慢性心力衰竭是多种因素引起心肌受损，导致心肌结构、功能变化，从而造成心室泵血及充盈能力下降。随着人口老龄化,其发病率和死亡率逐年增加[1-2]。心脏再同步化治疗能够改善慢性心力衰竭患者的症状，降低其住院率和死亡率[3]。为增加心力衰竭患者的心输出量，可以通过CRT的植入来改变电激动顺序，心脏的电机械活动得到同步，从而改善心室的舒缩功能。在静息同步十二通道心电图中QT间期离散度(QTd)可以充分反应心室肌复极和电活动，代表了心室兴奋性恢复时间不一致的程度。本研究旨在通过对CRT治疗术后患者资料进行回顾性分析，探索静息心电图QTd对CRT术后效果的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料：所有病例选自我院心内科2005年3月～2017年3月期间住院治疗的患者68例，所有患者均符合CRT治疗心力衰竭适应证(中华医学会心电生理和起搏分会指南)。植入的CRT脉冲发生器类型包括圣犹达CRT5596、百多力Straton LV-T。

1.2 检查方法：患者分别于术前、术后24 h及术后1年内分别记录一次静息同步十二通道心电图。采用专人操作心电图采集系统(麦迪克斯-2000系统)，在患者平静休息10 min后平卧位记录同步十二通道心电图，走纸速度为25 mm/s，采样尽可能保持图形稳定，清晰。

1.3 测量与计算

1.3.1 QT间期的测量：分别使用计算机自动测量、人工测量同组数据。对两组数据取平均值。选取波形平稳连续的3个以上心动周期，测量从QRS波起始点至T波终点。至少选取8～10个导联测量，胸导联不少3个。

1.3.2 QT离散度的计算：QTd=QTmax-QTmin，由于心率可以影响，通常使用Bazett公式QTcd=(QTmax-QTmin)/ 计算校正QT离散度以避免心率对QT值影响。中华医学会电生理和起搏分会认为QTd是同一心搏QT差异，顾没必要再做心率校正，本文所使用数值为未进行心率校正。

1.4 统计学方法：所有数据的处理及运算均采用SPSS18.0软件进行。计量资料使用均数±标准差单因素方差分析比较两组数据，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较：两组患者在年龄、性别、糖尿病、高血压、心功能分级、左室射血分数等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者不同时期：QRS间期、QTd间期比较：见表2。CRT反应组：CRT术后24 h内做心电图与术前相比，QRS间期明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，QTd间期变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)；CRT术后1年心电图与术前及术后24 h内心电图相比，QRS间期、QTd间期均明显，差异有统计学意义(P<0.05)。CRT无反应组：术后24 h内及术后1年心电图的QRS间期、QTd间期均较术前延长，但差异无统计学意义(P均>0.05)。两组同一时间段指标比较：在CRT术后1年，CRT反应组的QRS间期、QTd间期均显著短于CRT无反应组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者基线资料比较

  

项目反应组(n=34)无反应组(n=34)P值年龄(x±s，岁)5780±1016623±1087006男性(例)2832032NYHA心功能分级Ⅲ(例)3029036NYHA心功能分级Ⅳ(例)45078扩张型心肌病(例)3332078缺血性心肌病(例)1011078高血压(例)2114061糖尿病(例)1110086心房颤动(例)68056CLBBB(例)2722060LVEF(x±s，%)2716±6973016±927010LVEDd(x±s，mm)6890±10487030±1069074

注：NYHA：纽约心脏协会；CLBBB：完全性左束支传导阻滞；LVEF：左心室射血分数；LVEDd：左心室舒张末期内径

表2 两组患者不同时期 QRS 间期、QTd间期比较

  

不同时期反应组(n=43)QRS间期QTd间期无反应组(n=43)QRS间期QTd间期术前159±2979±14157±2676±16术后24h内143±21①72±12148±2579±13术后1年140±36①②③49±10①②③156±2586±16

注：QTd间期：QT间期离散度；与组内术前比较，①P<0.05；与组内术后24 h内比较,②P<0.05；与同时期无反应组比较,③P<0.05

2.3 根据CRT术后是否发生室性心律失常分两组并比较两组QRS间期、QTd间期： 与CRT术后无室性心律失常组患者相比，CRT术后发生室性心律失常组QTd明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后室性心律失常组与非室性心律失常组患者QRS间期、QTd间期比较

  

组别例数QRS间期QTd间期室性心律失常组2214127±1464101±12非室性心律失常组4613949±157375±9P值>005<005

注：QTd ：QT间期离散度

3 讨论

心力衰竭患者容易发生心脏电活动异常，在心力衰竭晚期的患者，这些异常的电活动是导致房室收缩不同步的重要原因。心脏再同步化治疗是在右心房、右心室植入电极的基础上同时植入左心室电极,同时起搏左右心室,首先通过调整心房心室传导时间，将心房收缩位于心室舒张末期，使心房初始泵功能得到恢复，从而提高心输出量。其次通过调整左右心室传导时间，改善左右心室、室间隔及室内各节段的同步收缩功能来提高心输出量。CRT改变电激动顺序，增加心力衰竭患者的心输出量，同步心脏的电机械活动，改善心室舒缩功能、降低住院频率及死亡率[4]。随着CRT反应性研究的深入，CRT反应率存在很大差异,无反应率达30%左右[5]。

QT间期离散度反映了静息心电图上不同导联上QT间期的差异。即反映了不同部位的心室肌不均匀复极和电不稳定性[6-7]，众多临床试验和动物试验资料证明QT间期离散度不仅与心肌自身状况相关，还受自主神经活性、温度、电解质、缺血等多种因素影响。各种心肌不应期变化因素都可以使QT间期离散度的延长。有文献报道QT间期离散度延长可导致恶性心律失常和心源性猝死风险增加[8]。心脏再同步化治疗改变了心室肌复极顺序，原本心内膜最先除极，心外膜除极最迟，但心脏再同步化治疗左心室起搏部位是心外膜，左心室起搏使心外膜最先复极。直接起搏心外膜可导致心室除极和复极时间延长[9]，心电图表现为QT间期延长，从而增加室性心律失常的发生率。

本研究发现当CRT植入后心衰改善较无反应组QTd缩短，患者的纽约心功能分级和六分钟步行实验指标QTd<60ms分组有着明显差别，因QTd与心室活动同步性有关，QTd延长则反映心室不同步，所以QTd越小则CRT术后症状改善约明显。另一方面，CRT的植入改变了原有心脏激动的过程，进一步增大了心室活动的不同步性，可引起QT延长，造成室性心律失常的风险。研究中发现发生室性心律失常的病例中QTd均延长>100 ms，这也是因起搏造成复极顺序和时间改变引起QT延长QTd增大而造成[10]。综上所述，QT间期离散度可以有效评价心脏再同步化治疗患者术后疗效，并预测恶性心律失常发生率。加之QTd检测无创伤、操作简单、费用低廉等特点，更易于在临床应用和推广。

4 参考文献

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[3] 杨玉春，周晓欢，木胡牙提，等.心脏再同步治疗对中重度慢性心力衰竭的疗效研究.中国循环杂志，2014，29：194.

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[5] 付海霞，张嘉莹，张 静，等.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的疗效评价及无反应人群特点[J].中国慢性病预防与控制，2014，22(1):58.

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[8] Calvert R，Bordeleau G，Grondin G，et al.Reverse remodeling and the risk of ventricular tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy)[J].Journal of the American College of Cardiology，2011，57(24):2416.

[9] Shimizu M，Ino H，Okeie K，et al.T-peak to T-end interval may be a better predictor of high-risk patients with hypertrophic cardiomyopathy associated with a cardiac troponin I mutation than QT dispersion[J].Clinical Cardiology，2002，25(7):335.

[10] Timineri S，Mulè M，Puzzangara E，et al.Selection of Patient for Cardiac Resynchronization Therapy：Role of QT Corrected Dispersion[J].Pacing & Clinical Electrophysiology，2012，35(7):850.