急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitis，ACC）是临床上发病率较高的疾病，近年来随着人们生活和饮食习惯的不规律性增强，ACC发病率呈现上升趋势，其早期的炎性反应及损伤作用已引起许多学者的关注。白细胞计数 （white blood cell count，WBC） 及中性粒细胞百分比 （neutrophil percentage，NEU%）常作为临床医生判断ACC炎症及严重程度，并以此作为经验使用抗生素的重要指标，但WBC具有滞后性，且易受运动、精神、年龄等多种因素影响 ［1］。因此寻找一项敏感可靠的标志物来评估ACC感染的程度、制定最佳的治疗方案并评价预后显得尤为重要。本研究通过比较研究我院收治的ACC患者首次血液全程C反应蛋白 （full course C－reactive protein，fcCRP）、WBC及NEU%结果，探讨fcCRP、WBC及NEU%对ACC患者的诊断价值，以期为ACC患者的早期诊断和治疗奠定一定的临床基础。

1 材料与方法

1．1 研究对象 选取我院2015年6月至2016年5月收治的ACC手术患者304例作为病例组，年龄20～88岁，平均年龄（51±11） 岁； 男 149例 （49%）， 女 155例 （51%）；Murphy氏征阳性 54例 （18%），Murphy氏征阴性 250例 （82%）。 排除标准：①急性无结石的胆囊炎；②恶性胆管、胆囊、肝、胰腺肿瘤；③年龄<18岁；④病理学发现与急性胆囊炎无关。选取同期我院各项指标未见异常的健康体检人群304例作为对照组，平均年龄 （50±12）岁；男151例（50%），女153例（50%）。两组患者的性别、年龄比较无统计学差异 （P＞0．05）。

  

图1 两组fcCRP、WBC、NEU%水平比较

1．2 仪器和试剂

1．2．1 试剂 fcCRP试剂及校准品 （北京九强公司提供）， 免疫透射比浊法，质控品为英国朗道公司生产，fcCRP试剂的批间变异小于10%；血球仪试剂、校准品及质控品由日本SYSMEX公司提供。

1．2．2 主要仪器 日本 HITACHI公司 7600－010生化仪， 日本SYSMEX公司XE－2100血球仪。

旅客的出行选择行为要从多方面进行分析，对不同的影响因素进行探究。在对京沪线高铁乘客和民航乘客进行研究后，得出一些结论。从票价方面来看，民航的价格相对较高，高收入者更愿意选择民航进行出行，民航的服务较好，路程所需时间更短，旅客愿意承担更高的票价节省自己的时间。从性别来看，女性更愿意乘坐民航飞机出行，因为女性很多时候需要考虑出行的安全性，民航的候车环境较好，而高铁车厢人员过多比较嘈杂，空间也比较小，女性更愿意选择空间较为宽敞舒适的民航出行[4]。

在对赵甲的出场介绍中，莫言完全隐退了作者的叙事视角，他通过旁观者赵小甲的态度，烘托出赵甲的权势地位和冷酷的性格。同时，莫言让当事人赵甲自己发声，进一步补充他的人生经历，使得赵甲的形象丰满、立体。

2 结果

2．1 两组fcCRP、WBC、NEU%水平比较 病例组的fcCRP平均水平为 25．2 （13．3 ～ 79．2） mg／L， 健康对照组为 1．6 （0．8 ～4．0） mg／L， 两组比较采用秩和检验分析， Z 值为－9．255， P＜0．001； 病例组的 WBC 平均水平为 7．7 （5．8 ～ 9．7） × 109／L， 健康对照组为 5．5 （4．6 ～ 6．4） × 109／L， 两组比较采用秩和检验分析， Z 值为－11．466， P＜0．001； 病例组的 NEU%平均水平为72．4% （64．8% ～ 82．1% ） ， 健 康 对 照 组 为 59．3% （53．8% ～64．5%），两组比较采用秩和检验分析，Z值为－14．334，P＜0．001。结果表明，病例组与健康对照组的 fcCRP、WBC、NEU%比较差异均有统计学意义 （P＜0．001），可认为ACC患者的fcCRP、WBC、NEU%水平均高于健康对照人群。见图1。

1．4 统计学分析 采用 SPSS 19．0和 MedCalc 12．7统计软件处理，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用中位数 （四分位距）表示，组间比较采用秩和检验分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2．3 Murphy氏征阳性与Murphy氏征阴性ACC患者fcCRP、WBC、NEU%水平比较 304例确诊为ACC患者中，Murphy氏征阳性患者的 fcCRP 平 均水平为 80．2 （19．6 ～ 228．2） mg／L，WBC 平均水平为 9．3 （6．6 ～ 12．3） × 109／L， NEU%平均水平为80．1% （71．7% ～ 87．9%）； Murphy 氏征阴性患者 fcCRP 平均水平为 21．0 （13．0 ～ 61．3） mg／L， WBC 平均水平 为 7．4 （5．6 ～9．3） × 109／L， NEU%平均水平为 71．3% （64．4% ～ 80．4%）， 两组比较采用Mann－Whitney U秩和检验分析，Murphy氏征阳性与Murphy氏征阴性患者fcCRP、WBC、NEU%分别比较，Z值分别为－3．725、 －3．072、 －3．973， 差异均有统计 学 意义 （P＜0．01）， 可认为 Murphy氏征阳性患者的 fcCRP、WBC、NEU%均高于Murphy氏征阴性患者。见图3。

  

图2 fcCRP、NEU%、WBC诊断ACC敏感度比较

2．2 fcCRP、NEU%、WBC诊断ACC的敏感度比较 在304例确诊为ACC患者中，fcCRP、NEU%、WBC的敏感度分别为95．7%、 42．8%、 21．7%， fcCRP与 NEU%对 ACC 的诊断敏感度比较， 差异有统计学意义 （χ2＝ 197．275， P＜0．001）， 可认为fcCRP对ACC敏感度高于NEU%；NEU%与WBC对ACC敏感度比较， 差异也有统计学意义 （χ2＝ 30．014， P＜0．001）， 可认为NEU%对ACC敏感度高于WBC。

  

图3 Murphy氏征阳性与Murphy氏征阴性ACC患者的fcCRP、WBC、NEU%水平比较

3 讨论

长期以来临床上对ACC炎症程度的判断主要依靠B超并结合血液WBC和NEU%结果 ［5］，有关ACC患者中 CRP水平的研究国内尚未见相关文献报道。本研究结果显示，对ACC诊断的生物标志物中，CRP诊断敏感度高达95．7%，明显高于NEU%及WBC两项指标，主要原因可能是患者ACC发作时，CRP早于WBC上升。与健康对照组相比，虽然fcCRP、NEU%及WBC三项指标均有统计学差异，但病例组fcCRP的平均水平不仅高于正常参考范围上限 （6 mg／L），且高于医学决定水平 （20 mg／L），而病例组的NEU%及WBC均在正常参考范围内，进一步提示在对ACC的生物学诊断指标中，fcCRP更有临床应用价值。

1．3 方法 ①标本采集和检测。所有疑似ACC患者到达本院急诊科后采集静脉血：EDTA－K2抗凝管2 mL和无添加剂样本管3 mL（样本管由成都瑞琦公司生产）并快速送达实验室，严格按实验项目标准化操作程序 （SOP）文件进行血常规及血清fc CRP检测。②急性结石性胆囊炎的确诊。临床医生不参照实验室fcCRP、WBC、NEU%的检测结果确诊ACC，每例ACC患者的确诊主要结合患者临床症状、B超结果、手术取活检病理学检查结果、胆管造影检查等进行确诊。个别诊断有争议的患者，由本院肝胆胰外科专家进行裁定。③诊断临界值确定。fcCRP、WBC、NEU%诊断 ACC患者：fcCRP＞6 mg／L或 WBC＞10×109／L或NEU%＞75%为有临床诊断价值。

全程C反应蛋白 （fcCRP）是近年开发出来的兼有超敏反应蛋白高敏感度与普通反应蛋白宽线性范围特点的试剂。CRP是一种急性时相反应蛋白，在正常人血清中的含量极微，无特异性，可在很多疾病诊断上作为辅助判断依据，急性期浓度可升高上千倍。CRP在炎性反应中具有积极作用，使人体具有非特异性抵抗力，主要通过加强中性粒细胞的吞噬作用，并且能够限制炎症的发展，防止组织进一步损伤，在急性炎症早期可发挥某些保护作用。CRP水平与炎症的出现及其严重程度具有相关性，创伤越严重，肝细胞在IL－6等细胞因子诱导下合成CRP并释放进入血液中的速度越快 ［2－3］。 相关研究 ［4］ 表明，CRP在病毒感染时不会升高，其变化不受患者的个体差异、机体状态的影响。

培育并推出德艺双馨、具有全国影响力的领军人物和名家大师，发挥领军人物在画派中的引领作用，提升画派的凝聚力和感召力，既是漓江画派长期的战略任务，也是紧迫的现实课题。

Murphy氏征是急性胆囊炎的重要体征 ［6－7］， 但是本研究中，只有18%的ACC患者呈阳性，一方面提示ACC疾病传统诊断方法受到了严重挑战，临床需要发展特异性更高的新方法；另一方面体现ACC疾病体征表现的复杂性。Murphy氏征阳性患者的fcCRP、WBC、NEU%水平与Murphy氏征阴性患者相比，虽然均有统计学意义，但两组的WBC、NEU%水平均在正常值范围，两组的WBC、NEU%指标结果并无明显差异，而两组的fcCRP指标结果比较差异有统计学意义，提示对于有Murphy氏征的ACC患者，fcCRP指标与WBC、NEU%指标相比较，fcCRP指标结果与体征反应更吻合。

语文课程标准指出：阅读教学是学生、教师、文本之间对话的过程,实际上也是师生提出问题、分析问题、解决问题的过程。课堂引领离不开老师，课堂精彩离不开学生，关键在于问题的设计、处理。教师提出问题的技巧和质量直接关系到课堂教学的成效。设计有效问题能让学生更积极主动地进入学习，获取信息，启迪思维，生成问题，发挥潜能，呈现无法预约的精彩，实现高效课堂。那么如何设计有效问题呢？

综上所述，fcCRP、NEU%及WBC均为识别感染的重要指标，但fcCRP能够及时反映ACC患者感染及其严重程度，与NEU%及WBC相比，其敏感度更高。对于有明显体征的ACC患者，fcCRP指标与体征反应更吻合。临床医生可根据fcCRP指标结果对ACC患者快速地做出感染程度判断并制定最佳的治疗方案。

参考文献

[1]Sista F,Schietroma M,Santis GD,et al.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with a cute cholecystitis,complicated by peritonitis[J].World J Gastrointest Surg,2013,5(4):73-82.

[2]Boo YJ,Kim WB,Kim J,et al.Systemic immune response after open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a prospective randomized study[J].Scand J Clin Lab Invest,2007,67(2):207-214.

[3]Simon L,Gauvin F,Amre DK,et al.Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection:a systematic review and meta-analysis[J].Clin Infect Dis,2004,39(2):206-217.

[4]Lyu YX,Yu XC,Zhu MY.Comparison of the diagnostic value of procalcitonin and C-reactive protein after hematopoietic stem cell transplantation:a systematic review and meta-analysis[J].Transpl Infect Dis,2013,15(3):290-299.

[5]Sista F,Schietroma M,Abruzzese V,et al.Ultrasonic versus standard electric dissection in laparoscopic cholecystectomy in patients with acute calculous cholecystitis,complicated by peritonitis:influence on the postop erative systemic inflammation and immune response.A prospective randomized study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(3):151-158.

[6]Lee SW,Chang CS,Lee TY,et al.The role of the Tokyo guidelines in the diagnosis of acute calculous cholecystitis[J].J Hepa tobiliary Pancreat Sci,2010,17(6):879-884.

[7]Lee SW,Yang SS,Chang CS,et al.Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis[J].J Gastroenterol Hepatol,2009,24(12):1857-1861.