胆总管结石合并胆囊结石是胆道外科常见病、多见病，临床治疗以取净结石、切除病灶、通常引流、减少残余结石为主要原则。开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术是临床治疗本病的经典术式，但手术创伤较大，可能延长患者术后恢复时间。随着微创技术的发展及手术器械的进步，腹腔镜、胆道镜逐渐用于胆总管结石合并胆囊结石治疗中，不仅可在镜下一次性完成胆囊切除与结石清除，还可减少对十二指肠乳头括约肌功能的破坏，减少术中损伤[1]。本资料主要探讨腹胆双镜下胆囊切除联合胆总管探查取石一期缝合术治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2017年1月我院收治的80例胆总管结石合并胆囊结石患者的病例资料，根据手术方法分为双镜手术组(43例)和开腹手术组(37例)，双镜手术组行腹腔镜与胆道镜双镜联合下胆总管探查取石一期缝合术，开腹手术组行3开腹胆囊切除联合胆总管取石并T管引流。双镜手术组中，男19例，女24例，年龄25～76岁，平均(48.91±4.02)岁，结石直径4～25 mm，平均(10.64±8.33) mm，胆总管直径10～27 mm，平均(14.02±4.13) mm，其中18例单发，25例多发。开腹组中，男15例，女22例，年龄25～74岁，平均(49.64±3.58)岁，结石直径3～22 mm，平均(9.94±7.64) mm，胆总管直径10～24 mm，平均(14.36±3.91) mm，其中16例单发，21例多发。纳入标准：术前经B超、腹部CT、MRI或磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查提示为胆总管结石合并胆囊结石，且均经手术证实；美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级；胆总管结石直径<2.5 cm，无肝内胆管结石；患者知情并同意手术方法。排除标准：严重心肺疾病无法耐受手术、上腹部手术史；合并胆总管结石复发、肝外型肝胆管结石、胰头占位性病变、胆道肿瘤或合并其他恶性肿瘤；严重腹腔粘连及胆囊三角粘连、急性胆囊炎患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 双镜手术组：气管插管全麻，常规建立3孔气腹，必要时建立4孔气腹，气腹成功后置入腹腔镜手术器械。探查腹腔内情况，腹腔镜下解剖胆囊三角，确认胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊动脉。距离胆总管约0.5 cm处放置一枚Hem-o-lock夹夹闭胆囊管近端，远端钛夹夹闭并切断，胆囊动脉放置一枚Hem-o-lock夹夹闭后电钩灼断，再用电钩将胆囊自胆囊床完整切下，完整取出胆囊。明确胆总管位置，取1 cm小切口，流出脓性胆汁及沙洋胆汁。胆道镜反复探查胆总管，并于肝总管及胆总管下段取出结石，反复取净后用0.9%氯化钠冲洗，确认胆总管下段通畅后留置T型管一根，4-0可吸收线缝合胆总管切口。T管置于腹壁另戳创口引流并缝合固定，放置腹腔引流管，冲洗腹腔，检查无活动性出血，可吸收粉线缝合手术创口。开腹手术组：气管插管全麻后，经右侧腹直肌取10～15 cm手术切口，切除胆囊后，再行胆总管切开，用取石钳取石，术后留置T管引流。两组术后3～4周行T管造影检查，了解胆总管通畅情况，如造影检查胆总管通常，且胆总管下端未见结石，则拔除T管。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者手术成功率、术后镇痛率，手术成功标准：手术治疗期间取石成功，未中转开腹；术后镇痛标准：术后采用视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛程度，如VAS评分>4分，由病房主管医师给予补充镇痛治疗。统计手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、住院费用。(2)记录两组术后并发症发生率，包括反流性食管炎、切口疝、切口感染、肺部感染、胰腺炎、结石残留。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0进行数据分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，计量资料采用表示，采用t检验。P<0.05提示有统计学意义。

2.2 两组术后并发症发生率比较 两组术后均未出现胰腺炎、结石残留，双镜手术组3例出现并发症，占6.98%，其中2例反流性食管炎，1例切口感染；开腹手术组10例出现并发症，占27.03%，其中1例反流性食管炎，3例切口疝，5例切口感染，1例胰腺炎，双镜手术组术后并发症发生率低于开腹手术组(χ2=5.785，P<0.015)。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 两组手术成功率、住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)，双镜手术组手术时间长于开腹手术组(P<0.05)，双镜手术组术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、术后镇痛率均低于开腹手术组(P<0.05)。见表1。

 

表1 两组手术情况比较

  

手术情况双镜手术组(n=43)开腹手术组(n=37)χ2/tP手术成功率/%100100-1手术时间/min121.64±15.26109.34±23.642.8020.006术中出血量/mL40.16±15.1172.54±18.678.571<0.001肛门排气时间/d1.58±0.332.71±0.5111.921<0.001术后住院时间/d6.91±2.2911.67±3.966.692<0.001住院费用/万元1.82±0.591.72±0.640.7270.470术后镇痛率/%6.9867.5712.093<0.001

“小雪”是反映天气现象的节令。雪小，地面上又无积雪，这正是“小雪”这个节气的原本之意。古籍《群芳谱》中说：“小雪气寒而将雪矣，地寒未甚而雪未大也。”这就是说，到“小雪”节气由于天气寒冷，降水形式由雨变为雪，但此时由于“地寒未甚”，故雪下得次数少，雪量还不大，所以称为小雪。

3 讨 论

本资料中，双镜手术组手术时间略长于开腹手术组(P<0.05)，考虑在腹腔镜下进行胆囊切除、打开胆总管，较开腹手术相比难度加大，可能造成手术时间延长；但双镜手术组术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、术后镇痛率及术后并发症发生率均低于开腹手术组(P<0.05)，说明双镜下胆囊切除联合胆总管探查取石一期缝合术治疗胆总管结石合并胆囊结石可减少术中创伤，缩短术后恢复时间，与王兵等[5]研究结果一致。双镜手术组手术切口小、对内脏干扰小，可减轻术后疼痛程度。作为一种微创手术，可减少术后并发症发生率。另外，本资料中发现，两组患者术后均无结石残留，说明双镜下胆囊切除联合胆总管探查取石一期缝合术治疗胆总管结石合并胆囊结石的取石成功率与传统开腹手术基本一致。与赵冬雨等[6]陈志敏等[7]得出相同结论。

腹胆双镜下胆囊切除联合胆总管探查取石一期缝合术是治疗胆总管结石合并胆囊结石的微创术法之一，与传统开腹手术相比，具有以下优势：腹腔镜有放大作用，可以明确术中小血管的位置，减少手术器械对小血管的损伤，减少术中出血量；手术切口小，术中脏器暴露时间短，可缩短胃肠道恢复时间，减少术后感染发生率；手术成功率高，取石彻底[3-4]。

综上所述，双镜下胆囊切除联合胆总管探查取石一期缝合术治疗胆总管结石合并胆囊结石可取得与传统开腹手术同等的手术成功率及结石取净率，但其在减少术中出血量、缩短术后恢复时间、减轻术后疼痛度、降低术后并发症发生率方面更具优势。

鉴于洪水来势凶猛，11月13日22时，云南电网公司将自然灾害Ⅳ级响应调整为Ⅱ级响应，迪庆、丽江立即启动并进入自然灾害应急一级响应实战状态，工作人员到岗到位，应急指挥中心有序开展应急指挥工作，提前做好洪水过境区间相关指挥部和安置点的供电和服务工作，同时做好相关工作人员的生活后勤保障工作，做到统一领导，紧张有序，临危不乱。

参考文献

[1] 菅志远，沈先锋，黄林生，等.三种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].中国普通外科杂志，2015，24(2)：275-279.

[2] 李文鹏.腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察[J].河北医药，2017，39(4)：584-586.

[3] Karaliotas C，Sgourakis G，Lanitis S， et al. Laparoscopic transcystic or transcholedochal choledochoscopy during common bile duct exploration for stones Differences and similarities[J]. Hellenic Journal of Surgery，2015，87(5)：394-406.

[4] 张扬，李卿明，张胜亮，等.双镜联合完全腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石40例临床体会[J]. 贵州医药，2011，35(12)：1096-1097.

[5] 王兵，杨冬林，卢明军.腹腔镜、胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效观察[J].山东医药，2015，55(4)：86-87.

[6] 赵冬雨，成丽娅，沈宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志，2013，8(7)：126-126.

[7] 陈志敏，上官惠敏，张乐超.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果[J].腹腔镜外科杂志，2015，20(7)：539-542.

（1）预实验脑组织外观病理变化 预实验与正常对比观察脑组织有无肿胀，脑沟、皮层颜色及脑组织表面血管，检验模型建造是否成功。（2）TTC染色 预实验与正常对比观察2%TTC染色前后颜色变化 坏死的脑组织因缺血缺氧不能被TTC染色结果为乳白色，未缺血缺氧正常的脑组织被TTC染成红色。便于观察该模型缺血部位分布。（3）脑组织含水量的变化正式试验的各组进行脑组织含水量测定检测，应用干湿重法测定脑组织含水量，脑含水量（%）=（湿重-干重）／湿重×100%，对比观察 Dex对脑组织有何作用。