目前微创经皮肾碎石术(PCNL)已经成为治疗较大肾和输尿管上段结石的首选方式，目前较多医院PCNL采用插管全麻，存在对患者心肺功能要求较高、术中监测困难、手术费用高、住院时间长等不足，解放军第四一三医院2015年来开展局麻下PCNL治疗肾和输尿管上段结石，效果满意，现报道如下。

2.企业在信息平台建设中的职责和权利。职业经理人信息平台建设主要是为企业的人才需求而服务，企业是最大的受益者，所以企业的职责主要包括提供职业经理人真实绩效技能信息、兑现职业经理人的劳动合同、查询企业拟选聘职业经理人信息等。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组56例，男性32例，女性21例，年龄21～64岁，鹿角形结石6例，肾盂结石24例，肾脏多发结石8例，输尿管上端嵌顿性结石18例，合并不同程度肾积水36例，结石直径1.8～5.5 cm，有开放手术取石史5例，合并肾功能不全4例，高血压10例，慢性支气管炎12例，心功能不全3例。

人与人之间呼吸道传播是结核病传染的主要方式。传染源是接触排菌的肺结核患者。随着环境污染和艾滋病的传播,结核病发病率越发强烈。除少数发病急促外,临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

1.2 治疗方法 患者术前无需禁食及灌肠，术前半小时肌肉注射杜冷丁50～75 mg、盐酸异丙嗪50 mg，入手术室后行静脉留置及心电监护，患者先取截石位，丁卡因胶浆局部尿道表面麻醉后经膀胱镜逆行留置F5-6输尿管导管并连接含有美兰的3 000 ml生理盐水持续滴注形成人工肾积水，留置导尿后，患者自主改为俯卧位剑突下垫高，使肾往下移位，肋间隙增宽[1]，消毒铺巾后超声定位决定穿刺点，用0.5%盐酸利多卡因20 ml沿穿刺点做皮肤、皮下、肌肉、肾周筋膜的局部浸润麻醉，在超声引导下，用F18号肾穿刺针行目标肾盏的穿刺，穿刺成功后留置硬质导丝，切开皮肤，予以筋膜扩张器沿硬质导丝逐次扩张，留置16～18F号Peel-away鞘，行气压弹道碎石，术毕视情况留置双J管、肾盂造瘘管，患者当天可进流食。术后3～5 d复查泌尿系平片(KUB)，如残石较多，于术后1～2周行二期局麻手术，术后4～6周拔除双J管。

2 结果

PCNL手术的关键在于穿刺通道的建立，精准的穿刺是手术成功的前提，穿刺常有X线C臂机定位、超声引导穿刺两种方法。X线C臂机定位较为笨重，对于手术室的设制要求高，占据手术空间，搬运较为困难，且对人体具有辐射，应用相对较为繁琐。临床应用较多的是超声定位穿刺，灵活性大，操作方便，无辐射，在超声引导下可以清晰显示肾脏及周围组织的情况，超声引导可避免大血管的损伤，实时掌握进针的角度和深度，可以有效地避免损伤胸膜、肠道、肝脾等脏器，不良反应较少，适应症广[6]。超声获得是二维影像，对于结构较为复杂的结石提供的参考信息量有限，结合术前采用CT增强扫描成像获得的三维肾脏立体图像，可清晰显示结石的位置、形态及空间的分布情况，显示结石所在肾盏长轴与肾盂间的夹解，可以为术中经皮肾镜通道的建议和结石的寻找提供较高价值的影像[14-17]。

3 讨论

经皮肾镜碎石术(PCNL)是治疗直≥2 cm的肾结石及梗阻严重的输尿管上段结石的有效手段[2]，碎石清石率高[3]，多数医院采用全麻或硬膜外阻滞麻醉，对于患者心肺等功能要求较高，术前需禁食水、灌肠，术中监测困难，麻醉和插管风险高，术后恢复时间长，术中2种麻醉患者均无法自动变换体位[4]，2种麻醉下患者呼吸受到抑制，对血氧饱和度影响较大，容易导致患者术中的生命体征的明显波动[5]，变换体位较为繁烦，且易增加误伤机会。局麻下PCNL术前无需灌肠及禁食水，术中与患者交流，监测简单实用，减少硬膜外或全麻对机体内环镜的干拢，减少炎症因子的反应，降低术后脓毒血症的发生[6-7]。

肾脏及其周围区域的神经支配主要来自T10～L2节段，接受交感、副交感神经的双重支配，对牵拉、膨胀等刺激相对较为敏感，而对触觉、切割和烧灼等相对较为迟钝[7-8]。PCNL的穿刺点通常选择在11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线之间的区域，经皮肾镜的疼痛除通道皮肤肌肉外，主要是扩张肾包膜及浅层肾皮质引起，肾内的操作及碎石并不引起明显的疼痛[8]，盐酸哌替啶(杜冷丁)作用于中枢神经系统，不良反应较小，对呼吸系统抑制作用小，对内脏器官止痛效果好，维持2～4 h[8]，利多卡因可以直接浸润麻醉皮肤、肌肉和肾周筋膜，可以达到较好的镇痛作用[9]，利多卡因是短效酰胺类局麻药，有效时间相对较短，加用长效酰胺类局麻药布比卡因，可延长麻醉时间[5，8]，如遇患者对于俯卧位有不适感，影响术者操作，术中可采取右美托咪定静脉输注，右美托咪定具有镇痛、镇静、抗焦虑及减少心肌耗氧量，无呼吸抑制作用[10]，对肾功能不全的患者，由于肾小球滤过率降低、代谢减慢、全身情况较差，局麻相对于全身麻醉较为安全。手术中为保证视野清晰，要用生理盐水进行持续的灌注，术中压力极有可能超过肾盂内压的安全极限[11]，全麻会导致内脏感觉的严重下降，灌注液的外渗无法从监护指标反映出来，大量灌注液的外渗不及时发现可发生较为严重的后果，而局麻醉下患者清醒，如发生灌注液的明显外渗，患者会有明显的不适感，可提醒术者及时调整或更改手术方式，研究表明局麻相对全麻行PCNL可明显减少全身炎症反应程度及肾脏的损害[7，12]，局麻几乎不影响胃肠道功能，术后可及早进食[13]。

56例均一次性穿刺成功，无胸膜、肠管及周围脏器损伤，手术时间为(65±25)min，平均失血量(120±45)ml，手术麻醉满意，患者意识清楚，能较好的耐受、配合手术，无血压的剧烈波动，未出现局麻药过敏及局麻药物的毒性反应，术中无输血及中转开放手术，无因患者心肺功能不适而中止手术，5例术中诉感酸胀不适，追加局部麻醉后缓解，单通道碎石48例，双通道碎石8例，5例输尿管上端嵌顿性结石，术中穿刺脓性积液，留置造瘘管后二期手术, 一次性取尽结石48例，二次取石8例。2例术后肾造瘘管有较多血性渗液，卧床1周后缓解，无术后输血及栓塞。

地方政府官员微博不仅要及时公布自己的行程，让网民了解官员的日常生活状态，知道官员都干了些什么，还要将自己职权范围内可以公开的所在机构的最新动向公布到微博上，使网民更好地了解这些部门的工作情况。在表达个人意见和观点的同时，官员要准确把握官员个人和公职身份之间的关系，避免发布与自身身份相冲突的个性化观点，特别要注意不能挑战社会常识和伦理底线。官员应了解民众的需求，敢说敢言，面对网友的质疑应积极应对，多做解释，尽量避免与网友的激烈争辩，在无法解决问题时，政府官员应主动“休战”，做到求同存异。

对局麻下PCNL术，笔者体会：(1)虽局麻对患者心肺功能要求低，但对于①术前检查具有严重心肺疾病、糖尿病、术前控制不良的极高危高血压；②对疼痛敏感体质不能耐受局麻者；③服用抗凝药物或其他原因致凝血功能较差，无法短期纠正；④过度肥胖、脊柱下肢畸形采取截石位困难的患者仍应排除在外。(2)与其他麻醉一样，术前注意尿常规的检测，如培养阳性，选择敏感抗生素治疗致培养阴性后再行手术。(3)术前注意做好患者的访视，介绍PCNL的技术方法、局麻手术的适应证及优势、术中特殊体位的变化、术中应注意的事项，指导患者进行俯卧位的训练，消除患者的心理恐惧[1]。(4)术前30 min杜冷丁50～75 mg、盐酸异丙嗪50 mg肌肉注射有较好的镇痛效果，术中双J管的置入可丁卡因胶浆局部尿道表面麻醉，减少患者置管的不适感，笔者均采用膀胱镜下置入，有术者采用尿道及输尿管利多卡因注入行输尿管镜尿道及输尿管探查[7]。(5)PCNL手术的关键是建立人工通道，我们采用超声引导下穿刺，强调做到术前超声的访视，在超声下详细了解结石的位置、肾积水情况，拟穿刺部们的周围组织情况，做到心中有数，做好穿刺点的标记，可极大缩短手术时间。术中再次超声了解穿刺部位情况，争取在无血管区肾盏的精准穿刺[15-18]，穿刺要有耐心，一定要确切后再扩张，扩张时宁浅勿深。(6)术中操作轻柔，注意镜子摆动的角度和幅度，不可强行取石，术中遇到少量渗血，加大冲洗速度，保持视野的清晰，如遇渗血较多，视野不清可夹闭通道利用肾盂压力止血后止再行手术，仍效果仍欠佳应果断行二期手术[18]。遇有梗阻性脓肾，应造瘘后二期手术。术中注意观测患者生命体征的变化，如患者出现心率、血压的明显变化、寒颤等的出现，应及时寻找原因，停止手术。

局麻下PCNL降低了全麻及椎管内麻醉对患者心肺功能的要求，并发症低，术中监测方便，术后恢复快，节省了医疗费用和医疗资源，值得临床推广应用。

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