IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)以肾小球系膜区IgA沉积为主，是我国最常见的原发性肾小球肾炎，占我国原发性肾小球疾病的37%～45%，也是终末期肾脏病(ESRD)的重要原因之一[1]。据报道，大约10%～20%的患者在肾活检病理诊断后10年内进展至终末期肾衰竭，IgA肾病患者的30年肾存活率为50.3%，表明其预后较差[2]。高尿酸血症作为IgA肾病病程中的常见合并症，在慢性肾脏病的发生发展过程中起着重要作用，大量国内外研究证实，高尿酸血症是IgA肾病疾病进展的独立危险因素[3-5]。本文旨在分析IgA肾病伴高尿酸血症的临床指标及病理特征，为临床治疗IgA肾病、延缓慢性肾脏病进展及改善预后提供理论依据。

体育教师的工作比较繁忙，课堂教学、早操、课外活动、业余训练，器材室管理，学校的杂活等都离不开体育教师，事务多，任务重，很难有更多的时间静下心来进行阅读积累，体育教师可以有选择性地进行阅读，如教师进行教学案例方面的撰写，就可以参照最近三年的《中国学校体育》杂志社举办的案例评比，以及发表在学体杂志上的获奖案例，按照上面的格式再结合自己的经历，加以修改、润色就能写出很好的案例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月1日—2017年4月11日间于重庆医科大学附属第一医院行经皮肾穿刺活检术后明确诊断为IgA肾病的患者，共194例。其中男性105例，女性89例，年龄12～64岁，发病时间2 d～21年。纳入病例需排除下列标准：(1)继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、自身免疫性甲状腺疾病相关肾病、乙肝病毒相关性肾炎、移植后肾病等；(2)合并其他肾病，如肥胖相关性肾病、糖尿病肾病、肾小管间质疾病等；(3)肾活检病理肾小球总数<8个。

1.2 方法

1.2.1 观察指标:一般情况包括年龄、性别、身体质量指数(BMI)、血压等；实验室指标包括血常规、血清白蛋白、球蛋白、肾小球滤过率(eGFR)、尿素氮、肌酐、尿酸、24 h尿蛋白定量、血脂、血清IgA、C3、IgA/C3等。高尿酸血症的诊断标准：男性血尿酸>420 μmol/L(7 mg/dL)，女性血尿酸>360 μmol/L(6 mg/dL)。高血压诊断标准：收缩压 ≥140 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg，或使用降压药物治疗。估计eGFR按MDRD简化公式计算：eGFR=186×血清肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)。根据2002年慢性肾脏病临床实践指南(K/DOQI)行CKD分期，CKD1期：eGFR≥90 ml/(min·1.73 m2)；CKD2期：eGFR 60～89 ml/(min·1.73 m2)；CKD3期：eGFR 30～59 ml/(min·1.73 m2)；CKD4期：eGFR 15～29 ml/(min·1.73 m2)；CKD5期：eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)。

1.2.2 病理观察指标:所有患者的肾活检标本送南京军区福州总医院，常规进行光学显微镜检查(HE、PAS、PASM及Masson染色)，免疫病理检查(IgA、IgG、IgM、C3d、C4d、C1q、Fib、HBsAg、HBcAg等)。按新版IgA肾病牛津分类进行病理分型[6]：系膜细胞增生评分≤0.5 (M0)或 >0.5(M1)；无节段性肾小球硬化(S0) 或节段性肾小球硬化，不包括全球受累(S1)；无毛细血管内增生 (E0)或毛细血管内增生(E1)；肾小管萎缩/间质纤维化≤25%(T0)，26%～50%(T1)或> 50%(T2)；无细胞/纤维细胞性新月体(C0)，<25%小球出现新月体(C1)或≥ 25%小球出现新月体(C2)，病变按上述定义进行M、S、E、T、C描述。肾内动脉病变：肾内动脉-小动脉壁増厚或同时伴有动脉壁玻璃样变，按动脉硬化病变严重程度分为0～4分：其中入球动脉硬化/玻璃样变(0～3分)，叶间动脉硬化/玻璃样变(0～1分)。肾小球球性(缺血)硬化指硬化性病变累及整个肾小球毛细血管丛。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数(M)和第25百分位数(P25)、第75百分位数(P75)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验，单个频数为0时采取fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1 不同肾功能高尿酸血症的患病率：194例IgA肾病患者中高尿酸症者占95例，患病率为49.0%。肾功能正常的IgA肾病患者(CKD1～2期)共126例，其中高尿酸血症患者39例，患病率为31.0%；肾功能受损的IgA肾病患者(CKD3～5期)共68例，其中高尿酸血症患者56例，患病率为82.4%。随着CKD分期的进展，高尿酸血症的患病率增加，CKD3期IgA肾病患者高尿酸血症的患者比例明显增多，CKD4、5期IgA肾病患者的高尿酸血症患病率均高达100%。见表1。

[6] TRIMARCHI H,BARRATT J,CATTRAN D C,et al.Oxford classification of IgA nephropathy 2016:an update from the IgA Nephropathy Classification Working Group[J].Kidney Int,2017,91(5):1014-1021.

[5] SHI Y,CHEN W,JALAL D,et al.Clinical outcome of hyperuricemia in IgA nephropathy:a retrospective cohort study and randomized controlled trial[J].Kidney Blood Press Res,2012,35(3):153-160.

 

表1 不同CKD分期的IgA肾病患者高尿酸血症的患病情况 例(%)

  

CKD分期例数正常血尿酸组高尿酸血症组PCKD1期66(34.0) 54(81.8) 12(18.2)CKD2期60(31.0) 33(55.0) 27(45.0)CKD3期52(26.8) 12(23.1) 40(76.9)<0.001CKD4期 9(4.6)0(0.0)9(100.0)CKD5期 7(3.6)0(0.0)7(100.0)

在上述40年中国城镇住房理念变革、政策演进过程中，中国城镇住房制度发生了结构性变迁，主要表现为以下五个方面：城镇住房产权制度从公有产权到私有产权，城镇住房供给调节机制由计划机制向市场机制演进，城镇住房分配体制由原来的实物分配制度转变为货币分配制度，城镇住房用地制度由划拨转变为出让，建立健全城镇住房金融制度。

(3)进一步修改完善配水、供水制度。在配水、供水过程中，将把“以需定供”转为“以供定需”，并在每个测水点上都修建标准断面，以提高测水、量水的标准性和透明度。真正使群众用明白水、交放心钱，达到科学用水，节约用水的止的。

2.2 病理特征

2.2.1 牛津分型 ：194例IgA肾病患者肾组织牛津病理分型以M1S0E1T0-C0最常见，高尿酸血症组与正常血尿酸组比较，在M、E、S、C方面均无统计学意义(P>0.05)。在肾小管间质病变方面，高尿酸血症组其T1(63.3% vs 36.7%)、T2(100.0% vs 0.0%)较正常血尿酸组明显增多，而两组患者在T0(39.6% vs 60.4%)比较上高尿酸血症组则明显减少，提示高尿酸血症组肾小管萎缩及肾间质纤维化的程度较正常血尿酸组更为严重，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.2.2 肾小球球性(缺血)硬化、肾内动脉病变分析：95例伴高尿酸血症IgA肾病患者肾活检病理结果提示，存在球性或缺血性硬化的患者有82例(占56.9%)，高于正常血尿酸组(43.1%)，且高尿酸血症组硬化肾小球占活检肾小球总数的比例显著高于正常血尿酸组(18.2% vs 5.9%)，差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

肾血管病变方面，高尿酸血症组动脉硬化评分为2分、3分、4分的比例高于正常血尿酸组，0分或1分的比例低于正常血尿酸组，高尿酸血症组动脉硬化评分为3分、4分的比例分别高达81.5%及85.7%，提示高尿酸血症组患者肾内动脉病变的严重水平高于正常血尿酸组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表5。

 

表2 两组IgA肾病患者临床指标

  

项目正常血尿酸组(n=99)高尿酸血症组(n=95)P平均年龄(岁) 32(26,42) 33(25,42)0.672男/女(例) 45/5460/35 0.013BMI(kg/m2) 22.82±4.0724.78±3.57<0.001高血压[例(%)]19(24.7)58(75.3)<0.001肉眼血尿[例(%)]22(55.0)18(45.0) 0.456血红蛋白(g/L)137.69±18.23135.37±22.870.435白蛋白(g/L)41(37,44)39(35,43)0.072球蛋白(g/L)26(24,29)26(22,28)0.142 肾小球滤过率(eGFR) 104.81±28.2156.39±28.42<0.001尿素氮(mmol/L)5.0(3.8,6.0)6.6(5.1,8.4)<0.001血清肌酐(μmol/L) 72(59,88)120(92.0,167.0) <0.001胱抑素C(mg/L)1.02(0.88,1.25)1.36(1.21,1.84) <0.001尿蛋白定量(g/24h) 1.17(0.55,2.06)1.84(0.89,4.11)0.005总胆固醇(mmol/L) 4.78(3.80,5.31)4.82(4.16,5.69)0.418甘油三酯(mmol/L) 1.34(0.89,1.80)1.45(1.02,2.35)0.030高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.34(1.18,1.54)1.22(1.02,1.48)0.021低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)3.03(2.26,3.55)3.01(2.44,3.73)0.813血清IgA(g/L) 2.77(2.13,3.23)2.88(2.50,3.31)0.058血清C3(g/L) 0.90(0.78,1.01)0.90(0.84,0.98)0.443IgA/C33.04(2.50,3.62)3.29(2.82,3.57)0.107

 

表3 两组IgA肾病牛津病理分型 例(%)

  

牛津分型正常血尿酸组高尿酸血症组PM02(22.2)7(77.8)M197(52.4)88(47.6)S038(58.5)27(41.5)S161(47.3)68(52.7)E088(53.7)76(46.3)E111(36.7)19(63.3)T081(60.4)53(39.6)T118(36.7)31(63.3)T20(0.0) 11(100.0)C077(50.7)75(49.3) C120(51.3)19(48.7)C22(66.7)1(33.3)0.0770.1420.087<0.001 0.859

 

表4 两组IgA肾病肾小球球性(缺血)硬化情况 例(%)

  

组别正常血尿酸组高尿酸血症组P球性(缺血)硬化 62(43.1)82(56.9) <0.001球性(缺血)硬化 5.9(0,14.3)18.2(4.3,44.4)<0.001

 

表5 两组IgA肾病肾内动脉病变 例(%)

  

动脉硬化评分(分)正常血尿酸组高尿酸血症组P021(63.6) 12(36.4)143(68.3) 20(31.7)229(45.3) 35(54.7)<0.00135(18.5)22(81.5)41(14.3)6(85.7)

3 讨论

众多国内外研究显示[3-5]，高尿酸血症是IgA肾病疾病进展及预后不良的危险因素，降低血尿酸水平是否有助于改善IgA肾病患者的预后成为近年的研究热点。高尿酸血症作为IgA肾病的常见合并症，其发生率高达29.6%[7]，本研究中IgA肾病患者高尿酸血症的患病率为49.0%，明显高于既往文献报导，且好发于青年男性患者，考虑与地区人群差异及不同性别之间饮食习惯差异等有关。

[10] 姜雪,许菲菲,章建娜,等.IgA肾病并发高尿酸血症患者5年随访研究[J].中华肾脏病杂志,2011,27(1):53-54.

在肾脏病理方面，本研究发现，IgA肾病牛津病理分型以M1E0S1T0-C0为主，伴高尿酸血症的IgA肾病患者与血尿酸正常者相比，在系膜增生、毛细血管内增生、肾小球节段硬化及新月体形成方面差异均无统计学意义，在肾小管间质病变分级中，高尿酸血症组T1、T2较正常血尿酸组明显增多，表明伴高尿酸血症的IgA肾病患者其肾小管间质损害更为严重，与文献[15]报道一致。另有研究[16]证明，高尿酸血症是IgA肾病患者肾小管萎缩及肾间质纤维化程度加重的独立危险因素，提示血尿酸水平可作为IgA肾病患者肾小管间质病变的监测指标。在肾小球慢性病变方面，高尿酸血症组出现硬化肾小球的比例高于尿酸正常者。血管病变方面，随着血尿酸水平的升高，IgA肾病患者肾内动脉病变的发生率及严重程度随之升高，这与邱强等[7]所证实的结论一致。高尿酸血症主要引起慢性肾小管-间质病变，晚期出现肾间质纤维化并压迫血管引起肾缺血性改变，包括肾动脉硬化、球性硬化及缺血性肾小球损伤等，肾内动脉病变与肾小球病变及肾小管-间质损伤相互关联，相互促进，共同影响IgA肾病患者的疾病进展及预后[17-18]。因此，有效降低血尿酸水平有助于减轻肾脏病理的慢性化病变程度。

综上所述，IgA肾病患者高尿酸血症的患病率高，其发生与性别、高血压、肾功能水平、BMI、高甘油三酯血症相关，并发高尿酸血症的IgA肾病患者肾小管间质损伤、肾小球缺血病变以及肾内动脉病变程度均较尿酸正常的患者严重，提示高尿酸血症是影响IgA肾病病情进展及预后不良的重要因素。临床上指导IgA肾病患者有效控制血压、减轻体重、降低血脂，防治高尿酸血症的发生，可望延缓慢性肾脏病的发展。

2.1.2 临床资料分析： 两组患者的临床指标比较，高尿酸血症组男性患者较多、伴高血压的患者比例高，BMI、尿素氮、血清肌酐、胱抑素、24 h尿蛋白定量、甘油三酯均高于正常血尿酸组，而eGFR、高密度脂蛋白胆固醇则低于正常血尿酸组，差异有统计学意义(P<0.05)；患病年龄、有无肉眼血尿、血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血清IgA、血清C3、IgA/C3与正常血尿酸组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

参 考 文 献

[1] WYATT R J,JULIAN B A.IgA nephropathy[J].N Engl J Med,2013,368(25):2402-2414.

[2] MORIYAMA T,TANAKA K,IWASAKI C,et al.Prognosis in IgA nephropathy:30-year analysis of 1,012 patients at a single center in Japan[J].PLoS One,2014,9(3):e91756.

[3] CHENG G Y,LIU D W,ZHANG N,et al.Clinical and prognostic implications of serum uric acid levels on IgA nephropathy:acohort study of 348 cases with a mean 5-year follow-up[J].Clin Nephrol,2013,80(1):40-46.

那就让她感激你吧。西双耸耸肩说，你是伟大的女性，你有善良的品质和母性的光辉。我会给你编书立传，让你名播四海……

[4] LE W,LIMLG S,HU Y,et a1.Long-term renal survival and re1ated risk factors in patients with IgA nephropathy:results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(4):1479-1485.

王琨(1988-)，男，汉族，湖南省湘乡县人，本科，乌鲁木齐高新技术融资担保有限公司部门经理，研究方向：金融。

1.整体推进。把准农业农村农民发展新情况，把握新规律，实施整体推进，科学制定乡村振兴战略规划，要按照实施乡村振兴战略20字总要求，从建立健全城乡融合发展体制和机制着手，整体推进农业农村现代化。

暑尽七夕夜渐凉，金风玉露好时光。8月18日，由山东金沂蒙生态肥业有限公司（以下简称“金沂蒙”）主办的金沂蒙土壤改良接地工程研讨会在徐州沛县顺利召开。来自沛县人民政府、中国农科院、中国农业大学的领导、专家及经销商代表，共100余人与会。

就研究区域而言，以视域分析为评价标准，制定合理的建筑高度，重组广场空间序列，通过对其景观视点与视线的控制，建立良好的视觉廊道体系.图8是教堂广场空间现有视觉廊道的示意图，在实际改造中，可打开作为实际入口空间的肥城支路与中山路交汇处空间，使其落于可见度的核心区域，而实际出口区域(曲阜路东段与浙江路交汇口)应适当缩小占地面积，对人流形成明确指引路线，在整体设计上完善原有视觉廊道体系，形成以天主教堂为统领，各区域层次分明、功能明确的视觉廊道体系.或者直接打开空间，使整个区域形成连贯开放的视觉廊道体系，整体空间以天主教堂为重心，各区域相互呼应，提高整体空间品质及空间使用效率.

[7] 邱强,陈香美,谢院生.影响 IgA肾病高尿酸血症的因素[J].中国中西医结合肾病杂志,2005(6):329-331.

[8] JOHNSON R J,FEIG D I,NAKAGAWA T,et al.Pathogenesis of essential hypertension:historical paradigms and modern insights[J].J Hypertens,2008,26(3):381-391.

[9] OHNO I,HOSOYA T,GOMI H,et a1.Serum uric acid and renal prognosis in patients with IgA nephropathy[J].Nephron,2001,87(4):333-339.

研究表明，伴高尿酸血症的IgA肾病患者合并高血压的几率为75.3%，高于尿酸正常者，高尿酸通过各种机制导致肾小动脉硬化、内皮功能紊乱，引起血压增高，反之长期高血压导致肾脏内缺血，又可引起血尿酸水平增高[8]，二者共同影响疾病进展。高尿酸血症组的尿素氮、血清肌酐、胱抑素及24 h尿蛋白定量均高于正常血尿酸组，而eGFR则明显低于正常血尿酸组，提示血尿酸水平与肾功能损害程度密切相关，CKD分期越高，肾功能越差，尿酸排泄越弱，IgA肾病患者高尿酸血症的患病率也越高，此结论与Ohno等[9]的研究结果一致。同时，国内一项5年随访研究[10]指出，伴高尿酸血症的IgA肾病患者5年后eGFR水平较起病时显著下降，而正常血尿酸组无显著变化，高尿酸血症组引起肾功能不全的几率也明显高于正常血尿酸组，表明尿酸和肾功能在疾病发生发展中互为因果，提醒我们必须注重IgA肾病患者血尿酸水平的控制。大量研究证实，高尿酸血症与甘油三酯及BMI水平呈显著正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关[11-12]，高甘油三酯血症和高尿酸血症是IgA肾病疾病进展的独立预后因素[13]。本研究显示，高尿酸血症组的BMI及甘油三酯水平高于正常血尿酸组，且高密度脂蛋白胆固醇低于正常血尿酸组，支持了上述观点，进一步提示低热量饮食、合理锻炼及控制体重对降低血尿酸水平、延缓肾脏病进展的重要性。此外，有研究报道，血清IgA、C3及IgA/C3比值对IgA肾病的诊断和预后判断有重要价值，其中IgA、IgA/C3比值在IgA肾病患者中显著升高[14]。在本研究中，高尿酸血症组与正常血尿酸组在IgA、C3及IgA/C3比值上差异均无统计学意义，由此推断高尿酸对IgA肾病病情进展的作用可能独立于IgA及补体水平。

[11] RATHMANN W,FUNKHOUSER E,DYER A R,et al.Relations of hyperuricemia with the various components of the insulin resistance syndrome in young black and white adults:the CARDIA study.Coronary Artery Risk Development in Young Adults[J].Ann Epidemoil,1998,8(4):250-261.

[12] NAN H,QIAO Q,GAO W,et al.Serum uric acid and components of the metabolic syndrome in non-diabetic populations in Mauritian Indians and Creoles and in Chinese in Qingdao,China[J].Metab Syndr Relat Disord,2008,6(1):47-57.

[13] SáNCHEZ-LOZADA L G,TAPIA E,SANTAMARíA J,et al.Mild hyperuricemia induces vasoconstriction and maintains glomerular hypertension in normal and remnant kidney rats [J].Kidney Int,2005,67(1):237-247.

[14] 彭道荣,王菁,邢瑞青,等.血清cystatin C,IgA及IgA/C3检测在IgA肾病诊断及预后评估中的临床价值[J].现代检验医学杂志,2011,26(6):52-54.

[15] MYLLYM KI J,HONKANEN T,SYRJ NEN J,et al.Uric acid correlates with the severity of histopathological parameters in IgA nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(1):89-95.

[16] ZHOU J,CHEN Y,LIU Y,et al.Plasma uric acid level indicates tubular interstitial leisions at early stage of IgA nephropathy[J].BMC Nephrol,2014,15(11):89-95.

[17] WU J,CHEN X,XIE Y, et al.Characteristics and risk factors of intrarenal arterial lesions in patients with IgA nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(4):719-727.

[18] 张燕平,陈香美,庄永泽,等.肾小管间质损害在IgA肾病中的临床意义[J].中华内科学杂志,2001,40(9):613-617.

(5)本工作是对改进型DIC技术在静压桩室内模型试验中应用的初步探讨,通过试验对砂土中静压沉桩引起的桩-土界面土体位移规律进行了分析研究,研究结果对揭示桩-土界面本构关系有一定的参考意义.