鼻咽癌为临床多发恶性肿瘤，发病率及病死率较高，对世界人口生命健康及生活质量造成了极大影响 ［1－3］。目前，调强放疗为临床治疗鼻咽癌的重要措施，可形成与肿瘤靶区较适应的高剂量分布，最大程度减少肿瘤周边照射剂量，使肿瘤得到高剂量照射，有效保护周边器官组织 ［4－6］。因此，准确的体位固定对保证调强放射治疗精准性十分重要，可减少摆位误差，确保靶区高照射剂量。临床较常用的体位固定方式主要为标准化树脂头枕联合头颈肩面膜，但整体固定效果与临床预期差距较大，颈部较短患者未能搭配合适头枕，颈部较长患者颈后部和底板存在较大空隙，治疗过程中体位固定稳定性较差 ［7－8］。发泡胶固定为近年来应用于恶性肿瘤调强放疗体位固定中的新型方式，可根据患者具体情况进行个性化体位固定，稳定性较好，对保证调强放疗准确性具有积极意义 ［9－10］。本研究探讨发泡胶在鼻咽癌调强放疗体位固定中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性筛查选取鼻咽癌患者的病历。选取标准：①符合人民卫生出版社第8版《耳鼻咽喉头颈外科学》中鼻咽癌临床诊断标准 ［11］；②经临床证实为鼻咽癌；③均进行调强放射治疗。排除标准：①并发其他恶性肿瘤疾病；②并发机体先天性发育畸形；③并发神经系统重度病变。经筛查后病历信息如下：2016年3月至2016年9月鼻咽癌患者36例，采用常规联合固定；2016年10月至2017年7月鼻咽癌患者36例，采用发泡胶联合固定。其中男39例，女33例；年龄21～83岁，平均 （53．99±12．10）岁；临床分期：Ⅱ期37例，Ⅲ期35例。两组患者的一般资料比较无统计学差异 （P＞0．05）。见表1。

 

表1 两组的一般资料比较

  

组别 n 年龄（±s， 岁）临床分期 ［n（%）］Ⅱ期 Ⅲ期发泡胶联合固定组 36 53．83±13．94 18 ／18 20 （55．56） 16 （44．44）常规联合固定组 36 54．14±10．13 21 ／15 17 （47．22） 19 （52．78）t／χ2 0．108 0．504 0．500 0．500 P 0．914 0．478 0．479 0．479性别（男 ／女）

1．2 方法 两组均进行调强放射治疗，常规联合固定组采用标准化树脂头枕联合头颈肩热塑面罩，发泡胶联合固定组采用发泡胶联合头颈肩热塑面罩，其中发泡胶膨胀、冷却固化塑形，形成与头颈部及肩背部形状高度吻合的一个头颈肩泡沫垫。采集图像：两组均采用西门子大孔径CT实施定位扫描 （扫描层厚为3 mm，重建层厚为3 mm），将定位图像传输至ARIA放疗网络管理系统，用飞利浦Pinnacle计划系统设计治疗计划，完成计划后将其传输至瓦里安 （Varian）直线加速器治疗系统；患者每周放疗中均采用MV级电子射野影像系统 （electronic portal imaging device，EPID）进行位置验证，整个疗程至少需扫描验证5次 （每周一次，鼻咽癌调强放疗总次数一般超过25次），完成扫描后保存实时治疗验证图像。图像比对：在ARIA放疗网络管理系统中进行，数字重建放射影像 （digitally reconstructured radiograph，DRR） 作为参考图 （reference image）， 将保存的实时治疗验证图像 （on－line portal image）与参考图像进行对比测量，考虑到患者受照部位可能随着照射次数的增加可能发生形变，所以选取每位患者前3次位置验证误差值取平均，得出摆位误差值。图像比对范围：头部放疗靶区：上界涵盖眉弓、颅底骨，下界至第4颈椎下缘，左右界涵盖双侧耳内缘，前界涵盖鼻尖前缘、下颌骨，后界涵盖棘突后缘与枕骨；颈椎区：左右界至双侧横突外缘，下界至第6颈椎下缘，上界至第2颈椎上缘，后界至棘突后缘，前界至椎体前缘。对比后获取头部放疗靶区及放疗颈椎摆位线性误差及旋转误差数据。

1．3 分析指标 ①统计两组头部放疗靶区摆位线性误差、旋转误差；②统计两组放疗颈椎区域摆位线性误差、旋转误差。

1．4 统计学方法 采用SPSS 18．0软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．2 头部放疗靶区摆位旋转误差 两组的头部放疗靶区摆位左右 （x）、 前后 （y）、 上下 （z） 旋转误差比较均无统计学差异（P＞0．05）。 见表3。

 

表2 两组的头部放疗靶区摆位线性误差比较 （±s，mm）

  

组别 n 左右 （x） 前后 （y） 上下 （z）发泡胶联合固定组 36 0．29±0．21 0．33±0．24 0．21±0．16常规联合固定组 36 0．41±0．16 0．47±0．23 0．39±0．23 t 2.727 2．527 3．855 P 0．008 0．014 0.000

2．1 头部放疗靶区摆位线性误差 发泡胶联合固定组的头部放疗靶区摆位左右 （x）、 前后 （y）、 上下 （z） 线性误差均小于常规联合固定组 （P＜0．05）。 见表2。

 

表3 两组的头部放疗靶区摆位旋转误差比较 （±s，°）

  

?

2．4 放疗颈椎区域摆位旋转误差 发泡胶联合固定组的放疗颈椎区域摆位左右 （x）、 前后 （y）、 上下 （z） 旋转误差均小于常规联合固定组 （P＜0．05）。 见表5。

 

表4 两组的放疗颈椎区域摆位线性误差比较 （±s，mm）

  

组别 n 左右 （x） 前后 （y） 上下 （z）发泡胶联合固定组 36 0．31±0．24 0．36±0．28 0．24±0．18常规联合固定组 36 0．46±0．18 0．52±0．21 0．43±0．24 t 3.000 2．743 3．800 P 0．004 0．008 0．000

2．3 放疗颈椎区域摆位线性误差 发泡胶联合固定组的放疗颈椎区域摆位左右 （x）、 前后 （y）、 上下 （z） 线性误差均小于常规联合固定组 （P＜0．05）。 见表4。

董仲舒认为，人主的政事活动，必须要依照阴阳、四时、五行的更替运行来安排和处理。天道决定人事，人事反过来也会对天发生影响，正是由于对这种互动关系的确认，董氏才能在政治文化层面构建灾异谴告论。[25]44-45,56

 

表5 两组的放疗颈椎区域摆位旋转误差比较 （±s，°）

  

组别 n 左右 （x） 前后 （y） 上下 （z）发泡胶联合固定组 36 0．42±0．20 0．42±0．22 0．37±0．23常规联合固定组 36 0．53±0．19 0．52±0．20 0．49±0．23 t 2．393 2．018 2．214 P 0．019 0．047 0．030

3 讨论

(3)脱模机基础不均匀沉降。脱模机基础经长期冲击产生空洞和不均匀沉降，轨枕脱模时模具与脱模平台撞击导致模具出现反弹严重，增加脱模次数，而每增加一次脱模次数，冲击力对轨枕造成的损伤就增加一下，轨枕就越容易出现挡肩裂纹。

近年来，经过长期尝试及不断改良，头颈部肿瘤调强放疗体位固定措施已实现固定效果好、误差小。研究 ［16］显示，经有效固定，鼻咽癌患者三维方向误差值分别为：左右 （－0．03±1．68） mm、 前后 （0．28 ± 2．15） mm、 上下 （0．17 ± 2．03） mm。但由于鼻咽癌病灶周边存在较多重要器官组织，因此仍需对体位固定方式进一步改进，避免对患者治疗效果及生活质量产生不利影响。目前，临床较常用的固定方式为标准化树脂头枕联合头颈肩面罩固定，但不同患者头颅形状及颈椎长度与弯曲程度间存在一定差异，使标准化树脂头枕应用时易因形状不吻合等出现空隙 ［17－18］。体位固定中存在空隙，当患者因咳嗽、疼痛等不适因素引发不自主活动时体位存在移动空间，尤其体重较轻患者移动空间更大，甚至部分颈部较短体型偏胖或颈部较长体形偏瘦患者，即使佩戴头颈肩面罩后，其双肩及颈部仍存在较大活动空间，无法保证治疗位置的准确性。

鼻咽癌患者5年生存率随着恶性肿瘤诊断技术及放射治疗技术不断进展， 已从 50%提高至 75%左右 ［12］。 研究 ［13－15］ 指出，鼻咽癌肿瘤靶区较大，且不具备规则性，周边分布多个重要器官组织，极其适合进行调强放射治疗，但由于该技术将靶区照射剂量调至最高、周边照射剂量降至最低，对摆位提出较高要求，同时摆位误差可造成靶区照射剂量不足或周边照射过量，影响治疗效果及安全性。

为有效解决标准化树脂头枕的不足，临床尝试用发泡胶制作发泡头颈肩垫，为患者头部及颈部、双肩均提供适形固定，而联合头颈肩面罩则可高度适形全方位包围固定头颈部与双肩部。研究 ［19－20］指出，发泡胶采用原装进口组合材料，应用绿色环保无氟发泡技术，其密度分布较均匀、流动性好，定位垫塑形完成后的化学稳定性良好，且结构较牢固、抗压强度高。研究 ［21－22］表明，发泡胶联合头颈肩面罩可有效解决患者颈部悬空问题，且头颈部下方泡沫垫参照患者体形制作而成，可保证患者双肩部、颈部及头部紧密接触于泡沫垫，可有效控制头仰角度，同时可减小机体扭曲程度。本研究结果显示，发泡胶联合固定组头部放疗靶区摆位线性误差及放疗颈椎区域摆位线性误差、旋转误差均有明显差异 （P＜0．05），表明鼻咽癌调强放疗中采用发泡胶进行体位固定，可更有效减小摆位误差，提高放射治疗精准性，主要是因上下方向标准枕底部缺乏吻合形状固定，而发泡胶可提供头部后方适形固定，甚至可包裹头顶，有效限制移动范围，且在前后方向中，头部和发泡胶间无间隙，故可减小该方向摆位误差。同时，以颈椎作配准区域时误差差异更明显的原因为：在标准化树脂头枕中，颈部几乎呈悬空状态，前后及左右方向未得到有效固定，上下方向固定效果则较依赖头部固定。该结果提示，发泡胶用于调强放射治疗中的体位固定具有良好的重复性，可确保总体摆位稳定的精确性。本研究采用回顾性研究方式，数据的完整性和同质性可能存在瑕疵，且本研究未比较两组预后效果，因此发泡胶固定方式对鼻咽癌调强放射治疗预后效果的具体影响仍需延长观察时间进一步证实，为临床有效、安全治疗鼻咽癌提供可靠依据。

车身长/宽/高(mm) ................................................4557/1880/1297

综上所述，鼻咽癌调强放射治疗中，采用发泡胶进行体位固定的效果较好，可减小头部放疗靶区体位及放疗颈椎区域摆位线性误差及放疗颈椎区域旋转误差，有效提高调强放疗精度，对改善临床疗效具有重要意义。

二是加大财政支持。秸秆综合利用是一项社会生态效益高、涉及面广的系统工程。因此，要解决秸秆焚烧的难题，政府财政资金的投入必不可少。一方面，各级政府加强对秸秆禁烧工作的宣传，在财政预算方面优先安排资金支持秸秆禁烧，尤其是加大财政补贴力度，争取省级、益阳市本级安排专项资金。按照国家确定的粮食补贴面积，经县、镇、村和受益户4方确认无露天焚烧后，设置奖励资金直达农民账户，由“不得不烧”变为“不想烧”。另一方面，农户购买农机补贴方面，要优先补贴秸秆综合利用机具，对加装粉碎装置给予适当补贴。在产业发展方面，优先扶持建立一批具有代表性的农作物秸秆加工企业，发挥好示范作用。

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