肾癌是发病率较高的恶性肿瘤，有研究 ［1］显示，我国肾癌患者占所有肾脏恶性肿瘤的80%～90%。外科手术是治疗肾癌的首选方法，对延长患者存活时间具有重要作用。随着微创技术不断发展，腹腔镜手术应用于肾癌的治疗中。腹腔镜下手术治疗肾脏肿瘤，可经腹膜后入路与经腹腔入路，对于大体积肾癌患者，两种入路方式的选择尚无统一观点。本研究探讨两种入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2015年8月至2017年5月收治的大体积肾癌患者64例作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；符合肾癌诊断标准且经病理检查确诊 ［2］；肿瘤长径≥7 cm；无手术禁忌症；原发性肿瘤；对本研究知情且同意。排除标准：凝血功能障碍；肿瘤远处转移；妊娠期、哺乳期女性；中途失访；重要脏器严重功能不全。本研究经院伦理委员会审查并批准。以随机数字表法将其分为两组各32例。观察组：男22例， 女10例； 年龄20～72岁， 平均年龄 （53．17±3．59） 岁。对照组：男21例，女11例；年龄18～74岁，平均年龄（53．25±3．54）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0．05）， 具有可比性。

1．2 方法 观察组接受经腹膜后入路腹腔镜下大体积肾癌切除术，行全身麻醉，取健侧卧位，行常规IUPU法，从腋中线髂嵴上方将10 mm Trocar置入，腋前线11肋间下取切口置入5 mm Trocar，腋后线切口置入10 mm Trocar。将腹膜后间隙分离扩大，沿肾周筋膜及侧椎筋膜、肾前融合筋膜间无血管潜在间向肾上极游离至膈肌角。对肾周脂肪囊充分游离，腔静脉与性腺静脉作为解剖标志进行肾动静脉游离，以切割缝合器游离肾脏；钛夹将输尿管夹闭，取出切除标本。随后进行创面处理、缝合切口，切口旁留置肾周引流。对照组经腹腔入路行腹腔镜下大体积肾癌切除术，行全身麻醉，取健侧45°位，锁骨中线肋缘下1 cm取切口，建立气腹；分别置入3枚Trocar，将结肠旁侧腹膜切开，游离至肝结肠韧带，显露肾周筋膜。十二指肠与结肠牵至内侧，将下腔静脉与生殖静脉显露；左侧降结肠外侧腹膜切开，将肾周筋膜显露，游离至肾蒂水平；腹主动脉外将输尿管游离显露，显露肾动静脉。离断肾动静脉，进行肾蒂淋巴结清扫，取出切除标本。

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1．3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、术中出血量；记录两组患者的术后并发症发生情况；术后随访6个月，观察两组的肿瘤复发及转移情况。

1．4 统计学分析 采用SPSS 19．0软件处理数据，计量资料以t检验，计数资料以χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

这道菜名声显赫、有气势，做起来却并不复杂。先把鲜虾仁、肉片、鸡丝口蘑、冬笋片、火腿片、葱白头等作为主料，加入各种调料，然后下锅熬成滚烫的汤汁儿；再把锅巴下热油锅炸脆、炸至金黄色，装入大盘中，最后将熬好的汤汁儿浇在炸好的锅巴上，这就可以了。

腹腔镜手术多用于直径＜7 cm肾脏肿瘤治疗中，随着腹腔镜技术不断发展，有研究 ［3］将其应用于大体积肾癌治疗中，发现其生存指标、病理切缘阳性率等指标与开放性手术无明显差异，证实腹腔镜用于直径＞7 cm大体积肾癌具有可行性。腹腔镜下手术治疗大体积肾癌具有创伤小、术后恢复快等优势，备受临床青睐。但是对于腹腔镜手术治疗大体积肾癌的入路途径尚存在一定争议。

2 结果

2．2 两组患者的术后并发症发生率比较 两组患者的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义 （P＞0．05）。见表2。

 

表1 两组患者的手术指标比较 （±s）

  

组别 n 术中出血量（mL）手术时间（min）术后肛门排气时间 （h）术后住院时间 （d）观察组 32 153．92±21．37 109．24±13．50 32．54±4．18 6．12±1．84对照组 32 162．81±23．56 126．41±15．63 38．31±4．24 8．30±1．97 t 1．581 4．703 5．482 4．575 P 0．119 0．000 0．000 0．000

2．1 两组患者的手术指标比较 手术均顺利完成，两组患者的术中出血量比较差异无统计学意义 （P＞0．05）。观察组的手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间均明显短于对照组（P＜0．05）。 见表1。

 

表2 两组患者的术后并发症发生率比较 ［n（%）］

  

组别 n 下腔静脉损伤 肠梗阻 血胸 发热 总发生观察组 32 1 （3．13） 0 （0．00） 0 （0．00） 1 （3．13） 2 （6．25）对照组 32 0 （0．00） 1 （3．13） 1 （3．13） 2 （6．25） 4 （12．50）χ2 - - - - 0．736 P-- - - 0．391

2．3 两组患者的远期预后比较 随访期间，两组患者的肿瘤复发率、转移率比较，差异均无统计学意义 （P＞0．05）。见表3。

 

表3 两组患者的远期预后比较 ［n（%）］

  

组别 n 肝转移 肺转移 总转移 复发观察组 32 1 （3．13） 0 （0．00） 1 （3．13） 1 （3．13）对照组 32 2 （6．25） 1 （3．13） 3 （9．38） 2 （6．25）χ2 - - 1．067 0．350 P-- 0．302 0．554

3 讨论

首先，这是一支素质极高的镜头。作为定焦镜头，这支尼克尔 Z 50mm f/1.8 S镜头的光学素质非常高，采用全新Z卡口，包含2枚低色散ED镜片和2枚非球面镜片在内的9组12片的镜头结构，实现良好的光学设计，满足高像素数码相机兼容的分辨能力。与此同时，f/1.8的最大光圈，在近距离拍摄时能呈现柔和美丽的虚化效果。此外，镜头采用能够减少鬼影和眩光的纳米结晶涂层，帮助摄影师在背光情况下也能轻松拍摄。

在现行的多版本教材中，都将“用字母表示数”作为“方程”这一课时的前提知识来编排。从知识结构来讲，有其合理性。因为方程中必然涉及未知数的表达和运算，因此，提前学习“用字母表示数”会有助于学生更快掌握方程内容。

腹腔镜手术治疗大体积肾癌的手术入路包括经腹膜后入路与经腹腔入路，经腹腔入路是常用入路途径，其穿刺点选择范围大，手术操作空间大，解剖标志清晰，能够更好地处理大体积肾癌，也可减少术中对周围组织的损伤 ［4］。但是经腹腔入路需进行大范围牵拉及游离周围肠管组织，导致手术时间延长，也影响术后胃肠功能恢复。经腹膜后入路手术空间较小，但入路后能够快速显露肾蒂，尽快进行肾动静脉处理，可减少术中创伤。研究 ［5］显示，经腹膜入路行腹腔镜下大体积肾癌切除术创伤更小，可减少手术对周围脏器的影响。本研究显示，观察组的手术时间、术后排气时间及住院时间均短于对照组 （P＜0．05），与相关研究 ［6］结果相符。 经腹膜入路能够减少手术器械对腹膜脏器的刺激，但有研究 ［7］认为，经腹膜入路解剖标记不清，增加手术操作难度，可能会影响手术效果。本研究中，两组患者的术后并发症发生率比较无统计学差异 （P>0．05），表明经腹膜入路未增加手术并发症，具有一定安全性。

有研究 ［8］显示，经腹腔入路术后肿瘤病理分期较经腹膜入路高，认为合并肾周脂肪侵犯或肾静脉瘤栓患者接受经腹腔入路效果更佳。本研究结果显示，两组患者的肿瘤复发率及转移率比较均无统计学差异 （P>0．05），可能与本研究观察时间短或样本量少、手术操作等因素相关，对于不同入路的远期效果的需要更多研究进一步探讨。

综上所述，经腹膜后入路与经腹腔入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌均安全、有效，但前者的手术时间更短，术后恢复更快，应用价值更高。

参考文献

[1]郭建桥.经腹入路与后腹腔入路腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效分析 [J].实用癌症杂志,2017,32(2):342-344,348.

[2]CSCO肾癌专家委员会.中国肾癌诊治指南 [M].2015版.北京:人民卫生出版社,2015:8-9.

[3]吴朝阳.不同入路腹腔镜手术与开放手术治疗大体积肾癌临床疗效的对比研究 [J].解放军医学杂志,2016,41(1):58-61.

[4]张进,蔡红艳,高飞.不同入路下腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床疗效对比 [J].实用癌症杂志,2017,32(6):1017-1020.

[5]方冬,杨恺惟,李学松,等.腹腔镜治疗大体积肾癌的临床经验及与开放手术的比较 [J].现代泌尿外科杂志,2013,18(6):553-556.

[6]徐维锋,李汉忠,纪志刚,等.不同入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的对照研究 [J].中华泌尿外科杂志,2014,35(9):645-649.

[7]蒲小勇,徐战平,刘久敏,等.两种入路腹腔镜下肾部分切除术治疗R.E.N.A.L.评分≥7的肾肿瘤的比较研究 [J].南方医科大学学报,2014,34(12):1818-1821.

[8]宋立杰,苗晓林,王顺新.经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌疗效观察 [J].陕西医学杂志,2016,45(7):848-849.