现代内镜鼻窦手术技术已经成为真菌球型上颌窦炎最佳外科手术方式，其具有入路捷近、视眼清晰、创伤小等优点，符合当今微创理念。多数情况下，发育良好的上颌窦、泪隐窝、颧隐窝和齿槽隐窝位置的真菌块可以经中鼻道开窗清除。一般方法是利用上颌窦吸引管对准部位加压冲洗，这种方法多能将上述位置的真菌团块冲离原部位。但临床上也经常遇到上颌窦内真菌团块清除困难的患者，需要反复冲洗和吸引，吸引管反复出入鼻腔，甚至出现器械无法触及真菌团块，延长手术时间，加重患者术中痛感，亦或无法彻底清除真菌团块，有时甚至需要联合下鼻道开窗或上颌窦前壁开窗才能彻底清除上颌窦真菌团块。本研究通过改良式上颌窦吸引管较好地解决了上颌窦真菌团块清除困难的情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

这顿饭，高河吃得很不踏实，杨晓梅精心安排了满桌的珍馐，但高河只觉食不知味。席间不断被老太太和杨晓梅问这问那，但高河却渐觉，这席间暖融融的亲情尽是伪装来的，直让他冷得发颤，特别是小表姐杨晓梅的眼睛，虽然笑意盈盈，但目光却寒冷彻骨。

BDBO通常至少需要在截骨节段上方3个节段下方2个节段置入椎弓根螺钉，以获得足够的稳定性。继而需要广泛的椎板切除，包括预截椎体以上和预截椎间盘间隙以下的椎板，截骨范围包括椎间盘及上下终板在内的楔形部分，这部分可以包括椎弓根也可以不包括。如果手术计划需要延长脊柱前柱以获得更大的矫形效果，则需要在截骨间隙置入合适型号的钛笼，一方面起固定支撑作用，一方面在矫形过程中可作为支点，降低脊柱滑移的风险。

2015年1月至2016年10月解放军第四一一医院耳鼻喉科收治的真菌性球型上颌窦炎患者75例，其中男性34例，女性41例；年龄25～59岁 ，平均(43.6±2.7)岁；均为单侧发病，合并鼻中隔偏曲者21例；多数患者有鼻塞、流脓涕，患侧面部疼痛等病史；所有患者术前均经鼻窦CT检查以明确诊断，同时行鼻内窥镜检查，了解鼻腔内部解剖结构。按患者治疗方法不同分为研究组36例和对照组39例，2组患者在年龄、性别、病程、伴发疾病、鼻腔结构等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均署知情同意书。

1.2.1 手术基本情况 手术均采用Medtronic Xomed XPS 3000耳鼻咽喉综合动力系统，STORZ内镜系统及器械操作。术前均行常规检查，确定无手术禁忌证。所有患者均采取局部麻醉，包括黏膜表面麻醉及鼻内神经阻滞麻醉，切除钩突，清除鼻囟门的病变组织，扩大上颌窦口至约1.5 cm×1.5 cm大小，术中均可见病变上颌窦腔有灰褐色豆渣样或者泥沙样真菌团块，少数病变处还附有脓性分泌物，利用动力系统弯头切吸刀头，将窦腔口及窦腔内可及的真菌团块清除。同期行鼻中隔矫正术21例，中鼻甲部分切除术10例，下鼻甲骨折外移术20例，在手术之后可降解止血棉行中鼻道填塞，从而压迫止血，如行鼻中隔矫正术，双鼻腔填入膨胀止血棉，术毕。术后将病变组织送病理学检查或真菌培养。计算每例手术上颌窦真菌球清除时间。

1.2 手术方法

1.2.2 改良式上颌窦吸引管冲洗治疗 改良式上颌窦吸引管为双腔吸引管，包含一弯头吸引管及一直吸引管，具有边冲洗边吸引的特点。研究组采用改良的上颌窦吸引管对准真菌团块边加压冲洗，使其冲离原部位，边吸引，直至冲洗液清，术后用70°鼻内窥镜检查上颌窦腔无真菌团块残留。

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术后常规抗生素治疗，合并鼻中隔偏曲患者术后2 d取出膨胀止血棉，术后1周开始术腔清理，出院后患者每日自行生理盐水冲洗鼻腔，冲洗至术后3个月，门诊定期随访复查，所有患者术后每2周来院复查并清理鼻腔，术后3个月改为每4周1次随访。随访至术后6个月。

通过采取科学有效的识记方式，学生在记忆单词时的难度明显降低，对于词汇学习的兴趣也会提升，自然能更好地融入英语课堂。

1.3 术后处理

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评定 全部患者手术后6个月根据慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南的疗效评定标准[1]，将治疗效果分为病情完全控制、病情部分控制及病情未控制3种。

1.4.2 其他指标 观察患者术中出血量(单侧)，手术上颌窦真菌球清除时间(单侧)，术后视觉模拟量化表(visual analog scale，VAS)[2]主观量化评估患者术中疼痛情况。

2.3 对照组和研究组患者疾病转归

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较进行t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织病理学结果

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采用图1所示生产工艺制备的成品净水活性炭抗碎强度高达94.6%，灰分(Aad)仅为11.29%，碘吸附值(I2)高达1 206 mg/g，亚甲蓝吸附值(MB)为192 mg/g，四氯化碳吸附率(CTC)为65.3%，产品得率为43.5%。

2.2 对照组和研究组患者术中情况比较

1.2.3 传统上颌窦吸引管冲洗治疗 对照组采用传统上颌窦吸引管进行冲洗，用另一直吸引管吸除冲洗液。

清理上颌窦真菌时，研究组无手术器械频繁出入术腔致鼻腔黏膜损伤出血，术野较清晰；且能及时将冲洗液清除，无冲洗液流入鼻咽部造成患者的不适及误吸。研究组VAS主观评分、术中出血量及手术时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

 

表1 研究组和对照组患者术中情况比较(x±s)

  

组别例数VAS主观评分(分)术中出血量(ml)真菌球清除时间(min)研究组365.52±1.4525.06±10.3210.38±5.84对照组397.40±2.3546.26±15.8623.69±10.63t值4.1286.7996.642P值<0.01<0.01<0.01

注：VAS为视觉模拟量化表

1.4.3 并发症 观察患者术后鼻腔粘连等并发症发生情况。

全部患者术后病理学均为曲霉菌感染，PAS染色呈红色,HE染色呈蓝紫色，光镜下可见真菌菌团块、炎性渗出物，炎性渗出物内有真菌菌丝、孢子，真菌菌丝粗细均匀，直径3～6 μm，有隔，有分支，分支呈锐角，孢子直径30 μm，六胺银染色阳性。

75例真菌球型上颌窦炎患者病变全部1次清除干净，术后2周复查见中鼻道局部有痂皮，术后随访6个月，经鼻内镜检查发现上颌窦窦口开放情况佳，均未见上颌窦真菌团块复发，鼻腔黏膜色泽正常，上皮化良好，病情完全控制。

美国诚信体系建设比较完善，将诚信教育和法律制度结合起来，以维护整个社会的诚信体系。在科研诚信管理方面，美国国立卫生研究院严格执行利益回避、保密、处罚等规定，维护其科学诚信、公共责任和社会责任。

2.4 对照组和研究组患者不良反应比较

2组均无面部麻木及眶壁损伤患者，对照组出现8例轻度鼻腔粘连患者，研究组出现3例鼻腔粘连患者，研究组鼻腔粘连发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

真菌球型上颌窦炎属非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，这是一种常见的鼻科特异性感染疾病，主要致病菌为曲霉菌和烟曲菌[3]。真菌球型上颌窦炎起病隐匿，发展慢，少数患者甚至没有明显的临床症状，该病的治疗主要以手术为主，现多采用鼻内镜下扩大上颌窦自然口+上颌窦清理，利用不同角度的内镜可以较清晰地观察、了解窦腔，并清除窦腔内病变，再辅以生理盐水反复冲洗窦腔，可达到很好的手术效果。据报道，在真菌性上颌窦炎手术中应用鼻内镜上颌窦冲洗可明显提高治愈率,降低复发率[4-6]。该手术方式一方面可以保留鼻内镜手术的微创性，避免传统柯-陆氏手术之后的面部麻木等不适感；另一方面，在手术中进行冲洗，能够在创伤不增加情况下，有效清除窦腔内的真菌团块，手术之后窦腔的引流能保持原有模式，上颌窦黏膜正常生理功能得到保留，降低手术之后的复发率。

我科自20世纪90年代后期开展鼻内镜手术，术中发现即使将上颌窦自然口扩大到尽可能大，使用多角度内镜，包括70°内镜，利用现有鼻窦手术器械仍无法便捷、有效地清理上颌窦前壁及底壁的真菌代谢产物。当真菌代谢产物未能形成团块状，行上颌窦冲洗成为了必然选择。为避免冲洗液流入鼻咽部造成患者的不适及误吸，需行后鼻孔纱条填塞，同时，为尽快将含有真菌团块的冲洗液清除，还需在中鼻道放置吸引管，这样手术中单侧鼻腔需容纳内镜、上颌窦吸引管以及直吸引管，并需要手术者及助手双人配合操作，一旦鼻腔条件不够理想时，操作比较困难，容易造成器械频繁出入鼻腔，增加黏膜损伤，而且很难保持镜头清晰；此外大量生理盐水冲洗术腔时因双人配合不佳，极易造成冲洗液不能及时吸除，这样可造成鼻腔内冲洗液溢出，污染术区。

不同角度的内镜可以很好地解决视野问题，但手术操作者对于器械的要求很少提及，传统上颌窦吸引管无法够及上颌窦前壁。即使视野问题得以解决，器械不合适，不能到达手术部位，或者出现器械术腔“打架”等问题，也就无法达到快速、有效地清除上颌窦真菌团块的目的。为解决手术中遇到的问题，参照现有的上颌窦吸引管及上颌窦各参考参数[7]，我科根据操作者手术经验设计了不同弯度、长度的双腔上颌窦吸引管，通过在临床手术中使用，让操作者在术中试用，反复调整吸引管的长度、弯度及直管开口位置，直至达到最理想状态，最终制作了一系列的改良上颌窦吸引管(见图1)，并申请了专利。

  

图1 自制的改良式冲洗管

改良式上颌窦吸引管较传统的上颌窦吸引管在弯度和长度上做出调整，手术操作者根据术中上颌窦的情况选择不同角度及长度的吸引管，能轻松触及上颌窦各壁，并与直吸引管合二为一，这样既方便了上颌窦腔内各解剖部位的冲洗，又能同步吸除冲洗液，而且冲和吸可以单人操作，助手只需完成推注冲洗液即可，操作方便，缩短了手术时间，很好地避免了原先复杂的操作步骤及器械频繁出入鼻腔，节约了手术时间，减少了患者术中疼痛感。其次，手术操作者镜下更为顺畅，操作满意度大幅提高，尤其是在70°镜下操作中优势尤为明显。最终研究结果也显示研究组VAS主观评分、出血量及手术时间均少于对照组，差异有统计学意义。

对照组学生的考试通过率与执证就业率分别为72.37%、58.33%，观察组分别为90.79%、86.84%，观察组均高于对照组，组间对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

实际使用中，本文介绍的方法仍有不足之处，即使是在70°内镜下，观察视野仍有盲区，只能通过窦腔内的反复冲洗促使霉菌组织松动及清理，同时，由于冲洗管直径的限制，不能将冲洗出来的较大块真菌团块迅速清理出术腔，有时甚至会出现堵塞管腔的情况。但相比传统的上颌窦吸引管，在鼻内镜治疗真菌性上颌窦炎术中应用改良式上颌窦吸引管手术时间短、出血量少，值得临床推广。

[参考文献]

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[2] Lim M, Lew-Gor S, Darby Y, et al. The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis[J]. Rhinology, 2007, 45(2): 144-147.

[3] 李源. 实用鼻内镜外科学技术及应用[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009.

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[5] 徐英霞，路虹，于磊，等. 上颌窦冲洗在真菌性上颌窦炎术后的作用观察[J]. 河北医科大学学报, 2010, 31(3): 298-300. DOI:10.3969/j.issn.1007-3205.2010.03.017.

[6] 钱建娥. 上颌窦冲洗在鼻内镜治疗真菌球型上颌窦炎中的应用[J]. 中国卫生产业, 2014, 11(31): 28-29.

[7] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2008：35-38.