肺癌已成为人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，临床上常采用外科手术进行治疗，但手术会对组织造成损伤，术后刀口疼痛会使患者产生持续性刺激反应，使患者血压升高、心率加快，出现紧张、焦虑不安等情绪，影响患者预后恢复[1]。研究[2]显示，良好的麻醉支持是手术成功和患者术后恢复的关键。老年患者机体功能减退，并易伴随其他慢性疾病，对麻醉药物反应性较强，继而易引发一系列心脑血管并发症，增加患者术中麻醉风险。因此，临床上选择合理的麻醉药物，减少麻醉药物带来的不良反应在围术期具有重要意义[3]。右美托咪定作为新型α2肾上腺素激动剂在临床得到广泛应用，具有高选择性、剂量依赖性和不良反应小等优点，得到麻醉科医师广泛认可[4]。本研究通过持续静脉泵注右美托咪定，观察右美托咪定辅助全身麻醉下肺部分切除术患者术后苏醒期恢复情况，旨在为右美托咪定的临床应用提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年10月至2016年9月于南充市中心医院和川北医学院附属医院就诊的肺癌患者168例，所有患者均经胸片CT、MRI等影像学及病理学检测证实，且选择肺部分切除术；纳入标准：肺癌患者，行肺部分切除术；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；无呼吸、循环系统及代谢性疾病患者；术前血常规、尿常规、心电图检查正常患者；患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：开胸行全肺切除患者；严重中枢神经系统疾病或手术史者；合并肥胖症、高血压、冠心病及肝肾功能异常者；严重内分泌系统疾病史患者。按照随机数字表法分为右美托咪定组(观察组，n=84)和生理盐水组(对照组，n=84)，观察组性别构成(男/女)比为2.5∶1，年龄50～78(61.25±6.89)岁，BMI(22.52±2.64)kg/m2，手术时间(140.35±24.36)min，液体输入量(2 200.34±214.78)mL，术中出血量(230.15±27.35)mL；对照组性别构成(男/女)比为2.8∶1，年龄53～80(62.78±7.54)岁，BMI(22.69±3.54)kg/m2，手术时间(145.26±25.84)min，液体输入量(235.49±220.13)mL，术中出血量(228.94±28.14)mL。两组患者一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

术前12 h常规禁食、禁饮， 常规心电图监护，并监测血气指标，开放患者外周静脉并输注复方乳酸钠林格氏液10 mL/kg，局麻下行桡动脉穿刺，监测并记录患者收缩压、舒张压和平均动脉压(MAP)。观察组于诱导前泵注右美托咪定负荷量0.6 μg/kg，并于10 min内泵注完，继而0.3 μg/(kg·h)持续输注，1 h后停止输注；对照组患者输注等量0.9% 生理盐水。两组患者诱导麻醉均给予丙泊酚2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.8 μg/kg，诱导后并插管，机械辅助通气，设置参数：VT 8 mL/kg，RR 12 次/min，I/E=1∶2，并检测呼气末二氧化碳分压。术中持续泵注丙泊酚3.0～6.0 mg/kg·h、吸入七氟醚1～3 MAC维持，舒芬太尼10 μg间断注射，手术停止30 min前停止给予肌松药和七氟醚，手术缝合时停止泵注丙泊酚。术中维持BIS值在40～60，并持续监测患者血压、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等血气指标。术中血压降低减小>30%基础值使用麻黄碱6 mg，HR<50次/min使用阿托品0.3 mg纠正，术毕患者采用自控静脉镇痛泵进行术后镇痛。麻醉苏醒：手术结束至患者自然苏醒后拔管，拔管后继续留在观察室观察，并监测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度等相关指标。拔管指征：呼唤患者名字有反应，患者自主呼吸恢复，通气量8 mL/(kg·min),SpO2>95%。患者吞咽反射恢复，能睁眼和完成指令性动作。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前5 min(T0)、切皮前3 min(T1)、切皮时(T2)、停用全麻药时(T3)、停用麻药30 min(T4)、苏醒拔管时(T5)时间点患者的HR、MAP和SpO2。观察并比较两组患者及术后VAS、Ramsay镇静评分、苏醒质量和不良反应。

1.4 评价标准

术后患者疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)[5]，采用含有0～10刻度标记的线段，两端的“0”和“10”分别为无疼痛和剧烈疼痛，疼痛程度根据线段长短逐渐增加。Ramsay镇静评分标准[6]：1分表示镇静不足，病人焦虑、躁动不安；2分表示病人配合，有定向力、安静；3分表示病人对指令有反应；4分表示嗜睡，对轻叩眉间反应或大声听觉刺激反应敏捷；5分表示嗜睡，对轻叩眉间反应或大声听觉刺激反应迟钝；6分表示镇静过度，患者嗜睡，无任何反应。

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，对符合正态分布定量资料采用均数±标准差描述，多时点间进一步两两比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD法，定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用2检验，检验水准α设定为0.05。

1.5 统计学方法

定义1 设X为一样本空间,A是X的子集构成的σ代数,α＞0,P0为(X,A)上的有限非零测度.如果对 X 的任意可测分割 A1,A2,···,Am,p=(P(A1),P(A2),···,P(Am))服从参数为α =(αP0(A1),αP0(A2),···,αP0(Am)) 的 Dirichlet分布,则称p是(X,A)上参数为 α,基测度为P0的Dirichlet过程,记为p～DP(α,P0).

2 结果

2.1 两组患者HR、MAP和SpO2比较

观察组患者在Ramsay评分、VAS评分、寒颤发生率及持续时间方面比较，均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在麻醉后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、握拳时间、拔管时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

1.总结古代文史中典型军事著述的合理内核。周恩来曾说：“毛主席常说，他也是读古书的人。读古书看你会读不会读。毛主席开始很喜欢读古书，现在做文章、讲话常常运用历史经验教训，运用得最熟练。读古书使他的知识更广更博，更增加了他的伟大。”［7］333毛泽东既重视战争实践经验的总结、提高和运用，又重视发奋读书，从更高水平的中国古代文史中典型的军事著述中汲取营养。

肺部分切除术因手术创面大，手术持续时间长，在手术过程中不可避免会对患者造成物理性或机械性损伤。由于老年患者常伴高血压、冠心病等原发性疾病，随着年龄增长患者机体系统功能出现退化，对手术耐受性降低，机体应激调节能力减退，手术过程会引起血流动力学剧烈波动，出现心血管疾病等并发症，会休克甚至死亡，严重威胁患者生命安全[7]。余飞帆等[8]采用盐酸右美托咪定对40例老年麻醉苏醒期拔管应激反应的研究中发现，右美托咪定能够明显减轻患者血压和心率变化；能够减少呛咳和躁动发生，且不延长苏醒时间。研究[9]显示，右美托咪定与广泛分布于中枢与周围神经系统蓝斑核的α2受体结合，产生镇静、催眠、抗焦虑和抑制应激反应的作用。同时研究[10]显示，右美托咪定作用脊髓及脊髓周围神经能够发挥一定镇痛作用。

表1 两组患者HR、MAP和SpO2比较

组别项目T0T1T2T3T4T5 观察组HR/83.49±5.1284.37±4.9182.37±3.5687.35±4.56*#86.64±4.12*#89.58±5.49*#对照组(次/min)82.46±4.7884.36±4.5683.48±3.74103.45±8.57*94.74±7.24*102.37±7.19*观察组MAP/85.32±6.3187.69±6.2788.27±6.4981.52±6.88#85.36±6.12#82.36±6.07#对照组(mmHg)84.24±6.1286.54±6.3487.24±6.28110.24±9.54*102.36±8.89*96.38±7.36*观察组SpO2/%95.35±3.1295.24±2.6496.37±2.6896.45±2.3695.38±3.0497.48±2.03对照组96.02±2.7696.89±2.3597.31±2.1295.47±3.6496.11±2.8796.36±2.07

注：与T0时间点比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 两组患者VAS和Ramsay评分、麻醉后苏醒时间、寒颤发生情况比较

T0～T5时间点内，两组患者HR逐渐增加，MAP逐渐降低，而SpO2在整个时间点内无明显变化；与T0时间点比较，两组患者在T3、T4、T5时间点HR、MAP均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而T1和T2时间点HR、MAP均无明显变化，且观察组在T3、T4、T5时间点HR、MAP均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在各时间点SpO2方面比较，均无明显变化，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表2 两组患者VAS和Ramsay评分、麻醉后苏醒时间、寒颤发生情况比较

组别评分/分麻醉后苏醒时间/min寒颤RamsayVAS自主呼吸恢复时间睁眼时间握拳时间拔管时间发生率持续时间/min观察组2.97±0.842.67±1.1916.35±3.1117.58±2.8716.37±2.4921.29±2.345(5.95)45.25±8.34对照组3.84±1.123.72±1.5215.57±3.0216.87±2.6515.68±2.6220.69±2.4820(23.81)56.18±11.31t/2 5.695 4.9851.6491.6661.7501.6139.211 7.128P<0.001<0.0010.1010.0980.0820.1090.002<0.001

2.3 安全性评价

观察组患者在苏醒期躁动、呛咳和恶心呕吐发生率方面比较，均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)，n=84]

组别苏醒期躁动呛咳恶心呕吐观察组3(4.76)5(5.95)2(2.38)对照组16(19.05)13(15.48)11(13.10)28.5453.9825.196P0.0030.0460.023

3 讨论

1.3.4 凝血功能指标检测 同1.3.3的方法抽取患者空腹静脉血，采用凝固法测定凝血指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）与凝血酶时间（TT）等。

本研究结果显示：1)在T3～T5时间点，观察组患者HR、MAP显著低于对照组，这可能与右美托咪定能够抑制交感神经系统的兴奋性有关，其主要机制为右美托咪定通过增加心血管中枢脑干中的蓝斑和副交感神经的输出，降低交感神经的兴奋性，减轻由于气管插管、手术刺激及麻醉苏醒和拔管引起的一系列应激反应，从而降低心率、血管收缩压和舒张压，有效降低血流动力学反应，从而稳定患者心血管功能。2)与对照组比较，观察组在VAS和Ramsay镇静评分方面明显降低(P<0.05)，这与之前研究报道相一致[11]。研究[12]发现，具有镇静、镇痛类麻醉药物会对手术患者呼吸系统造成一定影响，如长时间镇静可能会使患者出现呼吸抑制，延长患者自主恢复时间，从而导致苏醒时间延长。而右美托咪定在维持镇静和镇痛作用同时，对患者具有唤醒优势，且对患者自主呼吸影响较小，因此对患者拔管时间和苏醒时间影响较小。3)观察组患者在麻醉后苏醒方面各指标较对照组略微延长，这可能与右美托咪定具有双相半衰期有关，右美托咪定经静脉注射后，药物快速分布于全身，其半衰期为5～6 min，机体清除半衰期为2～3 h，具有起效快，维持时间短等特点，同时具有剂量依赖的镇静、镇痛及抗交感等作用，因此考虑到手术时间和个体差异原因会导致时间有所延长，经统计学分析比较发现，两组患者苏醒质量和拔管时间差方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示右美托咪定不会显著延长患者拔管时间，与之前研究结论相一致[13-14]。于铁莉、丁玲玲、李津等[15-17]研究显示，肺癌患者在手术后容易出现周围血管收缩和痉挛，造成微循环障碍，回心血量减少，而采用0.5 μg/(kg·h)右美托咪定能够激活细胞外离子通道(如开放K+通道，促进K+内流)，降低神经传导速度，帮助神经细胞处于去极化状态，降低体温中枢对体温的敏感性，在肺部分切除术中能够有效减少炎性递质释放速度，降低患者寒颤发生概率。4)术后两组患者在寒颤发生情况方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能与右美托咪定激活下丘脑体温调节中枢的α2β受体而抑制寒颤反应有关。赵伟新、李斌、毛烨等[18-20]研究发现，低剂量右美托咪定麻醉后能够降低寒颤阈值，有益于减轻患者术后寒颤不适感。对右美托咪定安全性评价发现，患者苏醒期躁动、呛咳及恶心呕吐发生率比较，观察组明显低于对照组(P<0.05)，说明采用右美托咪定辅助麻醉能够明显降低患者术后不良反应发生率。

综上所述，右美托咪定辅助全身麻醉对患者具有镇静和镇痛作用，稳定手术患者血流动力学指标变化，降低术后疼痛感、寒颤发生率和缩短寒颤持续时间，且对患者延迟苏醒影响较小，不良反应发生率低，值得临床推广使用。

参考文献

[1]周汝虹, 李洪, 张旭, 等.不同剂量右美托咪定对老年肺癌根治术患者免疫功能及苏醒期应激反应的影响[J].医学综述, 2016, 22(7): 1394-1396.

[2]Savel R H, Kupfer Y.Using dexmedetomidine as adjunctive therapy for patients with severe alcohol withdrawal syndrome: another piece of the puzzle[J].Crit Care Med, 2014, 42(5): 1298-1299.

[3]毛丙荣.右美托咪定联合地佐辛对开胸手术患者全身麻醉苏醒期躁动和炎性反应的影响[J].河北医药, 2016, 38(1): 49-51.

[4]Woods A D, Giometti R, Weeks S M.The use of dexmedetomidine as an adjuvant to benzodiazepine-based therapy to decrease the severity of delirium in alcohol withdrawal in adult intensive care unit patients: a systematic review[J].JBI Database System Rev Implement Rep, 2015, 13(1): 224-252.

[5]姜慧芳, 周惠丹, 连燕虹, 等.右美托咪定预处理对老年肺癌根治术后舒芬太尼静脉自控镇痛时患者细胞免疫功能的影响[J].中国新药与临床杂志, 2015, 34(2): 112-115.

[6]郄晓娟, 郑文婧, 郭洪艳, 等.右美托咪定辅助老年患者镇静时脑电双频指数与Ramsay镇静评分的相关性[J].中国新药与临床杂志, 2017, 36(5): 283-287.

[7]郑勇萍, 郭伟, 张宗泽,等.右美托咪定、地佐辛单独或复合用药对开胸术患者苏醒期躁动的影响[J].中华麻醉学杂志, 2013, 33(6):672-675.

[8]余飞帆, 何少一.盐酸右美托咪啶对老年人麻醉苏醒期拔管应激反应的影响[J].中国医院药学杂志, 2013, 33(5): 414-416.

[9]夏勇军, 李军鹏, 李萌, 等.右美托咪定联合地佐辛对老年高血压患者全麻苏醒期躁动及血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志, 2015, 31(7): 647-651.

[10] 庞博, 孙雪峰.右美托咪定对老年高血压患者全麻拔管期应激反应及苏醒时间的影响[J].系统医学, 2017(6): 10-12.

[11] 徐文, 谭小云.右美托咪定复合氟比洛芬酯对烧伤患者全身麻醉苏醒期躁动及血液动力学的影响[J].中国现代医学杂志, 2015, 25(30): 86-88.

[12] 杨强, 常玉林, 刘香阁,等.右美托咪定联合氟比洛芬酯对开胸手术患者全身麻醉苏醒期躁动的影响[J].中华医学杂志, 2013, 93(39):3155-3156.

[13] 李飞, 黄林君.右美托咪啶不同时间给药对全身麻醉苏醒期拔管及应激反应的影响[J].实用临床医药杂志, 2014(15): 45-47.

[14] 李永标, 陆文西, 周奉辉, 等.胸腔镜手术切口下应用常规器械行部分肺切除术的临床分析[J].微创医学, 2017(2): 268-269.

[15] 于铁莉, 岳文慧, 王金城, 等.不同剂量右美托咪定对全身麻醉苏醒期应激反应的影响[J].重庆医学, 2014, 43(34): 4664-4666.

[16] 丁玲玲, 张宏, 米卫东, 等.右美托咪啶对老年患者在机器人辅助腹腔镜手术麻醉苏醒期及术后认知功能的影响[J].中南大学学报(医学版), 2015, 40(2): 129-135.

[17] 李津, 李美珍, 王攀.右美托咪啶两种联合用药方案对颅脑损伤患者镇静作用及药物经济学比较研究[J].中国生化药物杂志, 2017, 37(6): 158-160.

[18] 赵伟新, 刘静, 宋慧钢, 等.盐酸右美托咪定对老年患者全麻苏醒期拔管应激反应的影响[J].中国药房, 2016, 27(20): 2807-2809.

[19] 李斌, 胡杰, 陈兴澎.右美托咪啶对不停跳冠状动脉旁路移植术中高迁移率族蛋白1的影响[J].中华实验外科杂志, 2016, 33(10)：2404-2406.

[20] 毛烨, 赵晶, 高玉凤.右美托咪啶和丙泊酚对老年髋部骨折术后重症患者镇静效果的比较[J].中华医学杂志, 2015, 95(19):1493-1495.

要使山洪灾害非工程措施长期发挥作用，建后管理非常重要。特别是水雨情及气象测站建设在偏僻的农村，防御预案涉及农村的千家万户，由于农村人员流动性大，管理难度很大。调研中，各地普遍反映山洪灾害非工程措施管理人员不明确，运行维护经费不落实等。