护士护理操作、核心护理制度执行情况等。2)培养良好习惯：护理管理人员检查过程中可以给护士提供科学规范的指导，理论结合实践，帮助护士尽快掌握相关技能及操作规范。A-总结，结合层次管理收集意见，对整改效果作总结讨论，做出目标调整，进行统一培训，形成制度。1)收集意见：广泛征集患者和(或)其家属对护理工作的意见及建议。2)总结：每周一晨会结束后开始对上一周护理工作改进方案实施情况进行总结，再次提出需要改进的地方，对发生护理缺陷的地方，讨论整改完成情况。3)调整：根据每次总结，再次讨论提出对相关护理工作更好的改进方案，如整改措施未完成或部分完成，就调整整改计划，提出新的整改措施。将改进的方案和新的整改措施再应用到下一个PDCA循环管理控制体系，使ICU护理水平和护理效果整体提升。

1.3 观察指标

采用SPSS 20.0软件对调查数据进行分析，定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用2检验，定量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

观察组在护理记录、基础护理、病房管理、病历书写及意外风险管理等方面评分明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

1.4 统计学方法

1.3.1 护理效果 患者救治成功率、意外事件发生率、护理纠纷发生率、并发症发生率、家属满意率(由患者及其家属匿名完成，满分为100 分，满意≥90 分，其余为不满意)。

2 结果

2.1 两组护理效果的比较

由图1可知，在设计范围内，密度、施氮、施磷、施钾4个因素对产量产生一定影响，且产量随各因素的提高呈开口朝下的抛物线状，存在极大值，各抛物线的顶点就是各单因子的最高产量，对应的是各因子的最优投入量。在试验设计范围内，当密度为123 750株/hm2时，产量达到最大，为2 153.5 kg/hm2；施N为52.5 kg/hm2时，产量为2 159.2 kg/hm2；施P2O5为52.5 kg/hm2时产量为2 155.1 kg/hm2；施K2O为58.5 kg/hm2时，产量为2 163.7 kg/hm2；之后随着各因素的增加，产量反而降低。

表2 两组护理效果的比较[n(%)]

组别例数救治成功率并发症发生率意外事件发生率护理纠纷发生率患者及家属满意率对照组250201(80.4)35(14.0)24(9.6)18(7.2)213(85.2)观察组270242(89.6)18(6.7)11(4.1)8(3.0)259(95.9)2-8.7667.6266.3144.90617.824P-0.0030.0060.0120.027<0.001

2.2 两组护理质量的比较

1.3.2 护理质量评分 问卷评分表包含护理记录、基础护理、病房管理、病历书写和意外风险处理5个方面评分。由院方护理部组织具有15年及以上临床护理工作经验者进行盲评。每项评分均采用Likert 4级评分法，1～4分，其中1分为差，4 分为优。采用克朗巴哈系数法(Cronbach'S)分析问卷， a系数=0.878，表明问卷信度高。

观察组在患者抢救成功率、并发症发生率、护理纠纷发生率、患者及家属满意率等护理效果方面都明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表3 两组护理质量的比较(分,

组别例数护理记录基础护理病房管理病历书写意外风险处理总分对照组25010.21±2.5110.21±1.5411.16±2.1211.83±1.189.45±3.2652.86±13.18观察组27016.17±3.2413.17±2.7116.93±3.4818.16±4.3513.19±4.1577.62±17.31t- 6.127 3.122 5.154 6.132 4.213 6.134P-<0.001<0.018<0.001<0.001<0.001<0.001

3 讨论

在过去，一直以“经验管理”理念为主的护理质量管理模式，严重缺乏管理的科学性及有效性，在很大程度上导致护理缺陷频频发生[9]。而这种现象在主要以危重症患者为救治对象的ICU显得尤为明显。随着社会的不断进步，法律法规不断健全，医院的管理理念的提高，随之带来医院管理制度也不断规范化、标准化，且现今患者及家属自我保护意识不断增强，病患在救治过程中，医疗水平及护理质量同样重要。护理工作是整个ICU科室工作中十分重要的一个环节，与危重症患者预后、并发症发生发展、护理纠纷事件发生、意外事件发生、患者及家属对护理满意度等方面都息息相关[10-11]。因此，如何运用科学管理理论来进一步完善过去护理质量管理方法中存在的缺陷，从而让ICU护理工作可以在新形势下满足患者的服务需求，这对提高护理质量，提高患者救治成功率，提高患者及家属对护理工作满意度等方面都具有十分重要的意义[12-13]。

本研究发现PDCA循环联合层次管理组的护理质量控制体系在提高ICU护理效果及护理质量水平方面均优于单纯层次管理的护理质量控制体系，且差异具有统计学意义(P<0.05)。这说明了PDCA循环联合层次管理是一种优于单纯层级管理的科学管理方法。PDCA循环联合层次管理更容易暴露护理缺陷甚至提前采取相应措施规避，如未能提前规避也可以在问题出现之后，第一时间响应，从而有效采取针对性措施来规避后续护理缺陷的发生，使得护理质量大幅度提高[14-15]。在PDCA循环联合层次管理实施过程中，通过监督自查可以及时发现基础护理不到位、输液管理欠佳、患者信息核对不及时、应急事件处理不规范等护理行为；同时通过每一次PDCA循环，不断完善工作方案和调整整改措施，使护理效果和质量水平不断提高。而对于科室护理工作中经常容易发生的不合格项目，科室护士长组织全体护理人员展开讨论，深入分析，并找出原因，讨论提出整改措施，每次整改完成后，再组织全科人员总结讨论，提出完善措施，并将处理结果进入下一个PDCA循环，可以从源头上杜绝不合格项目的发生。而依据护理人员的能力层次、岗位分工的层级管理模式[16]可以更好的做到人员的合理配备，上层护理人员正确指导、严格把关，下层护理人员不断学习、不断提高，使得护理工作更加标准化、规范化有序进行，在一定程度上与PDCA循环管理方法相辅相成。

坐上亲戚家的热炕头，大家一起学习十九大精神。“这几年，我们连队的变化太大了，这些变化都是党的关怀和温暖带来的！十九大又给我们带来新的福利，让我们的生活越过越好。”李平副院长的亲戚买买提·买苏木听完李平副院长宣传党的好政策后有感而发地说。

综上所述，PDCA循环联合层次管理在提高ICU临床护理效果方面成效显著，在改善ICU临床护理质量水平方面也起到重要作用，值得在ICU临床护理管理中推广应用。

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