糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者常见且严重的并发症，已成为我国终末期肾病的第二位原因，国外研究显示：34.5%的2型糖尿病(T2DM)患者伴有肾脏病变的一些阶段，可能表现为蛋白尿、肾功能不全等[1]，我国社区T2DM患者中DN患病率约为10%～40%[2]。糖尿病肾病发病机制不清，认为是多因素共同作用的结果，包括遗传、肾脏血流异常、高血糖导致的代谢异常、高血压等。早期诊断DN有助于及时采取有效的治疗措施，保护肾脏功能，提高患者生存质量。DN早期诊断的指标主要包括血液指标(血清胱抑素C、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、各项蛋白指标等)和尿液指标(微量白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、尿蛋白排泄率UAE、β2-微球蛋白等)，其联合诊断DN有积极的临床意义[3-4]。本研究于2016年1月～2016年12月观察160例T2DM患者和50例健康人血液和尿液指标的差异，探讨多指标联合诊断早期糖尿病肾脏病变的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年1月～2016年12月于我院肾内科就诊的T2DM患者160例，其中男74例，女86例，年龄39～74岁，平均(55.8±5.9)岁，参考中华医学会《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》[5]将尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)分为三组，正常蛋白尿组(UACR<30 mg/g)64例、微量蛋白尿组(30 mg/g≤UACR<300 mg/g)51例和大量蛋白尿组(UACR≥300 mg/g)45例，并于同期选择我院体检中心体检的“健康人”50例作为对照组，其中男23例，女27例，平均年龄54.3岁。各组年龄、性别构成差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经我院伦理委员会批准且患者及家属知情同意。

1.2 血液指标测定：纳入3项血液指标(血清胱抑素C、β2-微球蛋白和C反应蛋白)进行测定。取清晨空腹血5 ml，常温3 000 r/min离心10 min分离血清，用贝克曼CX4全自动生化分析仪测定，胱抑素C(Cys C)试剂盒由常州爱复康生物科技有限公司提供，β2-微球蛋白(β2-MG)测定试剂盒由桂林英美特生物技术有限公司提供，采用胶乳增强免疫比浊法测定，C-反应蛋白(CRP)试剂盒由深圳市科润达生物工程公司提供，采用ELISA法测定，蛋白质测定用特定试剂盒需要的蛋白测定仪完成，严格按照试剂盒说明书操作。

1.3 尿液指标测定：纳入3项尿液指标(微量白蛋白MA、视黄醇结合蛋白RBP、转铁蛋白TRF)进行测定。取中段尿液，3 000 r/min离心10 min，并于室温2 h内检测完毕。采用基蛋生物科技股份有限公司FIA8100免疫定量分析仪和试剂盒测定尿微量白蛋白(胶体金法)，视黄醇结合蛋白(基蛋生物科技股份有限公司试剂盒，免疫比浊法)，转铁蛋白(德国BECKMAN COULTE公司试剂盒，免疫速率散射法)。

1.4 统计学方法：所有数据用SPSS 19.0录入并处理，数值资料用均数±标准差描述，其统计分析用单因素方差分析(ANOVA)；分类资料用频数或率(%)描述，组间比较和关联性分析用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各检测指标的组间比较：对照组、正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组的血清Cys C、β2-MG和CRP及尿液MA、TRF和RBP见表1，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 各指标单一/联合阳性检出率比较：微量蛋白尿组和大量蛋白尿组血液3指标联合诊断阳性率可达82.4%和91.1%。微量蛋白尿组和大量蛋白尿组MA、TRF、RBP及联合诊断阳性率分别达77.1%、69.8%、63.5%和83.3%，MA和TRF阳性率略高于RBP。将血液指标阳性检出率较高的Cys C和β2-MG联合尿液指标阳性检出率较高的MA和TRF共同用于DN的早期诊断，微量蛋白尿组和大量蛋白尿组阳性检出率分别达88.2%和93.3%，灵敏度较高，见表2。

表1 各组血清和尿液检测指标比较

  

组别例数血清指标 CysC(mg/L) β2-MG(mg/L) CRP(mg/L) 尿液指标 MA(mg/L) TRF(mg/dL) RBP(mg/L) 正常蛋白尿组64098±014121±024166±0251386±238024±011032±012微量蛋白尿组51161±030184±030228±0472551±348029±015069±016大量蛋白尿组45250±032422±038730±0814597±345033±011126±032对照组50072±011111±018157±0301138±177022±008032±011F值5777612753015223915121791326991P值<0001<0001<0001<0001<0001<0001

表2 血液指标单一或联合诊断DN阳性检出率比较[例(%)]

  

组别例数血液指标 CysC β2-MG CRP CysC+CRP+β2-MG 尿液指标 MA TRF RBP MA+TRF+RBP 多指标联合 CysC+β2-MG+MA+TRF 正常蛋白尿组641(16)3(47)1(16)4(63)2(31)1(16)2(31)3(47)5(78)微量蛋白尿组5137(725)35(686)29(569)42(824)38(745)36(706)31(608)41(804)45(882)大量蛋白尿组4538(844)34(756)32(711)41(911)36(800)31(689)30(667)39(867)42(933)对照组500(00)2(40)1(20)2(40)0(00)1(20)0(00)1(20)2(40)

3 讨论

DN是糖尿病引起的微血管损伤继发的重要并发症，严重威胁患者生命，是DM患者重要死亡原因之一[6]，由于DN起病隐匿，早期往往无典型症状，且病情发展缓慢，而早期的肾脏病变往往可以逆转，但出现蛋白尿后即会进行性加重，因此早期诊断DN并积极采取治疗措施对缓解肾脏不可逆损伤至关重要[7]。有研究认为DM患者中有20%～40%会并发DN，进而逐步进展为肾功能衰竭[8]，尿白蛋白排泄率(UAE)20～200 μg/min或尿白蛋白/尿肌酐比值(UACR)30～300 mg/24 h是诊断早期糖尿病肾病的重要指标[9]，对DN的诊断目前多采用实验室指标，包括尿常规、肌酐、尿素氮等，但是这些指标受其他因素影响，从而导致诊断结果出现误差，且灵敏度较低，因此国内外学者均将DN早期诊断建立在多指标联合诊断上，主要提高DN诊断的灵敏度，为DN早期治疗提供指导和参考[10-11]。

Cys C是一种低分子量碱性糖化蛋白质，生成速度和循环水平较为恒定，不受肌肉、感染、蛋白排泄率的影响，且与年龄、性别、肿瘤、免疫性和内分泌疾病无关，是肾功能早期损伤较好的内源性标志物[12-13]。β2-MG也因生成量恒定，可自由通过肾小球，能较早反映肾小球滤过功能的损伤情况，可作为早期肾功能损伤的敏感标志物[14]。CRP属于急性炎性蛋白，对炎症感染有独特的诊断意义，脂肪细胞产生的炎性因子会促进血管内皮因子的分泌，从而使肾小球系膜细胞增多，从而提高肾小球内皮细胞的通透性，增加蛋白质合成量，在此条件下超氧化物与蛋白水解酶增多从而使肾脏组织受损[15]。肾脏对氧化应激损伤十分敏感，活性氧类可以增加血管通透性，破坏足细胞，减少细胞外基质降解，激活蛋白激酶C等，同时活性氧类还可诱导血管紧张素Ⅱ的产生，通过改变肾小球血流动力学促进糖尿病肾病的发生和发展[16]。MA是在尿液中检出的白蛋白，当肾功能受损时，肾小球滤过率改变，从而导致白蛋白从尿液排出，是判断DN的最重要的依据。RBP在正常情况下不被肾小球滤过而且在尿中稳定性强，不易分解，排出量少，但在肾功能损伤时尿液中排泄量明显增加，故尿RBP排泄量增加也可作为肾近曲小管损伤的标志物，TRF也是肝脏产生的一类蛋白质，和RBP一样，肾功能损伤时会随尿液排出[17]。

第二种验证方法是，在样方0/0处，取一垂直土壤剖面，如图7。分别对每层土壤进行TDR测量，并取土样进行烘干称重测量其体积含水量。在该剖面处发现约40 cm深度有一黑色板状的土壤层，硬度很大，应该就是探地雷达探测到的反射层，其下则为尚未融化的冻土层。

本研究中，所选择的3个血液检测指标(Cys C、β2-MG和CRP)在对照组和不同尿蛋白组存在差异，微量蛋白尿组和大量蛋白尿组显著高于对照组和正常蛋白尿组，说明这3个指标能反应肾脏损伤的情况，利用3指标单一诊断阳性率低于联合诊断，说明联合诊断能提高诊断的灵敏度，这与高金芳等研究结果一致[18]。肾功能损伤时尿液中蛋白质排出量会增加，本研究中3个尿蛋白指标MA、TRF和RBP均能反应肾功能状况，在蛋白尿组MA、TRF、RBP及联合诊断阳性率分别达77.1%、69.8%、63.5%和83.3%。将灵敏度较高的2个血清指标(Cys C和β2-MG)和2个尿液指标(MA和TRF)联合诊断DN，其灵敏度高达88.2% (微量蛋白尿组)和93.3% (大量蛋白尿组)，说明整合多种DN生物标志物进行多指标联合是诊断DN最佳选择，能显著提高诊断的灵敏度，有利于DN的早期发现和积极治疗[19]。

综上所述，对糖尿病患者早期肾功能损害的诊断有利于采取积极有效的治疗措施，早期肾功能损伤的诊断建议结合多指标联合，能提高诊断的灵敏度，本研究结合3种血清学指标和3种尿液检查指标联合诊断早期DN，发现Cys C和β2-MG是血液指标中较为灵敏的指标，而MA和TRF是尿液指标中相对灵敏的指标，结合尿液指标和血清学指标灵敏度可提高到90%以上，是值得推广的DN早期诊断指标。当然，本研究纳入的指标并不全面，样本含量也不够大，有必要进一步扩大样本量，纳入更多指标进行更深入的研究。

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