乙型肝炎(简称乙肝)目前在世界范围内流行仍较广泛，是由乙肝病毒引起，据报道每年均有百万人死于与该病相关的肝硬化、肝癌或肝衰竭中[1]。乙肝患者发病时通常表现为纳差、发热、乏力、肝功能减退，随着病情进一步发展肝功能可进一步受损，最终导致肝硬化、肝癌或肝衰竭，严重威胁人们生命健康[2]。发热是临床常见的体征，可以解释很多疾病的发病机理，甚至可以辅助判断预后，但是发热在乙肝病毒感染前驱期发生率并不高[3]，且多较轻微，临床常忽视这一体征，目前相关研究较少。为探究急性乙型肝炎患者前驱期发热是否与肝衰竭的发生发展存在相关性，本文收集了当阳市人民医院确诊的210例急性乙型肝炎患者的病历资料进行回顾性分析，现报道如下。

临床路径（Clinical Pathway，CP）是指一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为和提高质量的作用。将CP理念引入临床教学，称之为临床路径式教学法[1，2]。本文就临床路径式教学法在住院医师规范化培训心血管外科疾病诊治中的应用特点和意义等进行论述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经当阳市人民医院伦理委员会同意，选取2013年1月至2017年1月该院确诊并住院治疗的急性乙型肝炎患者210例，按照前驱期是否出现发热症状分为发热组和对照组，每组105例。纳入标准：(1)符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中急性乙型肝炎的诊断标准[4]；(2)18岁<年龄<65岁，男女不限；(3)发热组前驱期体温(腋下)>37.4 ℃。排除标准：(1)除乙肝病毒(HBV)感染外有其他可造成发热的疾病；(2)除HBV感染外有其他疾病造成的肝损伤病例资料不全，无本试验所需的数据；(3)慢性乙型肝炎急性发作的患者；(4)除肝脏外有其他重要器官严重病变的患者。发热组：男性75例，女性30例；年龄33～63岁，平均(51.4±7.7)岁；发病到入院时间(18.3±7.6)d，均为本市户籍。对照组：男性73例，女性32例；年龄31～62岁，平均(53.1±8.1)岁；发病到入院时间(19.1±8.1)d，均为本市户籍。2组患者在性别比、年龄、发病到入院时间和户籍等基本资料上差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者对本次研究知情并签署同意书。

 

表1 发热组和对照组患者临床检测指标比较[x±s，每组n=105]

  

组别ALT(IU/L)胆红素(μmol/L)白蛋白(g/L)INR血小板(109/L)HBV DNA(log10copies/ml)HBeAg阳性[例(%)]HBsAg>250 IU/ml[例(%)]发热组1712.3±181.2194.1±42.734.6±4.82.6±1.8181.9±31.93.8±2.122(21.0)21(20.0)对照组1281.6±211.8111.7±51.343.2±5.31.4±2.1241.8±39.03.6±2.941(39.0)35(33.3)t/χ2值15.83412.65012.3244.44612.1820.5728.1864.772P值<0.01<0.01<0.01<0.05<0.01>0.05<0.01<0.05

注：ALT：谷丙转氨酶，INR：国际标准化比值，HBV DNA：乙肝病毒DNA，HBeAg：乙肝E抗原；HBsAg：乙肝表面抗原

1.2 检测方法及指标 2组患者均空腹抽取静脉血5 ml置于无抗凝剂的真空采血管中，4 ℃条件下经离心沉淀后取血清，离心速度：3 000 r/min(离心半径=8cm)。应用CI 8200生化免疫分析系统(Abbott公司)检测谷丙转氨酶(ALT)、血清胆红素水平、白蛋白等肝功能指标，并检测血小板、国际标准化比值(INR)、HBV DNA、乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝E抗原(HBeAg)等指标，统计肝衰竭的发生率和死亡率，应用统计学指标进行分析。

1.3 统计学处理 本实验数据采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理并分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，应用χ2检验；使用多因素Logist归分析急性乙型肝炎患者前驱期出现发热症状以及发生急性肝衰竭的危险因素，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.3 前驱期出现发热症状的危险因素 通过调整其他因素，多因素Logist分析表明，白蛋白<40 g/L，INR>1.1，血小板<150×109/L，入院时HBeAg阴性是急性乙型肝炎前驱期发热的独立危险因素，见表3。

校长是校本教研的第一动力，校长重视，副校长支持，校本教研推进才有力量。教研组长是学科发展第一责任人，领导、组织和开展本学科的校本教研工作，对学科发展负总体责任。教研组长积极组织和参与本学科的教学研究，使自己成为教师的真诚同伴和专业引领的力量之一。其职责是整合本教研组资源，营造教研氛围，形成教研精神，组织教研活动，推动学科发展。

2.2 发热组和对照组患者肝衰竭发生率及其死亡率比较 发热组急性肝衰竭发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，肝衰竭死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

 

表2 发热组和对照组肝衰竭发生率及死亡率比较[例(%)]

  

组别例数发生急性肝衰竭因肝衰竭死亡发热组10520(19.0a)14(70.0)对照组1058(7.6)5(62.5)

注：与对照组比较aP<0.05, χ2=5.934

2.1 发热组和对照组患者临床特征 发热组和对照组患者前驱期临床检测指标中，发热组ALT、血清胆红素水平、INR高于对照组，白蛋白、HBeAg阳性率、HBsAg>250 IU/ml患者比率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2组HBV DNA水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

肝脏具有对人体非常重要的合成、分泌、免疫和降解等作用，乙型肝炎病毒感染会对肝细胞造成损伤，影响肝脏正常功能，严重时可造成肝衰竭，甚至进一步发展为多器官衰竭，威胁患者生命[5]。乙肝病程中出现的多种临床体征中大部分可提示病情的严重程度，帮助判断预后，而前驱期发热只在部分患者中表现，且症状较轻，往往被临床医生忽视[6]。发热在传染性疾病中更为多见，原因是传染性疾病的病原微生物可通过内源性或外源性途径激活致热源，引起发热，外源性致热源为主要途径[7]。有文献报道，外源性致热源与爆发性肝衰竭的发生和诊断存在相关性[8]，因此探究易被忽视的乙肝前驱期发热症状与肝衰竭的相关性对临床合理制定治疗方案有非常重要的作用。

再让学生四人小组合作，给足时间让学生充分讨论、交流，教师巡视。教师巡视时可以让学生悄声表述自己对这个问题的理解，不限制学生思路。时刻关注学情，参与其中，对需要帮助的学生，不断启发，适时给予帮助与引导。

 

表3 发热组前驱期出现发热症状的危险因素

  

变量比值比95%可信区间P值白蛋白≥40 g/L1(参考值)白蛋白<40 g/L1.81.3～3.3<0.01血小板≥150×109/L1(参考值)血小板<150×109/L2.21.4～4.1<0.01INR≥1.11(参考值)INR<1.11.91.2～3.2<0.01HBeAg阳性1(参考值)HBeAg阴性2.51.3～4.3<0.01

注：INR：国际标准化比值，HBeAg：乙肝E抗原

 

表4 出现急性肝衰竭与未出现急性肝衰竭患者的一般资料比较[例(%)]

  

项目未出现急性肝衰竭(n=182)出现急性肝衰竭(n=28)t值P值年龄>40 岁 38(20.9)11(39.2)4.596<0.05男性101(55.5)21(75.0)3.792<0.05吸烟史42(23.1)6(21.4)0.037>0.05饮酒史35(19.2)5(17.9)0.030>0.05发热80(44.0)25(89.2)19.945<0.01乏力28(15.4)11(39.3)9.167<0.05纳差34(18.7)12(42.9)8.291<0.05

 

表5 出现急性肝衰竭与未出现急性肝衰竭患者的检验指标比较(x±s)

  

项目未出现急性肝衰竭(n=182)出现急性肝衰竭(n=28)t/χ2值P值ALT(IU/L)1 373.4±221.9923.1±108.318.687<0.01胆红素(μmol/L)110.3±21.9317.7±27.959.918<0.01白蛋白(g/L)42.7±21.031.1±16.34.471<0.05INR1.1±0.32.5±0.428.691<0.01血小板(109/L)215.6±18.8118.1±21.934.615<0.01HBsAg>250(IU/ml)108(59.3%)6(21.4%)14.055<0.01HBeAg阳性110(60.4%)12(42.9%)3.082<0.05

注：INR：国际标准化比值，ALT：谷丙转氨酶，HBsAg：乙肝表面抗原，HBeAg：乙肝E抗原

 

表6 出现急性肝衰竭的独立危险因素

  

变量比值比95%可信区间P值未发热1(参考值)前驱期发热3.61.5～8.7<0.01胆红素≤250(μmol/L)1(参考值)胆红素>250(μmol/L)21.38.5～31.3<0.01HBsAg>250(IU/ml)1(参考值)HBsAg≤250(IU/ml)4.61.6～10.8<0.01

注：HBsAg：乙肝表面抗原

3 讨论

2.4 前驱期发热与急性肝衰竭的关系 2组患者中共有28(13.3%)例患者出现肝衰竭，其中因肝衰竭死亡19(67.9%)例，存活9(32.1%)例。患者一般资料中，年龄>40岁，男性发生肝衰竭的比例更高，不同的吸烟饮酒史的患者肝衰竭发生差异无统计学意义(P>0.05)。临床表现中，伴乏力纳差患者肝衰竭比例更高，见表4。出现急性肝衰竭组患者具有更高的TBIL、INR水平，以及较低的白蛋白、血小板水平、HBeAg阳性率，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。在调整了上述与急性肝衰竭有关的多项指标后，多因素Logist回归分析显示前驱期发热是急性乙型肝炎患者发生急性肝衰竭的独立危险因素,同时入院时血清胆红素>250 μmol/L和HBsAg≤250 IU/ml也是急性肝衰竭发生的独立危险因素，见表6。

本文现将纳入的210例患者分为发热组和对照组，比较检验结果发现，发热组ALT、血清胆红素水平、INR高于对照组，白蛋白、HBeAg阳性率、HBsAg>250 IU/ml患者比率低于对照组(P<0.05)，而HBV DNA与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，发热组急性肝衰竭发生率高于对照组(P<0.05)，而肝衰竭死亡率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，此结果与乔杰等[9]研究相符，说明发热组造成的肝功能损伤更明显，更容易引起急性肝衰竭，原因可能与HBeAg和HBsAg状况存在相关性,为了探究这一猜想，笔者先对前驱期出现发热症状的危险因素进行了多因素Logist分析，结果表明白蛋白<40 g/L，INR>1.1，血小板<150×109/L，入院时HBeAg阴性是急性乙型肝炎前驱期发热的独立危险因素，其中白蛋白和血小板可以用肝功能损伤更严重来解释，而入院时HBeAg状态只与所感染的病毒本身相关。Buck等[10]报道，前核心区变异是HBeAg表达丢失的重要原因，而且前核心区变异后的乙型肝炎病毒复制能力增强，可更加强烈的刺激机体免疫系统，

系统，致使肝脏损伤严重，同时也可使机体产生更多的内源、外源性致热物质，引起机体前驱期发热。为研究前驱期发热与肝衰竭的关系，我们将所有患者分为发生急性肝衰竭和未发生急性肝衰竭两类，发现所有患者中年龄>40岁，男性发生肝衰竭的比例更高，不同的吸烟饮酒史的患者肝衰竭发生差异无统计学意义(P>0.05)。临床表现中，伴乏力纳差患者肝衰竭比例更高。出现急性肝衰竭组患者具有更高的TBIL、INR水平,以及较低的白蛋白、血小板水平和HbeAg阳性率(P<0.01)。调整上述因素后多因素Logist回归分析显示前驱期发热是急性乙型肝炎患者发生急性肝衰竭的独立危险因素。同时也发现入院时血清胆红素>250 μmol/L和HBsAg≤250 IU/ml也是急性肝衰竭发生的独立危险因素。由于本试验为临床研究，对前核心区变异后的HBV加重肝功能损伤的机制还需进一步进行基础实验研究。

其中：是状态向量；是神经网络的量测输出；是神经网络的估计输出；是干扰输入；；是连接权矩阵；是具有适当维数的常数矩阵；是常数输入；是初始条件，变时滞满足，是已知常数；是神经元的激活函数，满足

综上所述，前驱期发热是乙肝患者发生肝衰竭的独立危险因素，其原因可能与前核心区变异后的HBV感染更易引起机体发热，也更易导致肝衰竭有关。

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