胎盘植入是一种异常的胎盘种植，发生在完全或部分缺失的子宫蜕膜[1]。近年来，国家开放二胎政策后，有剖宫产手术史的孕妇增加，因此胎盘植入的发生率呈逐年增加的趋势。产前超声检查是诊断胎盘植入的常用手段，然而胎盘植入的超声诊断往往依赖医师的经验及主观判断。因此，需要更客观的诊断依据以使主观判断差异最小化。研究表明，脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的比值(peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)能反映胎儿-胎盘血流阻力状况，是预测妊娠结局的有效指标[2]。本研究探讨彩色多普勒超声及脐动脉血流动力学指标诊断胎盘植入的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月至2016年12月在广西医科大学第一附属医院行产前超声检查并分娩的孕妇131例，年龄20～45(30.52±4.30)岁，均为单胎妊娠，孕周为28～34(31.0±2.0)周。排除脐带缠绕、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、妊娠高血压疾病等疾病。

1.2 仪器和方法 采用GE VOLUSON E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。行常规产前超声检查(测量双顶径、头围、腹围等)，同时对胎盘厚度、内部回声、位置、胎盘下缘与宫颈内口的关系、胎盘母体面与子宫肌壁之间回声进行重点观察。对受检孕妇进行胎儿脐血流多普勒测速，取仰卧位或左侧卧位，声束与血流方向夹角为0°～30°，取样容积2 mm，然后测量脐带根部(距离脐带胎盘出口约1～3 cm处)，取得满意频谱后停帧测定胎儿脐动脉血流频谱(5个心动周期以上)，记录S/D值。

1.3 诊断标准

1.3.1 超声诊断标准：至少符合以下超声图像特征中的两项：(1)胎盘增厚；(2)胎盘后间隙部分或全部消失；(3)“胎盘陷窝”形成，可探及丰富紊乱血流信号，似“火海”征；(4)子宫浆膜层与膀胱的交界面血管增多，胎盘下血管显著扩张，可见血管从胎盘面伸向膀胱；(5)宫旁血管扩张。

1.3.2 病理诊断标准： 产后病灶切除或子宫次全切除后，进行胎盘组织病理学检查，以镜下子宫肌层内可见胎盘绒毛组织作为诊断胎盘植入的金标准。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，采用logistic回归模型分析胎盘植入的影响因素，采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积分析脐动脉S/D值、S/D值联合剖宫产次数、S/D值联合剖宫产次数及胎盘厚度对胎盘植入的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断效能 病理检查确诊28例胎盘植入，彩色多普勒超声检出22例胎盘植入，其诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为78.57%(22/28)、91.26%(94/103)、70.97%(22/31)、94.00%(94/100)，见表1。

 

表1 彩色多普勒超声检查与病理检查对胎盘植入的诊断结果(n)

  

病理检查彩色多普勒超声检查+-合计+22628-994103合计31100131

注：(+)代表胎盘植入，(-)代表无胎盘植入。

2.2 胎盘植入发生的影响因素 以年龄、人流次数、剖宫产次数、胎盘厚度、S/D值为自变量，是否发生胎盘植入为因变量，进行logistic回归分析，变量赋值见表2。结果显示，胎盘厚度、剖宫产次数、脐动脉S/D 值均是胎盘植入的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

 

表2 变量赋值情况

  

变量赋值年龄连续变量(岁)人流次数0=0次，1=1次，2=≥2次剖宫产次数0=0次，1=1次，2=≥2次胎盘厚度连续变量(mm)S/D值连续变量胎盘植入0=无，1=有

 

表3 胎盘植入发生的影响因素分析

  

变量β值SE值Waldχ2值OR(95%CI)P值年龄0．1400．0793．1551．150(0．986，1．341)0．076胎盘厚度0．2400．05320．7921．271(1．147，1．410)<0．001人流 1次0．1890．2430．6071．208(0．751，1．944)0．436 ≥2次0．3260．2491．7161．385(0．851，2．254)0．190剖宫产 1次0．7460．2479．0902．109(1．298，3．423)0．003 ≥2次1．1120．4705．5883．040(1．209，7．644)0．018S/D值2．0700．6669．6687．928(2．150，29．237)0．009

2.3 脐动脉S/D值及其联合剖宫产次数、胎盘厚度诊断胎盘植入的效能 脐血流S/D值联合剖宫产次数及胎盘厚度对胎盘植入的诊断效能良好，曲线下面积(area under curve，AUC)高于脐血流S/D值单独或联合剖宫产次数的AUC(u=4171.000、3562.000，均P<0.001)，见表4及图1。

 

表4 脐动脉S/D值及其联合其他指标对胎盘植入的诊断效能

  

指标AUC95%CIP值S/D值0．7080．619，0．787<0．001S/D+剖宫产次数0．8610．786，0．917<0．001S/D+剖宫产次数+胎盘厚度0．8940．826，0．943<0．001

 

图1 脐动脉S/D值及其联合其他指标诊断胎盘植入的ROC曲线

3 讨 论

超声是产前诊断胎盘植入的常用辅助检查，有文献报告，彩色多普勒超声诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 82.4%、96.8%、87.5%、95.3%[4]。本研究中，彩色多普勒超声诊断胎盘植入的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为78.57%、91.26%、70.97%、94.00%，提示超声诊断胎盘植入具有较高的临床应用价值。

超声多普勒检测的相关参数，如S /D值、阻力指数、搏动指数等，能在一定程度上反映胎儿宫内生长发育、安危状态以及母体和胎盘的某些病理生理变化，并与围产儿结局高度相关[6-8]。Singh等[6]研究发现，脐动脉S/D 值是反映胎盘外周阻力的指标，能间接反映胎盘血液灌注量，从血流动力学的角度体现出胎儿-胎盘的循环状态。Kurjak等[7]和Gaziano等[8]提出，正常妊娠时，随着孕周的增加，胎儿脐动脉血流S/D值呈现下降趋势，这是由于随着妊娠发展，胎盘逐渐发育成熟，绒毛血管逐渐增多，血流灌注及血流量随之增加，胎盘血管床阻力逐步下降，使脐动脉的舒张期血流量增加，S/D值随之下降，此生理变化可以保证胎儿正常发育的充足血液供应。可见，脐动脉血流动力学与胎盘病理生理状态有着极其紧密的联系。然而，关于胎盘植入和脐血流动力学之间的相关性研究尚未见报道。本组研究结果显示，脐动脉S/D值是胎盘植入的危险因素(P<0.05)，孕妇脐动脉的S/D值每增加0.01，其发生胎盘植入的风险增加7.93倍。推测其原因为：胎盘植入者胎盘内血池异常丰富，是由于胎盘绒毛侵蚀肌层小动脉，高脉压的肌层动脉血流直接向胎盘绒毛间隙内的血池开放，这一生理变化导致流入绒毛间隙的血流增加，大量血液蓄积、瘀滞，形成囊腔结构的血池，使得子宫肌层内动脉高阻及胎盘内血管床循环末梢阻抗增大，流速降低，引起脐动脉S/D升高。进一步行ROC曲线分析，结果显示，单独脐动脉S/D值预测胎盘植入时，其AUC仅为0.708。由于剖宫产次数及胎盘厚度也是胎盘植入的危险因素(P<0.05)，因此将脐动脉S/D值联合剖宫产次数、胎盘厚度共同诊断胎盘植入，结果显示，此时AUC增加至0.894。因此笔者认为，虽然单纯脐动脉S/D值不足以作为诊断胎盘植入的指标，但联合产妇孕产史特点及胎盘厚度等其他参数时可以提高对胎盘植入的诊断效能，有利于胎盘植入的早期发现。

综上所述，彩色多普勒超声在诊断胎盘植入中有较好的应用价值。脐动脉S/D值可作为辅助产前诊断胎盘植入的指标，其联合剖宫产次数、胎盘厚度时将有可能提高胎盘植入的诊断效能。

参 考 文 献

[1] Mose JC.The role of maternal & fetal doppler in pre-eclampsia[J].Pregnancy Hypertens,2014,4(3):242.

[2] Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal placentation:twenty-year analysis[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(5):1 458-1 461.

[3] 潘 华,陈桂荣,吴锡金,等.子宫动脉及脐动脉阻力指数预测围生期不良结局的价值[J].中国妇幼保健,2011,26(22):3 495-3 497.

[4] 范朝梅,吴长春,林锦芬.晚期妊娠脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的临床研究[J].中国妇幼卫生杂志,2014(3):42-44.

[5] Reddy A,Malik R,Mehra S,et al.Correlation of Doppler studies at 34 weeks of gestation with perinatal outcome in high risk pregnancies[J].Int J Reprod Contracept Obestet Gynecol,2015,4(6):1 894-1 899.

[6] Singh M,Sharma A,Singh P.Role of Doppler Indices in the Prediction of Adverse Perinatal Outcome in Preeclampsia[J].Nat J Med Res,2013,3(4):315-318.

[7] Kurjak A,Alfirevic Z,Miljan M.Conventional and color Doppler in the assessment of fetal and maternal circulation[J].Ultrasound Med Biol,1988,14(5):337-354.

[8] Gaziano EP,Knox GE,Wager GP,et al.Pulsed Doppler umbilical artery waveforms:significance of elevated umbilical artery systolic/diastolic ratios in the normally grown fetus[J].Obstet Gynecol,1990,75(2):189-193.