儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit, PICU)是抢救、治疗、护理危重症患儿的场所，PICU患儿由于病情重、免疫功能低、侵袭性操作多、长时间住院及抗生素尤其是广谱抗生素使用率高等因素，极易发生医院感染，是医院感染管理的重点部门。而医院感染的发生可导致患儿病情反复加重、住院时间延长、治疗费用增加，甚至导致患儿死亡。如何有效预防和控制PICU医院感染的发生是感染控制医生及PICU医护人员的工作重点之一。本研究通过复旦大学附属儿科医院的感染监测网络系统，对近4年来PICU目标性监测结果进行了总结和分析，以期为医院感染预防和控制措施的制定提供科学依据，现报道如下。

ICU病房的患者多为免疫功能低下者，其病情危重，常有气管切开或插管，甚至需要机械通气等侵入性操作，容易破坏机体的防御屏障而导致感染[1]。医院感染一旦发生，不仅延长患者的住院时间，加重了病情，增加了经济负担，严重者更导致死亡[2]。肠杆菌科细菌多数为肠道正常菌群，在一定条件下可以致病，为院内感染常见病原菌，近年来多重耐药或对碳青霉烯类抗生素耐药（CRE）现象日益普遍。本研究对ICU与其他普通病房肠杆菌科细菌的检出情况与耐药性进行了比较分析，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

复旦大学附属儿科医院PICU 2014年1月1日至2017年12月31日收治的全部患儿，患儿转出后继续追踪48 h。

可是最近她变得反常，开始迷恋上网，坐到电脑前，就情不自禁敲下罗漠的博客地址。她知道这很危险。一部韩剧里说，爱在初期是一种渴望，一个人渴望着另一个的人时候，荷尔蒙分泌雌激素，这种渴望持续下去，便成了爱情——这是罗漠写在博客里的句子。有人在留言里对罗漠说，看不出你这样成熟的男人也喜欢看韩剧，他回复，是楚西喜欢，她不在了，我就代替她看下去。

1.2 方法

采用目标性监测方法，由医院感染控制医生联合PICU主治医生每天对PICU患儿进行监测，包括体温、临床表现、实验室、影像学以及病原学检测等，对转出的患儿随访48 h；确诊为医院感染的病例填写医院感染调查表并上报；医院感染控制医生每月对感染例次率、感染部位、病原学、侵入性操作、抗生素应用等资料进行分析。医院感染诊断标准按照2001年版《医院感染诊断标准(试行)》执行[1]，入院48 h后出现相关部位临床表现和体征，白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高，病原学检查至少连续两次为同一病原体，原有肺部感染者入院48 h后又出现新的感染部位或培养出新的病原体。呼吸道病毒采用直接免疫荧光法，轮状病毒采用免疫胶体金法，细菌、真菌选择不同培养基培养后用质谱法鉴定。下呼吸道院内感染诊断符合下述情况：患儿咳嗽、咳痰，肺部湿啰音，并出现发热，白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高，X线片检查肺部存在炎性浸润性病变或较入院时存在显著变化。感染率计算方法按照WST312-2009《医院感染监测规范》执行[2]。

2 结果

2.1 医院感染率

本次监测还发现，复旦大学附属儿科医院PICU医院内感染前3位的细菌均为革兰阴性菌，其药敏分析结果见表3。

多数研究认为，PICU医院感染部位以肺部感染为主，尤其是呼吸机相关肺炎。本次监测资料显示，呼吸机相关肺炎分别占肺部感染的72.76%和医院感染的41.95%，主要由于PICU患儿较多使用人工气道如气管插管、气管切开，空气未经鼻腔过滤和湿润直接进入气道，气道黏膜屏障功能及纤毛运动功能降低，痰液引流不畅导致异常菌群生长，使呼吸道感染和呼吸机相关肺炎的发生机率增加[7-8]。有报道显示，机械通气患者医院感染的发生率较非机械通气高6～21倍；也有报道显示，气管插管机械通气时间≥5 d是医院感染的独立危险因素。呼吸机相关肺炎的发生可使患儿病情加重，在PICU的住院时间延长，致预后不良甚至死亡。因此医务人员应严格掌握气管插管机械通气指征，对机械通气患儿每日进行评估，尽早拔管；加强机械通气患儿的日常护理，抬高床头，重视口腔卫生，减少细菌定植；尽可能使用密闭式吸痰管，湿化罐定期消毒和更换蒸馏水，积水瓶应处于最低位；严格执行消毒隔离制度，加强医务人员手卫生依从性；此外还应加强危重患儿的营养支持，维持内环境稳定，合理使用糖皮质激素等[7，9-10]。

2.2 医院感染的病原学分布

本次共检测出细菌341株，占医院感染的67.79%，其中前3位分别为脑膜脓毒黄杆菌89株(26.10%)，鲍曼不动杆菌65株(19.06%)，洋葱伯克霍尔德菌62株(18.18%)(表2)。

表1 PICU发生院感的前6位病种

疾病名称例数构成比/%重症肺炎12925.65中枢神经系统感染9518.89颅内肿瘤术后5410.73外伤407.95除颅脑外其他手术356.96心肺复苏后265.17其他12424.65

表2 PICU医院感染的病原学分布

名称株数分离率/%脑膜脓毒黄杆菌8917.69鲍曼不动杆菌6512.92洋葱伯克霍尔德菌6212.33铜绿假单胞菌5811.53腺病毒254.97呼吸道合胞病毒142.78轮状病毒101.99白色念珠菌407.95近平滑假丝酵母菌152.98热带假丝酵母菌101.99其他11522.87

注：其他菌株各类别构成比不足1%，本表未再列出

共监测PICU患儿6 241例，其中发生医院感染503例次，医院感染例次发生率8.06%。其中男268例次，女235例次，年龄1月～18岁，年龄中位数4.01岁。PICU发生医院感染的前6位病种分别为重症肺炎、中枢神经系统感染、颅内肿瘤术后、外伤、除颅脑外其他手术及心肺复苏后(表1)。

表3 PICU医院感染前3位细菌药敏分析

药物名称脑膜脓毒黄杆菌鲍曼不动杆菌洋葱伯克霍尔德菌敏感株数敏感率/%敏感株数敏感率/%敏感株数敏感率/%氨苄西林/舒巴坦1015.38哌拉西林/他唑巴坦7988.763556.45头孢他啶57.694877.42头孢哌酮/舒巴坦8393.261624.624877.42头孢吡肟55.6257.69美罗培南57.694877.42亚胺培南57.69环丙沙星5865.1769.23丁胺卡那霉素2022.473553.85庆大霉素57.69磷霉素88.991726.15替加环素5990.77米诺环素1320.004267.74复方新诺明6269.6769.235791.94

2.3 医院感染部位分布

寻求有效的措施以预防和控制医院感染是PICU的工作重点之一，进行有针对性的目标性监测可早期发现PICU医院感染，有利于及时采取干预措施。国内报道[3-4]认为，加强PICU目标性监测能够有效预防和控制医院感染的暴发流行，是控制医院感染的重要途径之一。本次监测资料显示，PICU医院感染例次发病率为8.06%，高于国内同类医院PICU院内感染发病率[5-6]。这一方面可能与复旦大学附属儿科医院PICU收治的患儿较危重且广泛开展机械通气、纤维支气管镜、动静脉置管、血液净化和体外膜肺等有创性诊疗措施有关；另一方面与复旦大学附属儿科医院自2013年底开始建立医院感染疑似患者电脑预警系统，临床医生对医院感染病例的诊断和上报工作更重视有关。

表4 PICU医院感染的感染部位分布

感染部位例数构成比/%肺部29057.65泌尿道10420.68血液356.96中枢神经系统254.97肠道183.58皮肤黏膜142.78其他173.38

3 讨论

院内感染发生在肺部的例数最多，共290例(57.65%)，其中呼吸机相关肺炎211例，占肺部感染的72.76%和所有医院感染的41.95%。其次为泌尿道，共104例(20.68%)(表4)。

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PICU医院感染的病原体主要为细菌，本次监测资料显示，细菌感染占所有医院感染的67.79%，其中脑膜脓毒黄杆菌、鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌占医院感染病原体的前3位，且这3种细菌均监测到多重耐药和泛耐药菌株。脑膜脓毒黄杆菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦较敏感；鲍曼不动杆菌耐药菌株较多，对大多数抗生素均不敏感，对替加环素敏感，洋葱伯克霍尔德菌出现较多耐药菌株，对复方新诺明敏感，美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶较敏感。耐药菌的出现与抗生素的不合理使用有重要关系，因此应加强抗菌药物管理，正确掌握抗菌药物使用原则；根据药敏结果合理选用抗菌药物，尽可能使用单一抗菌药物，控制用药时间，及时停药；一旦发现多重耐药菌感染患儿，应立即隔离，防止多重耐药菌扩散；长期使用联合抗菌药物治疗的患儿应定期进行病原学监测，防止耐药菌和二重感染发生[11]。

综上所述，PICU是医院感染的高危科室，也是医院感染预防控制的重点部门，通过目标性监测可掌握医院感染的特点和危险因素，及时发现存在的问题，制定相应的干预措施，有效降低医院感染发病率。

参考文献

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1.2.5 运动护理 运动方案要个体化的制定，运动禁忌证不存在情况下，有氧运动应积极开展，要在餐后45～60 min开展运行，最佳的运动心率为120次/min，步行、慢跑、太极拳等均是适合的运动项目，患者可依据自身喜好来选择。不过，如果患者甲状腺功能极度亢进，运动禁止开展，要卧床休息，避免甲亢危险及糖尿病酮症酸中毒发生。