大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor, LST)是根据在肠镜下的形态学表现特点，定义的一种特殊类型的大肠腺瘤性息肉。其与常见的凸向肠腔生长的腺瘤性息肉不同，往往表现为紧贴大肠黏膜表面侧向生长的扁平样的病变，极少向黏膜下深层侵犯，且具有较大的病变直径[1-2]。在以常规方法行结肠镜检查时，LST常常难以被发现，漏诊率较高。LST的形态学表现有很大的差别，一般可分为颗粒型(granular LST, LST-G)与非颗粒型(non-granular LST, LST-NG)2种亚型[3]。LST在临床病理上的表现不同于一般的隆起型腺瘤(protruded-type adenoma, PA)，并有相当部分的病变在首诊时已发生癌变，且不同亚型的癌变几率差别较大。为此，通过本研究来明确LST的临床病理学特点，探索与其癌变密切相关的风险因素，希望对鉴别LST癌变的高危人群提供有力依据。

1 材料与方法

1.1 主要材料

1.1.1 病例资料 通过检索海军军医大学附属长海医院消化内镜中心资料库及病理资料库，筛选2011年5月至2017年5月在该中心行结肠镜检查并符合本研究要求的LST患者，共有422名，其中11名患者诊断为同时性多原发LST(2处)，3名患者诊断为同时性多原发LST(3处)，共439处病变被选为研究对象；同时检索在这72个月期间行结肠镜检查的符合PA诊断标准的患者，每个月取前6名，共432名患者，465处病变作为对照。最终共有854名患者，904处病变纳入本研究，病变最终均完整切除。

1.1.2 纳入标准 (1)LST符合形态学定义：直径>10 mm，紧贴大肠黏膜表面侧向生长的扁平样的病变，经肠镜下摘除或开腹手术治疗，病理诊断为腺瘤性息肉或息肉癌变；(2)PA符合形态学表现为凸向肠腔生长的隆起型病变，病理诊断为腺瘤性息肉或息肉癌变；(3)临床和病理资料完整的首诊患者。

1.1.3 排除标准 既往或同时伴发大肠其他部位恶性肿瘤，排除已知遗传性大肠癌诊断(Lynch综合症、家族性腺瘤性息肉病、P-J综合症等)的患者。

可见LST患者的平均年龄较大，尤其是占比近2/3的LST-G患者，好发于“直肠到结肠脾曲”部位且平均直径较大；而LST-NG患者在年龄构成和发病部位上与PA组患者类似。

对LST组与PA组患者病变按病理等级分层后应用非参数检验(表1)，2组间病理等级存在差异(P<0.05)，LST组病理等级高于PA组；对LST-G组、LST-NG组与PA组数间病变病理等级亦存在差异(P<0.05)，LST-NG组的病理等级显著高于另2组。

1.2.1 信息采集 (1)查阅LST患者肠镜报告并阅图，记录年龄、性别、发病部位、直径及形态学分类(颗粒型LST和非颗粒型LST)；(2)查阅LST患者病理报告，记录病理分级诊断结果(无上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、癌变)；(3)查阅PA患者肠镜报告、病理报告，记录年龄、性别、发病部位、直径、病理结果等数据。

LST组患者年龄27～87岁，平均(61.64±10.81)岁；PA组患者年龄13～87岁，平均(58.33±10.74)岁。将患者分为“60岁以下”和“60岁以上(含)”2组比较，LST组与PA组间差异存在统计学意义(P<0.05)，LST组60岁以上人群占比与PA组相比明显增高；且LST-G组与LST-NG组之间年龄构成差异亦有统计学意义(P<0.05)，在LST-G组中60岁以上患者占71.23%，而LST-NG组与PA组在年龄构成上差异无统计学意义(P=0.403)。

2.2 病理学特点

2 结果

2.1 临床特点

法国学者费琅注释说：原文中常将“Zabag(阇婆格)”误写为“Zanag”。在伊德里斯的记述中，非洲东部的僧祇海岸相对的则是阇婆格诸岛，这是依据了托勒密对印度洋的观点，即印度尼西亚的爪哇和苏门答腊诸岛位于非洲东海岸的对面。

那个中午，因为头天晚上做了一夜无用功，汤翠午睡过了头。往常这个钟点汤翠早上班走了，侯大同没在意，出去的时候顺手从外面锁了门。汤翠醒来，手伸到门外努力了好一阵子，根本没办法把钥匙插进锁孔里。亲戚同事都太远，汤翠只好大声地叫哑巴。哑巴是汤翠东边的邻居，守着一个小卖部。

2011年5月至2017年5月，在长海医院消化内镜中心行电子结肠镜检查患者共102 691名，首诊为LST的患者422名，病变439处，检出率0.43%。LST-G 285例，其中结节混合型186例，颗粒均一型99例；LST-NG 154例，包括扁平隆起型136例，假凹陷型18例。LST组中男性208例，女性231例；对照PA组患者共432名，病变465处，包含男性242例，女性223例。LST与PA 2组性别构成差异无统计学意义(P=0.163)。LST-G、LST-NG与PA 3组患者性别构成比差异亦无统计学意义(P=0.226)。

1.2.2 统计学处理 计数资料数据分析使用χ2检验；定量数据的比较采用t检验；等级数据的比较分析选用非参数检验；多因素相关性分析应用Logistic回归分析来进行。统计分析软件为SPSS 21.0，以P<0.05作为差异具有统计学意义的标准。

根据人类大肠在胚胎起源、血供、功能及分子生物学特征上存在不同[4]，将患者按发病部位分为2组：直肠到结肠脾曲为“左半肠组”，横结肠到盲肠为“右半肠组”。LST与PA患者发病部位差异有统计学意义(P<0.05)，“左半肠组”的LST可占LST总数的65.38%，而在PA组为47.53%。LST-G组与LST-NG与PA 3组比较，发病部位分布差异亦有统计学意义(P<0.05)，“左半肠组”LST-G可占LST-G总数的77.54%，而LST-NG与PA在发病部位上差异无统计学意义(P=0.351)。

本文在分析干线公路快速化改造功能分级及特性的基础上，综合对比国内外相关规范并考虑工程实际，对快速化改造过程中设计速度，直线长度，圆曲线半径与长度和纵坡、坡长进行分析，并提出设计建议值。研究成果为干线公路快速化改造工程项目中线形设计提供指导与借鉴。

对LST组与PA组病变大小数据应用两独立样本的t检验，结果比较差异有统计学意义(P<0.05)，LST组平均直径(36.87±19.23)mm大于PA组(18.12±8.68)mm。对LST-G组、LST-NG组与PA组数据应用方差分析，结果3组均数差异有统计学意义(P<0.05)，LST-G组的平均直径(41.07±20.02)mm大于LST-NG组(29.12±14.90)mm和PA组。

国有企业在财务管理预算监督过程中缺乏有效的监督的现象较为明显，尤其是财务管理部门对其下属单位的监督性不够，直接造成了国有企业经济效益的下降。国有企业及其下属单位属于一个不可分割的利益共同体，其下属单位的财务预算管理工作通常情况下监督的力度远远不足，其中，缺乏科学的规划、目前不明显是最为突出的问题，从而给国有企业的长足发展带来了严重的不利影响。

总而言之，信息时代的发展改变了图书馆的服务模式，新时代下图书馆服务管理应以读者需求为起点来提供优质服务。要实现高校图书馆的个性化服务创新，就需要对图书馆馆员的职业能力不断进行提升，实现图书馆馆员的自身价值。

丝瓜络纤维是丝瓜成熟、干燥之后，里面呈现出来的网状纤维，民间又称为丝瓜络、丝瓜布等。全体由维管束纵横交错而成。多呈圆形状，略弯，两端稍细，长短不一，长的可达70 cm，直径51～100 cm。表面黄白色，经过处理的会变白，粗糙，有数条浅纵沟，有时可见残存的果皮和膜质状果内。体轻，质韧，富弹性，横断面可有3个空腔[1]。

1.2 方法

 

表1 LST两亚型及PA组间病理分级分析(非参数检验)

  

病理分级LST组LST-GLST-NG总计PA组总计p1值p2值无上皮内瘤变121481692043730.0000.000低级别上皮内瘤变8448132211343高级别上皮内瘤变58409838136癌变2218401252总计285154439465904秩均值1491.03416.12秩均值2467.49534.60416.12

注：p1、秩均值1均为LST与PA 2组间比较；p2、秩均值2均为LST-G、LST-NG、PA 3组间比较

病理分级诊断结果(无上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、癌变)是有序等级数据。应用Logistic回归分析，对与LST和PA癌变相关的临床病理风险因素进行研究，发现形态学分型、发病部位和息肉直径3个因素是LST癌变的相关风险因素(表2)，形态学分型为LST-NG、病变位于左半肠及病变直径越大癌变风险越高；患者年龄、发病部位、息肉直径3个因素是PA癌变的相关风险因素(表3)，患者年龄越大、病变位于右半肠及息肉直径越大则癌变风险越高。

 

表2 大肠侧向发育型肿瘤癌变相关风险因素分析

  

因素例数/均值estimated值df值P值性别(男/女)(例)208/231-0.22910.241年龄(岁)61.64±10.810.01210.159息肉部位(左半肠/右半肠)(例)287/152-0.83110.028息肉直径(mm)36.87±19.230.02810.011形态学分型(颗粒型/非颗粒型)(例)285/1540.67110.033

注：性别、息肉部位、形态学分型为计数资料，表中列出例数；年龄、息肉直径为计量资料，表中列出均值；存在相关关系时P<0.05

 

表3 大肠隆起型腺瘤癌变相关风险因素分析

  

因素例数/均值estimated值df值P值性别(男/女)(例)242/223-0.15210.589年龄(岁)58.33±10.740.03310.027息肉部位(左半肠/右半肠)(例)221/2440.92310.004息肉直径(mm)18.12±8.680.33110.047

注：性别、息肉部位为计数资料，表中列出例数；年龄、息肉直径为计量资料，表中列出均值；存在相关关系时P<0.05

3 讨论

隆起型腺瘤(PA)是大肠腺瘤性息肉的常见类型。PA因凸向肠腔生长，与正常黏膜组织的外观差别较大，在结肠镜视野中很容易被发现。然而，LST因其特有的形态学特点，在结肠镜视野中的外观与正常黏膜类似，不易区分，常规结肠镜检查时漏诊率极高，需要结合应用染色内镜、NBI视野辅助电子染色内镜或放大内镜等辅助技术来提高检出率。这种特殊类型的病变最早由日本学者Kudo等报道，并最初命名为“大肠侧方发育型肿瘤”[1-2]。随着内镜设备的更新换代、检查技术的发展进步，加之临床医生对此类疾病的认识增强，LST的检出率日渐增高，并激发了众多学者的研究热情。

一项意大利的多中心研究[5-7]中曾报道，LST的检出率为0.93%，其中LST-G占83%；国内也有经南方医科大学附属南方医院报道的LST检出率为0.8%[8]。本研究中LST检出率为0.43%，与既往报道存有较大差异。但检出率不等于是发病率，检出患者的数量受所辖地区人群的健康意识、年龄、职业和就诊原因等诸多因素影响。本研究中行肠镜检查及治疗的患者，半数以上已在外地确诊结肠息肉或大肠癌，外院初诊检出率较低也间接影响了本研究的LST检出率；且长海医院存在较多的息肉摘除术后复诊患者，又进一步造成了就诊人群的构成不同，导致检出率存在差异。在性别分布上，LST组与PA组间无明显差异，而LST组60岁以上人群占比与PA组相比明显增高。建议在对60岁以上人群行肠镜检查时，随着受检者年龄的逐渐增高，应更加注意检查是否存在LST病变。

对于LST的主要发病部位，在现有各研究中存在不同的观点。有相关文献指出[7-11]，直肠及右半结肠是LST的主要发病部位，而病变位于右半结肠时，结肠镜检查发生漏检的几率较高，这与PA在右半结肠存在高漏检率的情况相符，LST在形态学上的特点使其更难被发现。另据Rotondano等[7]研究发现，60.6%的LST位于近端结肠。Miyamoto等[12]研究发现，LST-G主要位于直肠，而LST-NG主要位于结肠。在本研究中LST患者与PA患者的发病部位分布存在差异，位于左半肠的LST可达65.38%，左半肠的LST-G可占LST-G总数的77.54%。说明，LST好发于左半肠，尤其是LST-G。

PA发生癌变与其直径大小呈正相关，直径>5 cm还未癌变的在临床上比较少见；与之相反，病变直径巨大的LST，术后病理诊断为良性病变的却很常见。在本研究中，LST组的平均直径显著大于PA组，其中LST-G组平均直径最大。LST紧贴大肠黏膜表面侧向扁平生长的方式，致其平均直径一般较大；而相同体积的PA，因高出黏膜呈隆起形态，其平均直径明显要比LST小很多。LST的独特生长方式提示其可能存在某些未被发现的特殊机制，使其在癌前阶段能够生长为一个庞然大物，而与PA相比更晚发生癌变。

LST是根据其形态学特点命名的，所以其仍有病理学上的良恶性之分。良性的LST平均可在3年内逐渐发生癌变[13]，而且不同亚型的LST发生癌变的几率大有不同。据日本的大宗研究报道，8.4%～52.5%的LST病理为癌[14]。Kudo等[2]对400多例LST病例进行分析发现具有相对较高癌变几率的2种亚型为结节混合型和假凹陷型；颗粒均一型LST的癌变率为0.7%，结节混合型LST可达20%，扁平隆起型LST为6.3%，而假凹陷型LST最高可至46%。在马文敏等的研究中，病理诊断为黏膜内癌的LST有11.5%[8]。Zhao等[15]的研究表明，LST-NG较PA和LST-G具有更高的癌变几率。本研究中，LST-G、LST-NG和PA的癌变率分别为7.72%、11.69%和2.58%。LST组病理等级明显高于PA组，LST-NG亚组尤为显著。经回归分析发现，LST的形态学分型为LST-NG、病变位于左半肠及病变直径越大，检出的LST发生癌变的风险越高。

综合文献及本研究结果提示：LST比PA存在更高的恶性潜能，尤其是LST-NG，建议临床医生对此类疾病需要引起足够的重视，并在特定人群及部位上仔细检查，提高LST的检出率；LST在癌变风险因素上与PA有明显差异，提示需要进行更深层次的探索，找出LST与PA不同的发病、增殖以及癌变机制，从本质上加深对此疾病的认识。

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