宫内妊娠早期阴道流血是临床较为常见的症状，早孕期阴道出血，并非完全是先兆流产症状，其中大部分为孕早期阴道着床出血[1-2]，其临床医师准确诊断，判断此次妊娠是否为正常妊娠符合临床诊疗技术发展的需求，基于此，正确评定妊娠状态具有重要的临床意义。在本次研究中，笔者回顾解放军第三医院妇产科因阴道流血就诊的宫内妊娠早孕期患者，动态监测其激素值，β-人体绒膜促性腺激素(β-HCG)和孕酮、雌二醇监测同时结合腹部B超检查结果综合分析，以期对胚胎发育情况及妊娠结局进行早期准确的预测评估，为临床诊疗提供循证学依据。

以“三型”创建为抓手,促进生产力转化。“创新创效”型党组织以创新为手段，以增效为目标，通过劳动竞赛、技能比武、项目研发等载体，实现指标优、产量增、成本降、安全好。“支持保障型”党组织以支持保障为要求，开展好维修加工、能源保障、物资采购、物流运输等工作，确保各方满意。“管理服务型”党组织以管理服务为要求，以提高管理效率与增强服务意识为核心，实现“管理到位、服务到位、廉洁和谐”。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年2月就诊于解放军第三医院妇产科初步诊断为先兆流产的患者，早孕期间出现不规则阴道流血、妇检宫颈口闭合的病例151例，分为流产组和继续妊娠组(按妊娠结局)，流产组为确诊难免流产及胚胎停育患者，以同期正常早孕孕妇为对照组。3组孕妇一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

 

表1 各组患者一般资料比较(x±s)

  

组别例数年龄(岁)孕龄(d)流产组6429.18±4.0152.21±8.12继续妊娠组8728.81±3.2049.28±8.97正常组8028.43±3.6750.08±8.87F值0.7752.155P值0.4620.118

1.2 病例选择标准 选择标准：①确诊宫内妊娠早期阴道流血，临床符合“先兆流产”诊断标准；②妇检宫颈口闭合的患者。排除标准：①患者合并心、肝、肾等重要脏器病史者；②患者超促排卵治疗后妊娠、异位妊娠或生化妊娠者；③排除有绒促、黄体激素保胎治疗史者。本研究得到医院伦理委员会批准同意，入选对象都知情同意，并签署知情同意书。

1.3 研究方法 受试孕妇于就诊当日取静脉血检测血清β-HCG、孕酮和雌二醇水平，并于48 h后复查血清β-HCG；结合超声检查未见胎心搏动1周后复查，动态监测至胎心出现或明确诊断为胚胎停育，同时观察B超检测的孕囊平均径线，孕11～13周复查B超确定胎儿发育情况，并随诊，为所有患者制定保胎治疗方案：黄体酮注射剂20～40 mg，肌注，1次/d；或口服黄体酮胶囊、地屈孕酮片；绒促1 000～3 000 U肌注，1次/2 d；依据临床检测血激素值调整剂量。若确诊不全流产、胚胎停育则予以清宫，继续妊娠者随访至孕28～30周。

本研究中孕酮低于12.00 ng/ml者均发生流产，与文献报道一致[10]；而孕酮超过18.00 ng/ml流产者仅1例，表明宫内妊娠有结局不良风险与孕酮水平低下密切相关。基于此不难发现，血孕酮检测对妊娠结局有预示作用。

孕激素为受精卵提供适宜的着床环境，同时也通过上调人白细胞抗原G表达为早孕期建立适宜的免疫环境，维护母胎免疫平衡[6-7]。有学者提出孕酮水平超过25 ng/ml提示正常妊娠，孕酮低于15.00 ng/ml预示不良妊娠，血清孕酮水平下降低至12.00 ng/ml直接导致流产的发生，整个孕期血孕酮水平变化较平稳[8-9]。

2 结果

在城市水环境的治理工作中，基础内容为在源头进行合理的治理，确保河流源头的污染源被有效控制，从而确保源头水资源的质量。在河流源头的污染等问题得到控制后，城市河流的净化功能与基础处理功能等会逐渐恢复，不会继续影响河流的水环境，而河流生态结构的破坏因素也能得到有效控制。在源头治理工作中，主要工作内容为控制水体污染负荷及浓度，确保汇往城市河流的水的各项指标符合相关标准。

 

表2 早孕期阴道流血孕妇血清β-HCG水平检测结果(U/ml，x±s)

  

组别首次入院监测值48 h后复查值流产组(n=64)27.65±25.01a(2.26～122.94)52.58±48.67a(1.01～99.96)继续妊娠组(n=87)38.81±28.87(2.99～137.42)78.20±57.69(6.87～191.24)对照组(n=80)40.65±30.09(3.14～143.42)81.56±60.90(7.33～200.00)F值4.2765.442P值0.015﹤0.01

注：与继续妊娠组和对照组比较aP<0.05。β-HCG：β-人体绒膜促性腺激素

早孕期孕妇,受精后第6日至末次月经后4～5周,胚胎着床后因着床部位血管破裂而出现少量流血，其对妊娠结局影响较小。而对于孕妇早孕期阴道流血量多特别是流血量与月经量相当者，正常妊娠者为少数,通常大多数为底蜕膜受损胚胎存活率低。因此,对于宫内妊娠早期阴道流血孕妇的妊娠最终结局的准确预测可以有效指导临床妇科医师制定正确诊疗方案实施干预治疗，提高妊娠成功率。

血清β-HCG通常在受精后第8天开始分泌由合体滋养细胞，最早可于受精后第9天即可于孕妇血清中检测到[3]。β-HCG在血清中起到保护胚胎的作用，预防妊娠期树突细胞受到异体刺激发生损伤胚胎的反应[4]。正常孕早期血清β-HCG水平倍增时限为48 h，如48 h上升幅度<66%，此时异位妊娠、流产可能发生。尽管大部分早孕期β-HCG水平增长幅度大，然而不排除有少数早孕期β-HCG水平增长低至35%[5]。本研究显示，血清β-HCG水平下降者全部流产；就其增长幅度而言，流产组约33%的孕妇β-HCG增幅超过66%，继续妊娠组和对照组约20%低于66%。笔者认为，不能仅凭血清β-HCG检测值来评估妊娠结局。正常范围的HCG增长(48 h，>66%)不能完全确定本次妊娠是否是正常宫内妊娠，必须结合临床综合评估。

 

表3 早孕期阴道流血孕妇孕醇和雌二醇水平检测结果(x±s)

  

组别孕酮 (ng/ml)雌二醇(pg/ml)流产组(n=64)11.01±4.56a(4.73～18.24)146.70±55.4a(51.89～263.21)继续妊娠组(n=87)24.63±7.69(12.53～40.00)402.52±170.69(209.34～672.45)对照组(n=80)25.43±8.12(13.02～40.00)425.09±130.02(172.74～889.61)F值89.3993.54P值<0.01<0.01

注：与继续妊娠组、对照组比较aP<0.01

2.4 妊娠结局 对照组全部成功分娩；流产组孕囊也可继续增大，但胚芽出现率仅为21．88%(14/64)，继续妊娠组B超未见胎心者于1～2周后复查均见胎心搏动，最晚见胎心于孕62 d。其中4例B超在孕7～8周可见胎心搏动，但孕12周NT筛查时确诊胚胎停育。其余孕妇均成功分娩,成功分娩率95.40%(83/87)。继续妊娠组与对照组成功分娩率比较差异无统计学意义(χ=2.441,P=0.112)。

2.1 宫内妊娠早期阴道流血患者β-HCG水平检测结果 流产组血清β-HCG水平均明显低于继续妊娠组和正常组(P<0.05)；继续妊娠组血激素β-HCG水平与正常组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

2.2 血孕酮、雌二醇水平比较 流产组与继续妊娠组、对照组比较，血孕酮和雌二醇值均明显处于低水平(P<0．01)；继续妊娠组与对照组相比，孕酮和雌二醇水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。孕酮>18.00 ng/ml的孕妇出现2例流产病例，孕酮<12.00 ng/ml的孕妇出现41例流产病例。见表3。

2.3 B超检查结果比较 就诊当日检查流产组孕囊直径8.24～41.05 mm，平均(19.07±8.76) mm；继续妊娠组孕囊9.32～52.81 mm，平均(20.62±8.39) mm；对照组孕囊10.2～52.3 mm，平均(23.6±7.1) mm；3组孕妇孕囊直径比较差异有统计学意义(F=9.047,P=0.000)，对照组、继续妊娠组孕囊直径显著长于流产组(q=4.301,5.662,P<0.05),对照组与继续妊娠组组间孕囊直径比较差异无统计学意义(q=0.728,P=0.072)。

施工前期准备工作不到位，会给施工质量、安全和进度带来不可预估的影响。比如，水利工程施工单位如果不重视原材料的供应，对新型材料了解不足，施工过程中才发现问题，就会直接影响工程进度，而且加大工程的施工成本。施工过程中会经常遭遇各种恶劣天气，包括汛期、洪涝等不可预估的灾害，可能会导致水电困难等问题，如果前期准备不足，会严重影响工程进度和生产安全。

1.4 统计学处理 计量资料均以均数±标准差(x±s)表示，并进行T检验或单因素方差比较。所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

我们要切实提高环境质量监测意识，要想提高辐射环境监测工作质量，我们就要明确监测工作内容，更好的落实监测质量管理工作，最大限度的确保辐射环境监测工作的规范化进行。不仅如此，我们要不断完善质量管理体制，有效提升辐射环境监测的科学合理性。除此之外，我们要充分的掌握好环境监测工作环境，要想获得而更加准确、有效的监测数据，相关监测人员就要深入的参与到数据的分析、现场的测试等各项工作当中。在整个过程当中，需要贯彻落实《结果报告审核程序》、《监测工作程序》、结果质量控制程序》以及《记录控制程序》等各项规章制度，加大对整个监测过程的监管力度，有效提升辐射环境监测质量。

母体中雌二醇起到维持妊娠微环境的作用，同时也阻止对树突细胞被T细胞的刺激而损伤胚胎[11-13]，影响胚胎发育。雌二醇在胚胎着床过程中及胚胎正常发育中有重要作用，有研究证实胎儿脐带血清雌二醇水平随孕妇孕周增长而增长[14]。

本研究显示，流产组血清雌二醇水平均明显低于继续妊娠组和对照组(P<0．01)；继续妊娠组血清雌二醇水平与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。6例病例发生流产的雌二醇≤200 pg/ml，提示此种情况早孕期有流产高风险，早孕期监测雌二醇水平对妊娠结局预测有重要参考价值。

景天茎段扦插生根的环境温度宜保持在20℃-25℃，防止温度过高或过湿。扦插基质的湿度控制在60%-70%，生根期间给予50%-70%左右的遮荫，适当通风。为促进根系生长发育的需要，新根生长后逐渐增加光照时间。

血激素检测可用于评估预测及监测妊娠结局，然而最终确定妊娠结局则需要依赖B超检查。阴道超声最早见孕囊可于孕4～5周(血清β-HCG≥1 000 mIU /ml)，腹部B超可于孕5～6周时见孕囊(β-HCG ≥2 000 mIU /ml)；孕6周可见胎心胚芽，如孕囊均径≥25 mm，胚芽径线≥3 mm未见胎心则流产率高。本研究中孕囊大小与妊娠结局无明显相关性，流产组孕囊也可随孕周增长而增大。孕早期检测B超发现心血管搏动来判断胚胎是否正常的依据，Abaid等报告胚胎顶臀径≥3.5 mm未见心管搏动提示妊娠失败准确率为100%[15]。本研究中胎心最迟最晚见胎心于孕62 d，其原因考虑受精卵着床时间有个体差异。观察4例B超见胎心(孕7～8周)，但孕12周NT筛查时确诊胚胎停育，说明B超检查宜加强随访,以便动态监测胚胎是否停止发育。

综上所述, 宫内妊娠早期阴道流血患者需动态监测，需要多方面综合评估预测结局血清雌二醇、孕酮水平可以作为预测妊娠结局的指标,其对评估妊娠预后具有重要意义;B超检查能够确定妊娠结局,但是需要加强随访。

[参考文献]

[1] David KJ ，Philip JS，Carl PW，et al．High riskpregnancy management options [M]．2nd ed．Beijing ：Science Publishing House ，2001：61-73．

[2] Alan HD，Lauren N．Current obstetric & gynecologicdiagnosis & treatment [M]．9th ed．Beijing ：People′shealth publishing house，2003：195-273．

[3] Schumacher A, Heinze K, Witte J, et al. Human chorionic gonadotropin as a central regulator of pregnancy immune tolerance[J]. J Immunol, 2013, 190(6): 2650-2658. DOI:10.4049/jimmunol.1202698.

[4] Seeber BE, Sammel MD, Guo W, et al. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril, 2006, 86(2): 454-459. DOI:10.1016/j.fertnstert.2005.12.056.

[5] Silva C, Sammel MD, Zhou L, et al. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2006, 107(3): 605-610. DOI:10.1097/01.AOG.0000198635.25135.e7.

[6] Ivanova-Todorova E, Mourdjeva M, Kyurkchiev D, et al. HLA-G expression is up-regulated by progesterone in mesenchymal stem cells[J]. Am J Reprod Immunol, 2009, 62(1): 25-33. DOI:10.1111/j.1600-0897.2009.00707.x.

[7] 覃春容，姚吉龙，任晓慧，等. 动态监测LIF、β-hCG及P水平对诊断输卵管妊娠的探讨[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2008, 29(1): 59-60.

[8] Arck PC, Rücke M, Rose M, et al. Early risk factors for miscarriage: a prospective cohort study in pregnant women[J]. Reprod Biomed Online, 2008, 17(1): 101-113.

[9] Condous G, Okaro E, Khalid A, et al. The use of a new logistic regression model for predicting the outcome of pregnancies of unknown location[J]. Hum Reprod, 2004, 19(8): 1900-1910. DOI:10.1093/humrep/deh341.

[10] Segerer SE, Müller N, Van Den Brandt J, et al. Original Article: Impact of female sex hormones on the maturation and function of human dendritic cells[J]. Am J Reprod Immunol, 2009, 62(3): 165-173. DOI:10.1111/j.1600-0897.2009.00726.x.

[11] Cao W, Xu W, Chen T, et al. CD4+CD25+FoxP3+ regulatory T cells and cytokines interact with estradiol in cases of missed abortion[J]. Exp Ther Med, 2014, 7(2): 417-422. DOI:10.3892/etm.2013.1422.

[12] 李继俊.妇产科内分泌治疗学[M].北京:人民军医出版社,2005:49-59.

[12] 李继俊. 妇产科内分泌治疗学[M]. 北京:人民军医出版社, 2014: 12-16.

[13] 陈子江. 人类生殖与辅助生殖[M]. 北京: 科学出版社,2005: 383-392.

[14] Hickey M, Hart R, Keelan JA. The relationship between umbilical cord estrogens and perinatal characteristics[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2014, 23(6): 946-952. DOI:10.1158/1055-9965.EPI-13-1321.

[15] 刘玉昆，刘颖琳，杜涛，等. 早期妊娠自然流产患者的超声表现与绒毛染色体核型分析[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2013, 34(1): 94-98.