快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麦Kehlet教授在1997年首次提出[1]，其采用具有循证医学证据的一系列围术期优化处理措施，包括缩短术前禁食时间、目标导向液体治疗、术后早期肠内营养等，减少手术引起的生理、心理创伤应激，促进患者术后快速康复[2-3]。中医传统针刺疗法具有促进胃肠功能恢复、减少胃肠道反应的作用[4]，符合ERAS理念，有利于患者术后快速康复。本研究探讨针刺疗法[5]结合ERAS理念营养支持在结直肠癌患者围术期的应用效果，现报告如下。

（7）雙魚宫亥次，攝訾神君，宰衛地并州分野。（《太上說玄天大聖真武本傳神呪妙經註》卷一，《中华道藏》30/534）

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年7月至2017年6月在广州市中医医院普外科择期行结直肠癌手术治疗的患者123例，男73例，女50例，年龄33～89(65.45±12.54)岁。纳入标准：(1)术前纤维结肠镜检查、病理活检确诊为结直肠癌[6]；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级<Ⅲ级；(3)住院患者营养风险筛查量表-2002(Nutrition Risk Screening-2002，NRS2002)总评分<3分；(4)择期行结直肠癌根治术；(5)对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)术前经影像学发现肝、肺、脑、骨等部位远处转移；(2)胃肠道梗阻、消化道穿孔、肠坏死：(3)经胃肠镜发现消化道大出血；(4)术前行放化疗；(5)术前电解质紊乱，确诊糖尿病；(6)术前使用阿片类镇痛药。将123例患者按随机数字表法分为针刺联合ERAS理念营养支持组(EA组)42例、ERAS理念营养支持组(E组)40例及传统围术期治疗组(对照组)41例。3组患者的年龄、性别、NRS2002评分、ASA分级、肿瘤部位、切除部位、手术方式、肠造口术、术中出血量、手术时间、术前各项症状评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

 

表1 3组患者一般资料的比较

  

指标EA组(n=42)E组(n=40)对照组(n=41)F(χ2)值P值年龄(x±s，岁)65．38±13．2764．93±11．4366．02±13．090．0760．927性别(男/女，n)24/1825/1524/170．2610．878NRS2002评分(1分/2分，n)17/2515/2518/230．3450．842ASA分级(Ⅰ级/Ⅱ级，n)23/1923/1722/190．1280．938肿瘤部位(结肠/直肠，n)28/1426/1429/120．3220．851术前腹痛评分(x±s，分)2．82±1．352．71±1．422．65±1．680．1390．870术前腹胀评分(x±s，分)2．67±1．622．58±1．432．74±1．291．0020．370术前恶心评分(x±s，分)0．78±1．170．81±0．890．69±0．930．1570．855术前食欲评分(x±s，分)4．33±1．684．48±1．634．52±1．870．1390．870手术方式(腹腔镜/开放，n)23/1923/1724/170．1290．938切除部位(小肠或右半结肠/左半结肠或直肠，n)15/2717/2316/250．3960．820肠造口术(是/否，n)12/3012/2810/310．3460．841术中出血量(x±s，ml)137．36±46．84142．82±42．76135．34±38．460．3290．720手术时间(x±s，min)274．78±75．63265．85±67．48279．43±62．380．4070．667

1.2 治疗方法 (1)E组围术期采用ERAS理念营养支持[7-8]。术前不需肠道准备，术前1 d午夜禁食，口服10%葡萄糖溶液800 ml，术前2 h口服10%葡萄糖溶液400 ml。术中采取目标导向液体治疗[术中补液量及补液速度维持心率≤正常值的20%，血压≥正常值的20%，维持中心静脉压在4～12 cmH2O，尿量≥0.5 ml/(kg·h)]，限制性补液。术后6 h口服温开水(20 ml/次，每2 h一次)，全肠外营养；术后第1天给予肠内营养(1/4需要量)联合肠外营养(3/4需要量)；术后第2～5天，根据患者耐受情况，逐渐增加肠内营养，减少肠外营养，直至全肠内营养。围手术期不采取任何针刺、电针疗法。(2)对照组围术期采用传统围术期治疗方案。术前机械性肠道准备，术前禁食禁饮8 h。术中采取经典输液扩容治疗，实施开放性补液，补液量为15 ml/(kg·h)。术后全肠外营养，肛门排气后开始进水进食，逐渐过渡到全肠内营养。针刺方案：① 针刺穴位：足三里穴、内关穴。② 针刺手法：患者平卧位，常规进针，得气后留针30 min，每隔10 min行赤凤迎源针法1次。③ 针刺器材：一次性无菌针灸针，规格为1寸毫针(0.30 mm×25 mm)、1.5寸毫针(0.30 mm×40 mm)。④ 针刺疗程：术后6 h针刺治疗1次，然后每天早上9 h及晚上9 h行针刺疗法各1次，当患者肠鸣音恢复、排便、排气均出现后，停止针刺治疗。(3)EA组采用针刺治疗联合ERAS理念营养支持：围术期肠道准备、术中补液及术后营养支持同E组，针刺治疗同对照组。

1.3 观察指标 (1)术后首次肛门排气、排便时间，其中对于结肠造口患者，肠造口袋术后第1次出现胆汁或粪便的时间为首次肛门排气、排便时间。(2)耐受流质饮食所需时间：流质进食量>50%的营养能量供应总量，24 h内无恶心、呕吐或腹胀。(3)术后肠鸣音恢复所需时间。(4)术后疼痛、腹胀、恶心、食欲评分：术后1～7 d采用Likert量表[9]评估症状评分，每项总分为10分，疼痛、腹胀、恶心评分分数越高表示症状越重，食欲评分分数越高食欲越好。(5)术后输液时间及术后住院时间。(6)术后并发症发生情况，包括发热、切口感染、肺部感染、尿潴留和肠梗阻。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，多组间采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料比较用 χ2检验或Fisher检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者术后胃肠功能恢复情况比较 EA组、E组的术后首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复所需时间、耐受流质饮食所需时间、术后输液时间及术后住院时间均短于对照组(均P<0.05)，EA组术后输液时间及术后住院时间均短于E组(P<0.05)，而EA组与E组术后首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间及耐受流质饮食所需时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；EA组、对照组的术后腹痛评分均低于E组(P<0.05)，而EA组与对照组的术后腹痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；EA组的术后腹胀、恶心评分均低于E组与对照组，且术后食欲评分高于E组与对照组(均P<0.05)，而E组与对照组的术后腹胀、恶心、食欲评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

 

表2 3组患者术后恢复情况比较(x±s)

  

效应指标EA组(n=42)E组(n=40)对照组(n=41)F值P值首次排气时间(h)42．57±12．28#49．16±14．57#59．02±18．7611．937<0．001首次排便时间(h)47．39±12．84#54．27±14．04#61．27±20．267．770<0．001肠鸣音恢复所需时间(h)31．56±11．36#37．33±14．41#46．60±16．2911．916<0．001耐受流质饮食所需时间(h)28．34±5．86#32．18±6．02#74．38±13．89305．287<0．001术后腹痛评分(分)2．66±0．64∗3．08±0．87#2．70±0．514．6090．012术后腹胀评分(分)1．85±0．64#∗2．22±0．622．39±0．846．3370．002术后恶心评分(分)1．35±0．61#∗1．74±0．641．88±0．925．7810．004术后食欲评分(分)4．48±0．94#∗3．91±0．993．63±1．276．7350．002术后输液时间(d)4．23±1．45#∗5．12±1．68#8．98±2．3373．194<0．001术后住院时间(d)5．62±1．84#∗6．85±2．05#10．84±3．0554．630<0．001

注：与对照组比较，#P<0.05；与E组比较，*P<0.05。

2.2 3组患者术后并发症发生情况比较 EA组与E组的术后发热、肺部感染发生率均低于对照组(均P<0.05)，而EA组与E组术后发热、肺部感染发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；EA组的术后肠梗阻发生率均低于对照组(P>0.05)，而EA组与E组及E组与对照组的术后肠梗阻发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。3组患者的术后切口感染及尿潴留发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

 

表3 3组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

  

术后并发症EA组(n=42)E组(n=40)对照组(n=41)P值△发热3(7．14)#4(10．00)#11(26．83)0．038切口感染1(2．38)01(2．44)1．000肺部感染2(4．76)#3(7．50)#9(21．95)0．031尿潴留1(2．38)2(5．00)1(2．44)0．693肠梗阻1(2．38)#3(7．50)8(19．51)0．030

注：与对照组比较，#P<0.05；△均采用Fisher检验。

3 讨 论

对于结直肠癌患者，手术是一种损伤性应激反应，常引起胃肠功能障碍、免疫力低下、分解代谢紊乱，导致患者出现术后并发症、术后康复期延长，从而延长住院时间[10]。ERAS通过缩短术前禁食时间、术中目标导向液体治疗、术后早期肠内营养等措施，减轻手术应激反应，促进结直肠癌患者术后胃肠功能快速恢复，降低术后并发症发生率，缩短住院时间[11]。中医针刺疗法可以促进胃肠功能恢复、防治恶心呕吐、减轻术后腹痛[12]，具有减轻应激、快速康复的特点，符合ERAS理念。赤凤迎源针法是一种古典的飞经走气复式手法，针刺足三里、内关，具有健脾通腑、行气消胀的功效，促进术后胃肠功能恢复，减轻胃肠道不适[5]。目前，国内外对于在结直肠癌患者围术期应用ERAS营养支持或中医针刺疗法的疗效研究均较为成熟，但对于ERAS营养支持联合中医针刺疗法在结直肠癌中的应用研究较少。

本研究中，EA组与E组均采取ERAS营养支持，结果显示，两组术后首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复所需时间、耐受流质饮食所需时间、术后输液时间及术后住院时间均短于对照组(均P<0.05)，说明ERAS营养支持可促进结直肠癌患者术后胃肠功能的快速康复，有利于患者早期经口进食，从而明显缩短术后输液时间及住院时间。同时，EA组与E组的术后发热及肺部感染发生率发生率均低于对照组(P<0.05)，说明ERAS营养支持提倡早期经口进食，有利于改善患者术后营养、免疫、代谢状态，从而降低术后感染、发热发生率。EA组和对照组均采取赤凤迎源针刺疗法，两组的术后腹痛评分均低于E组(均P<0.05)，说明赤凤迎源针刺疗法对术后腹部疼痛的疗效较好，这与其他文献结果[14]相似。此外，EA组的术后腹胀、恶心评分均低于E组与对照组，且术后食欲评分高于E组与对照组(均P<0.05)，提示ERAS营养支持联合赤凤迎源针刺疗法可以更好地改善术后胃肠道症状。

本系统需要的卫星遥感数据由水利部旱情遥感监测系统提供，包括：经过预处理的MODIS数据产品，如植被指数、地表温度等。

综上所述，在结直肠癌患者围术期采用ERAS营养支持联合中医针刺疗法，可以促进患者术后胃肠功能恢复，并减轻胃肠道不适症状，效果安全有效。但本研究样本量较少，仍需要多中心、大样本的临床研究，进一步证实ERAS营养支持联合中医针刺疗法治疗方案在结直肠癌患者围术期中的有效性及安全性。

参 考 文 献

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