近年来，糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率和死亡率持续增长。调查显示，2010年全球花费于DM的费用约为3 760亿美元，而2008年我国用于DM患者的直接医疗费用约为360亿元[1]，这不仅给家庭、社会，同时也给政府带来了较大的经济负担。糖尿病患者持续良好的自我管理，改变其不良生活习惯才能有效合理地控制血糖，延缓疾病进程，预防并发症。而糖尿病为终身疾病，单纯依靠患者住院时的治疗和护理并不能长期控制疾病的进展，所以，应将医院的治疗和护理延续至社区，甚至是家庭，从而更好地控制病情，延缓疾病发展[2]。且随着护理学科的快速发展以及医疗模式的转变，护理服务向社区及家庭延伸也是必然趋势。本研究构建了医院-社区-家庭三元联动的整合照护模式，将其应用于2型糖尿病患者护理中，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取西南医科大学附属医院2015年12月至2017年6月收治的2型糖尿病患者128例。入组标准：年龄18～70岁；符合美国糖尿病协会(ADA)2010年诊断标准，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；无糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等严重并发症；生活可自理；以往未接受过整合照护模式。排除标准：其他类型糖尿病；躯体残疾者；存在精神和(或)听力、语言障碍者；妊娠期糖尿病；合并严重脏器功能衰竭者。其中男77例，女51例，平均年龄(48.74±6.09)岁，平均病程(3.12±0.62)年，文化程度：小学35例，初中及高中58例，大专及以上35例。根据随机数字表法分成2组，每组各64例，2组患者在年龄、学历、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合医学伦理学标准，并通过我院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 2组根据病情给予规范化治疗，对照组给予健康教育及出院指导，包括发放糖尿病知识手册，讲解患者饮食控制、规律锻炼、并发症等知识，每月在月末组织一次糖尿病讲座，持续6个月，每次均由同一名护士担任授课，出院后进行常规门诊随访。研究组给予三元联动整合照护模式，措施如下：(1)组建医院、社区及家庭三元服务团队，团队人员包括：内分泌科护士长2名、糖尿病门诊教育护士2名、病房教育护士3名；社区团队：社区护士长1名、社区护士5名；家庭主要照护者1名。“医院-社区-家庭”三元联动整合照护模型见图1。(2)各团队职责：①医院团队：内分泌科护士长2名，负责对门诊护士及病房护士的护理执行情况进行指导和监督。糖尿病门诊教育护士2名，主要负责查看及监督患者居家过程中血糖自测情况及结果，帮助患者改变生活不良习惯。同时定期和患者及社区护士保持联系，及时掌握患者病情，评估患者依从性，针对患者存在的问题，及时与社区护士沟通，一同制订干预方法。病房教育护士3名，主要负责患者在住院期间的护理查房，评价患者的疾病病情及护理方法实施。②社区团队：社区护士长1名，负责对社区护士工作情况进行指导和监督。社区护士5名，主要负责电话随访、家庭访视、小组及大课堂教育、设置宣传报栏等。③家庭：选取1名能够长期陪伴患者的家属做为家庭护理专员，负责为患者提供合适、合理、科学的照护，同时做好与医院和社区的沟通，合理控制血糖，避免血糖大幅波动情况发生。

对不同像控点布设方案下生产的数字正射影像成果进行平面精度检查，其中方案二为像控点最密集的布设方案，其他布设方案均在方案二的基础上进行调整，像控点的数量均在减少。方案二像控点的布设情况，如图1所示。

  

图1 医院-社区-家庭三元联动整合照护模型

1.3 效果评价 (1)观察指标：记录患者出院后3个月的糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、体质量指数(BMI)等变化。(2)自我效能：采用糖尿病自我效能量表(diabetes self-efficacy scale，DSES)，该量表由瑞典学者Olle Soderhamn 制作，经高涵于2014 年翻译，包含6 个维度(饮食控制、遵医用药、规律锻炼、血糖监测、急症处理与足部处理)，共计26个条目，每个条目分值为1～5分，评分越高说明该项自我效能水平越高，总分为26～130分。该量表的重测信度为0.91，Cronbach′s α系数为0.89[3]。(3)不良生活习惯：根据参考文献[4]制定患者不良生活习惯相关知识认知度问卷，本问卷信效度系数为0.891，问卷设定分值范围为0～100 分，优秀：≥90分，良好：70～89 分，尚可：60～69 分，差：<60 分。不良生活习惯相关知识认知度问卷由主要照顾者及社区护士共同完成，P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 研究组和对照组患者观察指标调查结果比较 干预后，研究组HbA1c、2 h PBG、FBG、BMI 等指标的改善均明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

2 结果

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，检验水准 α=0.05。

 

表1 研究组和对照组患者观察指标调查结果比较(x±s，每组n=64)

  

指标HbA1c(%)FBG(mmol/L)2 h PBG(mmol/L)BMI(kg/m2)干预前对照组7.78±1.326.20±2.018.69±1.7027.20±2.22研究组7.82±1.226.18±2.158.85±1.6126.51±2.33t值0.8970.9110.8050.942P值0.2180.1130.3570.109干预后对照组10.95±1.009.11±1.4811.20±1.7125.72±5.23研究组8.31±0.997.33±1.409.33±1.3923.62±5.48t值3.3573.9574.7322.896P值0.0200.0150.0030.039

注：HbA1c为糖化血红蛋白，FBG为空腹血糖，2 h PBG为上后2 h血糖，BMI为体质量指数

 

表2 研究组和对照组患者自我效能评分比较(分，x±s，每组n=64)

  

指标饮食控制规律锻炼遵嘱用药血糖监测急诊处理足部处理干预前研究组75.71±7.8022.45±2.5025.26±2.6332.15±3.5720.32±1.6122.61±2.90对照组76.02±7.6822.49±2.4125.50±2.5832.22±3.4320.70±1.5222.52±2.78t值0.7750.8050.7540.6281.0340.983P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05干预后研究组85.68±8.60a28.05±2.98a28.79±3.05a37.27±4.15a28.62±2.34a28.65±3.32a对照组79.02±7.48a24.28±2.56a27.03±2.85a35.71±3.54a23.27±2.61a26.03±3.00at值6.4235.5099.5364.5577.8365.964P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：与干预前比较aP<0.05

3.1 三元联动整合照护模式对老年糖尿病患者血糖控制的影响 对于糖尿病患者，良好的血糖控制对于稳定患者病情，延缓并发症的发生及进程具有重要意义。药物或者胰岛素对控制血糖具有较好的效果[5-6]。但单纯依靠药物控制血糖的效果并不理想，而在药物治疗的同时，辅以健康教育及饮食干预，能够有效提高药物效果，在临床上具有重要意义。三元联动整合照护模式通过进行系统的健康指导和日常生活行为干预，使糖尿病患者对饮食控制、合理用药、血糖监测、定期复诊等的依从性大幅度提升[7]。同时“医院-社区-家庭”三元联动整合照护模式进行延续服务，为患者提供了全程、无缝隙、主动、专业的健康服务，有效避免了患者从医院过渡到家庭时的护理服务脱节现象，使患者从生理、心理、社会适应能力方面达到最佳状态，使患者血糖得到有效控制，延缓其疾病进展。

对于施工现场设备的操作以及规范化作业，必须要建立相关的岗前培训制度，对新进的员工进行设备方面的性能解释以及相关的实际操作指引进行学习和实践的演练，通过一系列的考核与实践工作，新进员工具备相关的操作设备方面的能力，采取颁发上岗资格证进行自主的上岗作业，同时还需要重视操作人员的选拔和技能培训，操作人员的选拔和培训是搞好国际项目设备管理的重中之重，设备管理部门应协助人力资源部门做好操作人员的选拔考核，开展形式多样的培训活动，利用多媒体进行图文并茂的培训，选派有经验的人员进行现场演练和讲解都是比较有效的方式。

2.3 2组患者不良生活习惯调查比较 干预后，研究组不良生活习惯优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

 

表3 2组患者不良生活习惯调查比较[例(%)]

  

分组例数优秀良好尚可差优良率对照组6422(34.38)26(40.62)10(15.62)6(9.38)75.00研究组6430(46.87)27(42.19)4(6.25)3(4.69)89.06χ2值4.293P值0.038

3 讨论

2.2 2组患者自我效能比较 干预前，2组患者自我效能评分均无显著差异(P>0.05)；干预后，2组患者自我效能各向评分均优于干预前(P<0.05)，且研究组优于对照组(P<0.05)，见表2。

3.2 三元联动整合照护模式对老年糖尿病患者自我效能的影响 个体的自我效能的形成及发展不是与生俱来或凭空产生的，以后从环境中获得一定的经验和信息为基础，通过个体的认知评价而生成。建设性的鼓励会维护甚至提高个体的自我效能。曹菲和夏国宝等[8]、谢超等[9]、刘敏等[10]研究显示，各种方式的健康教育可以通过予以这些患者不同的有益信息和经验来帮助他们提高自我效能。三元联动整合照护模式通过强调患者的自我管理，激发患者主观的能动性以促进行为改变。本研究显示，干预后，研究组患者自我效能各项评分均优于对照组(P<0.05)。这主要是由于三元联动整合照护模式，同时通过社区护士及家庭主要照顾者指导患者控制饮食、坚持运动，获取管理自身行为的能力，指导患者克服不良情绪及不良习惯的方法，均有效提高糖尿病患者的自我效能。

3.3 三元联动整合照护模式对老年糖尿病患者不良习惯的影响 患者及家属对于相关不良生活习惯不重视是导致糖尿病发生发展的重要原因，而对于患者的不良生活习惯的纠正家属更能发挥作用，故家属的配合护理更有利于控制患者的血糖，从而为血糖的控制及预后的改善奠定了基础[11]。再者，糖尿病患者不仅仅住院期间需家属进行辅助照顾，且居家期间受患者家属的影响也较大，尤其是血糖影响因素，包括饮食、锻炼、血糖监测及糖尿病药物的应用督促等均是受患者家属干预影响较大的方面[12]，因此，接受过强化培训干预的患者家属对于上述方面的重视程度更高，对于患者的督促及干预作用也更为明显。本研究结果显示，干预后，研究组不良生活习惯优良率明显高于对照组(P<0.05)。

综上所述，三元联动整合照护模式能有效控制老年2型糖尿病患者的血糖水平，改善患者的自我效能，改变患者的不良生活习惯，值得借鉴和推广。

社区是生活在同一地域范围内的人们组成的社会生活共同体［3］。我国社会学家费孝通先生认为，社区建设是建设一个守望相助、尊老护幼、知礼立德的高尚精神文明的过程，也是社区居民共同营造和睦家风、安居乐业、其乐融融的美好生活环境的过程。“社区教育是在一定地域范围内，充分利用各类教育资源，旨在提高社区全体成员整体素质和生活质量，促进区域经济建设和社会发展的教育活动。”［4］

政企共建。虽然没有社会组织专业化运作的优势、学校优质教育资源集中的优势，但企业在整合社会资源方面优势显著，当前越来越多的爱心企业加入到“希望来吧”建设中来。在多年的运营中，团省委与国网江苏电力合作，致力于牵好电力与社会的“连心线”，架起关爱儿童的“联心桥”，让更多的儿童拥有快乐的童年时光。目前，双方已共建“国家电网·希望来吧”111家，累计投入资金667万元。

[参考文献]

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