早产儿是新生儿中的高危群体，而其中低出生胎龄、低出生体重的早产儿各类并发症的发生率高，且疾病恶化的风险大，因此临床上很有必要使用有效的早期预警系统来进行早期评估。2010年，英国医学者Roland提出将新生儿早期预警评分(Newborn Early Warning Score，NEWS)用于观察符合“高风险标准”新生儿的病情[1]。国内有少数研究证实NEWS对潜在危重新生儿有较好的识别效能[2-3]，但仍有部分学者质疑NEWS的适用性和实用性[4-5]。由于低出生胎龄或低出生体重是早产儿病情恶化的危险因素[6-7]，2011年美国母婴核心护理会议的成员曾建议根据出生胎龄和体重来重划分NEWS参考范围对早产儿进行评估[8]。因此，本研究旨在探讨增加出生胎龄、出生体重两项指标对NEWS预测早产儿病情恶化风险的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月1日至8月31日在某三甲医院新生儿科住院治疗的活产早产儿，出生胎龄均<37周。排除标准：因呼吸心博骤停入院或在院前已行心肺复苏者；入院前或住院期间使用升压药、镇静药者；使用呼吸机辅助呼吸者；家属要求出院者；9项观察指标(出生胎龄、出生体重、分娩情况、出生时1 min Apgar评分、体温、呼吸、心率、血氧饱和度、意识情况)丢失≥2项者。共纳入174例早产儿，其中男101例(58.0%)，女73例(42.0%)，出生胎龄26+1～36+6(32.94±2.32)周，入院时龄0.5～12(2.8±1.2)h，出生体重1 050～3 720(2 292.2±530.3)g；其中顺产分娩78例(44.8%)，剖腹分娩96例(55.2%)。本研究为观察性研究，不涉及对早产儿的干预，符合医学伦理要求。

1.2 观察指标 在早产儿入院时收集基本资料和安静状态下的观察指标，包括出生胎龄、出生体重、分娩情况、出生时1 min Apgar评分、NEWS，NEWS评估方法[1]见表1。数据收集均在入院1 h内完成，共评估3次，每次间隔2 min，取平均值。相关指标均由值班医生和护士依据《诊断学》(第7版)[9]中相关的方法进行测定，均使用同一品牌同一型号听诊器、体温计和血氧监测仪。

1.3 病情恶化的标准 根据病情变化所采取的措施来判断新生儿是否发生病情恶化，病情恶化时采取措施包括降温处理、给氧或呼吸支持、使用抗生素(不包括预防性使用抗生素)、强心剂、血管活性药物等、抽搐处理、休克处理、心肺复苏和抢救。

1.4 统计学分析 使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，计数资料以百分比(率)表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归模型；采用Hosmer-Lemeshow检验评估NEWS模型及NEWS+出生胎龄+出生体重模型的拟合优度。

 

表1 NEWS评估方法

  

评估参数紧急非正常正常非正常紧急体温(℃)<35．535．5～36．336．4～37．537．5～38>38心率(次/min)<7070～8990～150151～190>190呼吸(次/min)<2020～2930～5960～80>80血氧饱和度(%)>9490～94<90意识活动自如或可唤醒喂养对疼痛有反应昏睡或持续癫痫

2 结 果

2.1 174例早产儿病情变化情况 住院期间发生病情恶化45例，其中给予降温处理2例，给氧或呼吸支持43例，抽搐处理1例，心肺复苏及抢救(包括扩容、使用强心剂和血管活性药物)31例。有43例在入院时即发生疾病恶化，需要立刻采取措施进行干预。结局为死亡1例，好转出院124例，痊愈出院49例。

 

表2 单因素分析结果[n(%)]

  

指标无恶化(n=129)恶化(n=45)χ2值P值分娩方式顺产剖宫产56(43．4)73(56．5)22(48．9)23(51．1)0．4050．525出生胎龄(周)>3530～35<3096(74．4)32(24．8)1(0．8)18(40．0)19(42．2)8(17．8)28．131<0．001出生体重(g)>25002000～2500<200060(46．5)46(35．7)23(17．8)10(22．2)5(11．1)30(66．7)37．875<0．001Apgar(分)10<10106(82．2)23(17．8)31(68．9)14(31．1)3．5150．061体温(℃)36．4～37．535．5～36．3或37．6～38．0<35．5或>38．039(30．2)80(62．0)10(7．8)15(33．3)18(40．0)12(26．7)12．4150．002呼吸(次/min)30～6020～29或61～80<20或>80122(94．5)6(4．7)1(0．8)19(42．2)17(37．8)9(20．0)60．435<0．001心率(次/min)90～150151～190或70～89>190或<70117(90．7)10(7．8)2(1．6)13(28．9)20(44．4)12(26．7)69．268<0．001血氧饱和度(%)>9490～94<90124(96．1)3(2．3)2(1．6)7(15．5)13(28．9)25(55．6)117．071<0．001意识情况正常异常128(99．2)1(0．8)41(91．1)4(8．9)7．8690．005

2.2 早产儿病情恶化影响因素的单因素及多因素分析 病情无恶化与恶化的早产儿出生胎龄、出生体重、入院时体温、心率、呼吸、血氧饱和度、意识情况构成比比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。以是否出现病情恶化为因变量，以单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，使用前进法对变量进行多因素logistic回归分析，赋值情况见表3。结果显示，出生胎龄、出生体重及入院时体温、心率、呼吸、血氧饱和度、意识情况是早产儿病情恶化的影响因素(均P<0.05)，见表4。

多中心无序含镓石榴石晶体结构是包括Ga3+在内的两种或两种以上离子以任意分布的形式占据晶体结构中某个格位，同时排列时不存在晶体结构周期性或所属空间群对称性，其结合了光学玻璃基质的非均匀加宽光谱和有序晶体基质的高热机械性能．此类无序结构晶体进行钕离子掺杂，通过激光二极管泵浦后通常具有更宽的吸收和发射光谱，是高重复频率、超短脉冲激光和高功率激光所用晶体．

 

表3 各变量赋值说明

  

变量赋值出生胎龄1=<30周；2=30～35周；3=>35周出生体重1=<2000g；2=2000～2500g；3=>2500g体温1=36．4℃～37．5℃；2=35．5℃～36．3℃或37．6℃～38．0℃；3=<35．5℃或>38．0℃心率1=90～150次/min；2=70～89次/min或151～190次/min；3=<70次/min或>190次/min呼吸1=30～60次/min；2=20～29次/min或61～80次/min；3=<20次/min或>80次/min血氧饱和度1=>94%；2=90%～94%；3=<90%1minApgar评分0=10分：1=<10分分娩方式0=顺产；1=剖宫产意识情况0=正常；1=异常病情恶化0=否；1=是

 

表4 多因素 logistic回归分析结果

  

变量β值SE值Waldχ2值P值OR值(95%CI)出生胎龄1．4170．6175．2730．0224．243(0．072，0．813)出生体重1．3230．6384．3050．0381．266(0．076，0．929)体温1．2430．4876．5090．0111．465(1．334，9．002)心率1．9160．57810．9990．0016．147(0．047，0．457)呼吸1．1710．5225．0230．0254．310(0．111，0．863)血氧饱和度2．3100．56716．607<0．00110．099(0．033，0．301)意识3．5721．8013．9330．04634．663(1．033，1210．114)

2.3 两种模型预测准确性的比较 NEWS模型的预测值与实际值差异无统计学意义(χ2=3.940，P=0.863)，其预测准确率为90.80%(158/174)，见表5；NEWS+出生胎龄+出生体重模型的预测值与实际值差异无统计学意义(χ2=1.477，P=0.224)，其预测准确率为93.68%(163/174)，见表6。

 

表5 NEWS模型预测情况(n)

  

观测预测无疾病恶化有疾病恶化无疾病恶化1218有疾病恶化837

 

表6 NEWS+出生胎龄+出生体重模型预测情况(n)

  

观测预测无疾病恶化有疾病恶化无疾病恶化1236有疾病恶化540

3 讨 论

早产儿具生理不成熟、疾病症状不典型、无行为能力等特征，加上治疗和环境带来的风险，其易在出生后住院早期出现多种并发症，且易因被忽视而错过最佳治疗时机。NEWS的优点是简便高效，可以在床旁快速评估，可以作为新生儿护士，尤其可成为年轻护士的实用风险评估工具。本研究使用NEWS对早产儿的病情变化进行预测，拟合度较好，预测值与实际值差异无统计学意义，且其预测准确率为90.80%。有学者[11]指出儿科早期预警系统评分能识别大多数儿童(包括早产儿)病情恶化前的预警信号，准确率大于75%，本研究结果与其相似。

多项研究结果显示，出生胎龄、出生体重在早产儿死亡危险性相关因素中分别位居第一和第二位，孕周在28～34周的早产儿并发症的发生率明显高于34～37周早产儿，体重<1 500 g的早产儿死亡率最高，而且，随着胎龄和出生体重的增加，其死亡率和并发症的发生率逐渐下降，存活率升高[11-13]。本研究在NEWS基础上增加出生胎龄和出生体重两项指标建立新的预测模型，结果显示，出生胎龄、出生体重均是早产儿病情恶化的影响因素(均P<0.05)，出生胎龄越小、出生体重越低，早产儿发生病情恶化的风险越高，提示出生胎龄和出生体重可以作为预测早产儿的病情恶化风险的辅助指标，这与相关研究结果[14]相似。我们进一步评估NEWS+出生胎龄+出生体重模型的拟合优度，结果提示其拟合度良好(P>0.05)，新增的两项指标将NEWS预测准确率提高至93.68%。这表明出生胎龄和出生体重能在NEWS基础上对早产儿进行细化分类评估，减少极早和早期早产儿因生理不成熟、症状不典型而出现的体温、心率、呼吸、血氧饱和度、意识情况短期稳定的假象造成的NEWS假阴性结果，从而有助于提高新预测模型的预测准确率，增强预测效能。

鉴于以上原因，本研究参阅国内外大量文献并结合研究团队以往抗脊柱结核药物研究的基础，设计了以脂质体为载体包含异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三种临床常用抗结核药物的纳米微粒（HRZ三联抗痨药脂质体），同时充分考虑提高宿主免疫力、增强宿主自身抗感染能力在抗脊柱结核中的作用，选择结核性肉芽肿形成的关键基因TGF-β1为靶点，采用siRNA技术与脂质体纳米微粒结合，起到靶向基因沉默及联合用药的抗结核作用。

综上所述，增加出生胎龄和出生体重两项指标的入院NEWS评分对早产儿的病情恶化预警有一定的临床意义，能为病情恶化的发生提供线索。临床医护人员可依据出生胎龄、出生体重对入院早产儿的身心状况进行初步判断和掌控，但早产儿疾病状况观察指标仍应着重于对体温、心率、呼吸、血氧饱和度和意识的实时评估。由于样本量有限，本研究未能对样本的不同疾病类型进行分析，今后将进一步探讨出生/纠正胎龄和体重对不同疾病类型早产儿病情恶化的预测效果，并进行多中心大样本研究以验证所得结论。

参 考 文 献

[1] Roland D,Madar J,Connolly G.The Newborn Early Warning(NEW) system:development of an at-risk infant intervention system [J].J Exp Med,2017,194(2):181-188.

[2] 邓平兰.新生儿早期预警评分识别危重症新生儿效能的评价[D].重庆：重庆医科大学,2014.

[3] 周 满,徐业芹,楚 雪.新生儿早期预警评分在护理工作中的应用[J].临床医学工程,2012,19(11):2 022-2 024.

[4] Paliwoda M,New K,Bogossian F.Neonatal Early Warning Tools for recognising and responding to clinical deterioration in neonates cared for in the maternity setting:A retrospective case-control study[J].Int J Nurs Stud,2016,61:125-135.

[5] Van Kuiken D,Huth MM.What is ‘normal?’ Evaluating vital signs[J].Pediatr Nurs,2013,39(5):216-224.

[6] 屠 青,石雁青,刘瑞霞.胎龄、体重及疾病种类与早产儿死亡的关系[J].预防医学情报杂志,2003,19(5):389-391.

[7] 李月凤,周 平,吴香兰,等.极低出生体重儿早期死亡的围生期危险因素分析[J].中国儿童保健杂志,2012,20(3):214-217.

[8] 黄晓波,韦 琴.新生儿早期预警评分系统的应用研究进展[J].中国护理管理,2017,17(4):502-506.

[9] 陈文彬.诊断学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:114-150.

[10] Duncan H,Hutchison J,Parshuram CS.The Pediatric Early Warning System score:a severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children[J].J Cri Care,2006,21(3):271-278.

[11] 顾蔚蓉,李笑天,虞乐萍,等.不同胎龄和出生体重早产儿的并发症及其结局探讨[J].中华围产医学杂志,2008,11(1):10-15.

[12] 曾俊峰,罗文秀,唐明生.早产、低出生体重对新生儿肺出血发生的临床影响分析[J].中国现代药物应用,2016,10(13):94-95.

[13] 卫雅蓉,章 恒,许 兵.胎龄和出生体重对早产儿预后影响分析[J].中国妇幼保健,2011,26(6):849-851.

[14] Sullivan BA,McClure C,Hicks J,et al.Early Heart Rate Characteristics Predict Death and Morbidities in Preterm Infants[J].Pediatr,2016,174:57-62.