子宫内膜病变为妇科常见疾病，患者常有白带增多、经期延长、月经量增多、不规则阴道出血及不孕不育等表现，严重影响患者身心健康。既往临床上将诊断性刮宫作为诊断子宫内膜病变的“金标准”，但该法易遗漏宫腔中的局限性病灶。此外，有研究表明，诊断性刮宫漏刮率可达10%～30%，并存在一定假阴性率[1]。经阴道超声的探头距阴道穹隆及宫颈较近，可减少相关干扰，图像较清晰，可清楚呈现子宫各断面及子宫内膜病变与周边关系等，且具有无创伤性、操作较简单的优点，但特异度较低。而宫腔镜能直视宫腔，清晰呈现病变大小、形态及其血管供应状态等基本信息，且能防止盲目诊刮造成的误诊及漏诊，有效提高了诊断符合率[2-3]，但其无法评估内膜癌肌壁浸润情况及其他子宫肌壁间情况，且其属形态学检查，也存在一定的漏诊风险。因此，临床上推荐采用宫腔镜与经阴道超声联合检查对子宫内膜病变进行诊断[4]。本研究采用宫腔镜与经阴道超声对108例疑似子宫内膜病变患者进行检查，旨在探讨两者联合检查在子宫内膜病变中的诊断价值，现报告如下。

1．1 对象 根据整群、分层、随机的抽样原则，于2010年9月－2011年6月在佛山市内3区（禅城区、南海区、顺德区）抽取幼儿园、小学、中学各1所共1 800名4～1 6岁儿童作为调查对象。

VEGFR2基因多态性与贝伐珠单抗联合化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌患者疗效的关系(梅 雪)(11):1055

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年8月至2016年12月间我院收治的108例疑似子宫内膜病变患者，年龄22～67(44.37±10.79)岁，孕次1～4(2.41±1.08)次，产次1～3(2.02±0.59)次。纳入标准：(1)伴有不规则阴道出血、白带增多、经量增多、经期延长等症状；(2)知晓本研究目的，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)并发宫颈及阴道病变者；(2)存在认知障碍及神经系统病变者；(3)哺乳期及妊娠期女性；(4)存在肾肝等脏器病变者；(5)存在其他良恶性肿瘤疾病者；(6)纳入研究前2个月内接受心脏手术治疗者。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 检查方法 患者均于月经结束后第3～7 d接受经阴道超声检查及宫腔镜检查，伴有不规则阴道出血者于出血量较少时接受检查。(1)经阴道超声检查：采用美国GE公司Voluson E8型彩超诊断仪，探头频率为5～7.5 MHz。嘱患者排空膀胱，取截石位，可根据患者状况将其臀部略微垫高。超声探头涂抹耦合剂，外部套乳胶套，将其倾斜推至阴道穹隆处或宫颈表面，进行斜切、横切、纵切等多切面检查，若受肠气明显干扰或子宫卵巢位置较高，可以左手适当对腹壁进行加压，减少肠气干扰并使子宫卵巢接近彩超诊断仪探头。探查子宫位置，明确子宫前后径、左右径、上下径，查看肌壁回声及子宫形态、内膜回声等情况，测量子宫内膜厚度；重点检查病变处，分析其边界、形态、大小及其与肌壁、内膜关系；经彩色多普勒超声查看病变部位血流分布及血供状况。(2)宫腔镜检查：应用日本奥林巴斯公司生产的硬管型宫腔镜，宫腔镜外鞘直径为4.5 mm，以生理盐水作膨宫介质，膨宫压力为80～100 mmHg，流量为200～400 ml/min。采取膀胱截石位，扩张宫颈管，连接宫腔镜，查看双侧输卵管、宫颈管以及宫腔形态、色泽、内膜厚度、病变部位形态、大小、血管分布情况。(3)病理检查：对病变部位进行活检，将所切除或刮除组织进行病理检查。联合诊断中，经宫腔镜检查或经阴道超声检查中一项呈阳性即可判定为阳性。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以病理检查结果为金标准，分析并比较宫腔镜单独诊断、阴道超声单独诊断及联合检查诊断子宫内膜病变的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 宫腔镜、经阴道超声单独及联合检查诊断子宫内膜病变的效能 病理检查结果显示，子宫内膜病变者96例、子宫内膜正常者12例。3种方法诊断子宫内膜病变的敏感度和准确度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中联合诊断的敏感度和准确度均高于宫腔镜单独诊断及经阴道超声单独诊断(P<0.05)。见表1。

 

表1 宫腔镜与经阴道超声单独及联合诊断的结果

  

检查方法敏感度特异度准确度宫腔镜83．33%(80/96)91．67%(11/12)84．26%(91/108)经阴道超声76．04%(73/96)75．00%(9/12)75．93%(82/108)联合诊断92．71%(89/96)ab100．00%(12/12)93．52%(101/108)ab χ2值9．9863．93812．818P值0．0070．1400．002

注：与宫腔镜检查比较，a P<0.05；与经阴道超声检查比较，b P<0.05。

2.2 宫腔镜、经阴道超声单独及联合诊断不同子宫内膜病变的准确度 病理检查结果显示，96例子宫内膜病变患者中，7例为子宫内膜癌、27例为子宫内膜炎、21例为子宫内膜息肉、18例为子宫黏膜下肌瘤、23例为子宫内膜增生。宫腔镜联合经阴道超声诊断子宫内膜癌、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤的诊断准确率均高于宫腔镜、经阴道超声单独诊断的准确率(P<0.05)，而宫腔镜对子宫内膜癌、子宫内膜炎、子宫内膜息肉的诊断准确性均高于经阴道超声(P<0.05)；而联合检查、宫腔镜诊断子宫内膜增生的准确率均高于经阴道超声(均P<0.05)。见表2。

 

表2 宫腔镜及经阴道超声单独及联系诊断不同子宫内膜病变的准确性

  

检查方法子宫内膜癌子宫内膜炎子宫内膜息肉子宫黏膜下肌瘤子宫内膜增生宫腔镜92．59%(100/108)88．89%(96/108)90．74%(98/108)88．89%(96/108)89．81%(97/108)经阴道超声76．85%(83/108)a74．07%(80/108)a74．07%(80/108)a77．78%(84/108)74．07%(80/108)a联合诊断100．00%(108/108)ab97．22%(105/108)ab99．07%(107/108)ab97．22%(105/108)ab95．37%(103/108)b χ2值32．99725．79633．05619．41422．459P值<0．001<0．001<0．001<0．001<0．001

注：与宫腔镜比较，a P<0.05；与经阴道超声比较，b P<0.05。

3 讨 论

资料表明，我国每年子宫内膜病变新发病例高达2 900万例，约占妇科疾病的62%，且近年其发病率有不断增高的趋势[5]。相关研究表明，子宫内膜病变类型较多，其不仅会对患者身体健康造成严重损害，还会对其家庭生活产生一定影响，因此及早诊断、鉴别子宫内膜病变及其类型对制订有效治疗方案具有重要作用[6-7]。

目前，临床诊断子宫内膜病变的措施主要包括宫腔镜检查及经阴道超声检查，其中经阴道超声检查主要是利用体内超声成像检查内膜厚度、子宫大小、结构等[8]。潘秋丽等[9]的研究结果显示，经阴道超声检查在判断子宫内膜是否正常方面具有较高的阳性预测值及敏感度，但阴性预测值与特异度较低。其主要原因是：在宫腔闭合状态下，宫腔中病变区域和周边内膜、肌层组织声阻抗差异较小，导致经阴道超声无法清晰成像，因此显示内膜厚度正常或不均匀增厚，而针对较小病灶则极易发生漏诊。此外，部分小黏膜下肌瘤可表现为高回声，而息肉较大时也会表现为中等强度回声，因此经阴道超声无法准确鉴别两者从而易出现误诊[10-11]。宫腔镜检查可直接查看宫腔情况及子宫内膜是否正常、有无子宫内膜息肉、慢性非特异性子宫内膜炎、子宫内膜癌等。Laiyemo等[12]报告，经阴道超声对黏膜下肌瘤诊断准确率高达90%，而宫腔镜检查对子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜增生诊断准确度分别可达86.96%、88.00%、84.91%。本研究结果显示，宫腔镜检查诊断子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜增生及子宫内膜癌的准确度均高于经阴道超声(P<0.05)，提示宫腔镜检查对以上病变鉴别诊断较经阴道超声更具优势。有研究表明，由于检查病变部位时宫腔镜利于操作医师直接观察病变位置，因此在较小病变中检出率较经阴道超声更高[13]。但宫腔镜检查操作较复杂，检查费用较高，具有一定创伤性，易造成静脉血栓、宫颈裂伤、子宫穿孔、感染及出血等，且对操作技术及设备具有较高要求[14-15]，同时还存在一定漏诊及误诊情况，其原因可能为：(1)宫腔镜检查无法评估子宫肌壁间状况，若内生型子宫内膜癌生长向肌壁间，则宫腔镜检查仅能发现出内膜增厚；(2)内膜不典型增生隆起外表存在异形血管，和内膜癌具有一定相似性，宫腔镜无法对两者进行准确鉴别；(3)微小病变极易被增厚内膜所掩盖。

本研究结果还显示，经阴道超声与宫腔镜联合诊断子宫内膜病变的敏感度及准确度均高于经阴道超声与宫腔镜检查单独诊断(P<0.05)，提示联合采用宫腔镜及经阴道超声检查可有效提高子宫内膜病变的诊断敏感度及准确度，降低漏诊及误诊风险。临床诊断过程中，无论宫腔镜或是阴道超声均具有一定的缺点，而联合检测能相互弥补，有助于进一步提高临床检出情况。进一步分析结果显示，宫腔镜联合经阴道超声诊断子宫内膜癌、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤的准确率均高于宫腔镜、经阴道超声单独诊断的准确率(P<0.05)，而诊断子宫内膜增生的准确率也高于经阴道超声(P<0.05)，这说明联合诊断对临床上明确疾病类型具有重要价值。

综上所述，宫腔镜及经阴道超声在不同子宫内膜病变诊断中各具优势，联合两者可有效提高对子宫内膜病变的诊断敏感度及准确度，减少漏诊及误诊，可为临床制定有效干预方案提供一定参考依据。

参 考 文 献

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