在自然月经周期中，黄体生成素(luteinizing hormone，LH)峰启动复杂的排卵过程，其能够触发卵母细胞的减数分裂并诱导卵母细胞的最后成熟，使原来较为紧密的卵丘复合体的颗粒细胞变得较为分散，并促使卵母细胞壁改变，使卵母细胞从卵泡壁上分离，卵泡破裂，卵子易于排出，同时启动卵泡的黄素化及黄体形成[1]。由于人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)与LH结构和生物作用相似，可与同一受体结合，且HCG的半衰期比LH长，LH为60 min，而HCG大于24 h，故HCG可以持续刺激受体7～9 d；此外，HCG的亲和力比LH受体强，因此，HCG可放大和延长LH的作用，致使小卵泡延迟排卵[2]。在体外受精及胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)中，HCG替代LH峰，已广泛应用于超促排卵中。然而，目前人们对HCG的药代力学知之甚少，注射HCG后血液HCG水平的影响因素也未能完全确定。注射同样剂量HCG的患者，对HCG的吸收量可能不同，进而可能也会影响卵子的回收，但目前关于注射HCG后次日血清HCG水平对获卵率及临床结局影响的研究报道很少。本研究探讨长方案IVF-ET中诱发排卵次日患者血清HCG水平对获卵率及临床结局的影响，为临床工作者临床用药提供理论参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年2～10月在柳州市妇幼保健院生殖助孕中心行IVF-ET的907例不孕症患者的临床资料。纳入标准：年龄<40岁，使用标准黄体期长方案，不孕年限1～13年。排除标准：存在输卵管积液、子宫内膜息肉及纵隔子宫、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、多囊卵巢综合征等不利胚胎着床因素者。

1.2 超排卵方案 于前次月经第20～23天肌内注射醋酸曲普瑞林(达菲林，益普生法国生物技术公司，生产批号：M10125)0.1 mg/d，1次/d，15 d后根据患者年龄、窦卵泡数、基础性激素水平及以往卵巢反应情况，选用1～5支基因重组卵泡刺激素(商品名：果纳芬；瑞士雪兰诺公司；生产批号：AU017188，规格：75U/支)或尿促性素(珠海丽珠公司，生产批号：170603，规格：75 U/支)1～5支启动。此后根据卵泡大小及激素变化调整促性腺激素(gonadotropin，Gn)类药物的用量。诱导排卵的时间均为：当有2～3个卵泡直径≥18 mm时，于晚上9点左右给予重组HCG注射液(商品名：艾泽；瑞士雪兰诺公司；生产批号：BA041303)250 μg皮下注射诱导排卵。34～36 h后行阴道超声引导取卵术。采用常规IVF或单精子卵浆内显微注射技术进行受精。取卵当天给予黄体酮(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：151001)60 mg/d肌内注射进行黄体支持，1次/d，一直用至移植后14d，若正常妊娠则用至孕10周。

1.3 分组方法 诱导排卵次日监测血清β-HCG 水平。根据血清β-HCG水平分为5组：A组(β-HCG<50 U/L)47例、B组(50 U/L≤β-HCG<80 U/L)137例、C组(80 U/L≤β-HCG<110 U/L)267例、D组(110 U/L≤β-HCG<140 U/L)202例、E组(β-HCG≥140 U/L)254例。5组间年龄、不孕年限、窦卵泡数、基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、基础雌二醇(estradiol，E2)及体质指数(body mass index，BMI)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

 

表1 5组患者的一般资料比较(x±s)

  

组别n年龄(岁)不孕年限(年)窦卵泡数(个)基础FSH(mIU/ml)基础E2(pg/ml)BMI(kg/m2)A组4733．00±3．005．19±3．9711．93±4．657．31±1．2249．89±47．2121．71±5．01B组13733．3±4．674．45±3．2410．25±4．487．25±1．2253．00±54．3221．56±4．05C组26732．75±4．405．38±3．9210．51±4．217．30±1．5252．50±45．3122．05±3．23D组20233．09±4．745．31±4．4010．51±4．577．26±1．5548．90±18．8921．66±2．64E组25433．18±4．614．91±3．5010．69±4．177．21±1．4252．40±22．3621．09±4．09 F值4．5675．6792．0781．3621．0043．789P值0．4100．1590．0280．2450．4040．650

1.4 观察指标 包括Gn使用天数和剂量、HCG日血清E2水平和子宫内膜厚度、取卵后第3天的可移植胚胎数、获卵率、卵子成熟率、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)发生率、流产率。OHSS的诊断参照《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》[3]中的标准，OHSS发生率=OHSS发生人数/移植的人数。胚胎移植后4周行阴道超声检查发现官腔孕囊为临床妊娠，临床妊娠率=临床妊娠的人数/移植的人数。获卵率=获卵数/卵泡数，卵子成熟率=成熟卵子数/获卵数，受精率=受精的卵母细胞数/成熟卵子数，优质胚胎率=优质胚胎数/受精的卵母细胞数[4]。

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1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析；计数资料比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组、B组、C组、D、E组获卵率逐渐升高(P<0.05)。A组Gn使用量和天数、卵子成熟率、受精率高于其他组(均P<0.05)。5组HCG日E2水平、HCG日子宫内膜、取卵后第3天的可移植胚胎数、优质胚胎率、临床妊娠率、流产率、OHSS发生率比较，差异均无统计学差异(均P>0.05)。见表2。

江西茶叶出口企业应积极将传统外贸模式与跨境电商模式结合起来，进驻国际交易网站（如亚马逊、速卖通、WISH等）平台，推广电子商务交易模式，投入大量的人力与物力进行平台的管理建设。使更多的国外客户了解江西茶叶，通过网上的信息和直接交流更多地了解江西茶叶，直接可以在网上订购和支付直接购买茶叶。以此拓宽江西茶叶销售渠道和方式，推动江西茶叶走向国际平台。

 

表2 5组观察指标比较

  

组别nGn天数(x±s，d)Gn量(x±s，支)HCG日E2水平(x±s，pg/ml)HCG日子宫内膜厚度(x±s，mm)可移植胚胎数(x±s，个)获卵率(%)A组4712．17±2．328∗36．90±10．10∗2329．50±904．2812．96±3．375．46±3．3466．14(426/644)∗B组13711．15±2．2432．57±11．462263．75±1137．6312．20±2．815．00±3．3774．37(1228/1651)#C组26710．76±2．0129．90±10．192690．30±2397．5611．84±3．105．58±3．3977．31(2627/3398)@D组20210．99±3．2030．66±9．712582．60±1144．5212．61±7．285．61±3．5080．31(2072/2580)E组25410．54±1．8829．71±9．782681．09±1168．6612．18±4．355．68±3．2581．97(2501/3051) F值5．6036．502．0331．3621．0014．801P值0．0010．0010．0880．2450．0590．018

  

组别n卵子成熟率(%)受精率(%)优质胚胎率(%)临床妊娠率(%)流产率(%)OHSS率(%)A组4795．07(405/426)∗84．44(342/405)∗56．98(151/265)58．06(18/31)5．56(1/18)0B组13788．68(1089/1228)80．00(871/1089)51．41(382/743)52．53(52/99)7．69(4/52)2．02(2/99)C组26788．58(2327/2627)82．12(1911/2327)50．69(812/1602)56．12(110/196)9．09(10/110)2．04(4/196)D组20288．46(1833/2072)81．49(1502/1833)51．89(644/1241)54．69(70/128)12．86(9/70)0．78(1/128)E组25490．44(2262/2501)81．56(1845/2262)52．96(815/1539)55．80(101/181)13．86(14/101)1．10(2/181) F值4．5673．9801．3461．9761．8791．675P值0．0140．0150．3470．9870．2190．219

注：与B、C、D、E组比较，*P<0.05；与C、D、E组比较，#P<0.05；与D、E组比较，@P<0.05。

3 讨 论

本研究中，A组(HCG≤50 U/L)患者的平均血清β-HCG水平为40.54 U/L，虽然获卵率下降，但可移植胚胎数和优质胚胎率与其他组并无差异(P>0.05)，且优质胚胎率相对偏高，这与韦立红等[6]的研究结论相似。Lee等[10]发现，在人工授精中使用HCG 5 000 U诱发排卵比使用HCG 10 000 U诱发排卵的临床妊娠率更高(20.9% vs 13.9%)。研究结果显示，在促排卵中分别采用10 000 U、5 000 U和2 500 U剂量的HCG对OHSS患者进行诱发卵泡成熟，胚胎移植后，临床妊娠率分别为29.2%、33.3%、44.4%[11]，这表明随着 HCG剂量的降低，胚胎质量更高，临床妊娠率有可能逐渐提高，但具体原因仍需进一步研究。

本研究是在标准黄体期长方案下，使用艾泽(相当于HCG 6 500 U)诱导排卵，次日抽血检测血清HCG水平，这有利于及时发现漏夜间注射艾泽的患者，且对于血清HCG水平较低的患者可再给予注射HCG。本研究结果显示，A组、B组、C组、D、E组获卵率逐渐升高(P<0.05)，但5组临床妊娠率比较差异均无统计学差异(均P>0.05)，即在一般临床状况相似情况下，患者的获卵率随血清HCG水平下降而降低；虽然血清HCG水平不影响当次临床妊娠率，但是随着获卵率的减少，可能会影响累积妊娠率。Abdalla等[5]的研究结果也显示，将HCG剂量降低到2 000 U，获卵率降低而取卵失败率升高。本中心成员韦立红等[6]在卵巢高反应患者中尝试采用2 000 U HCG诱发排卵，发现与HCG 6 000 U组相比，HCG 2 000 U组获卵率显著性下降，但并不影响新鲜周期的临床妊娠率和流产率，且HCG 2 000 U组OHSS发生率显著性下降；但获卵率下降将影响未成功妊娠者的可用胚胎数及后来的累积妊娠率。马文红等[7]发现，对于在体外受精/单精子卵胞浆内注射周期中正常反应患者，10 000 IU组获卵率明显高于6 000 IU组及5 000 IU组。这均提示使用低剂量的HCG诱发排卵可影响获卵率，但不影响临床妊娠率，因此获卵率可能与血清HCG水平有关。研究表明诱发卵子成熟仅需要低剂量的HCG，而卵子的排出则需要高剂量的HCG[8]。随着卵泡的生长，LH受体含量逐渐增加，对HCG的敏感性增加。在相同的HCG浓度下，直径较大卵泡内的卵子容易被抽吸出，而直径较小的卵泡内的卵子需更高浓度的HCG，增加HCG剂量可使后者脱离卵泡被抽吸出。因此在人类及灵长类动物中，自然周期或促排卵后的低LH峰值会导致黄素化卵泡不破裂综合征[9]，卵子虽已发生减数分裂，但仍停留在卵泡内。

微观分析磨损失效零件指的是借助光学显微镜、立体显微镜以及电子扫面显微镜进行观察，并发现裂纹、夹杂物、条痕等，记录好零件表面微观磨损失效，以确定机械设备磨损失效的类型，并方便以后更好地选择零件材料。

目前未成熟卵子体外培养主要方法是，阴道B超监测显示卵巢多个卵泡生长，但未出现直径大于14 mm时进行HCG“扳机”。其用HCG 20 000 U和10 000 U相比，卵子的成熟率并没有提高，因此不需要采用更高剂量的HCG进行“扳机”[12]。葛红山等[13]研究体外培养过程中HCG对人未成熟卵子体外成熟和发育潜能的影响，发现加入HCG并不能改善人卵子体外成熟及发育潜能。本研究结果显示，A组卵子成熟率高于其他组(P<0.05)，提示卵母细胞的成熟率并未受血清低HCG水平的影响，这与其他研究结果[6，14]相似，这进一步验证了诱发卵子成熟仅需要低剂量的HCG，而卵子的排出则需要高剂量的HCG。

此外，A组Gn使用量和天数均高于其他组(均P<0.05)，提示即使BMI相同，但由于不同的个体对药代力不同，注射同样剂量HCG的患者对HCG的吸收量可能也不同。

综上所述，在长方案IVF-ET周期中，应用重组HCG诱发排卵后血清β-HCG水平可能与获卵率有关，但不影响临床妊娠率。但是人类诱发排卵的LH阈值尚未清楚，且个体差异大，不同个体可能有不同的诱发卵母细胞成熟的HCG阈值。对于OHSS高危患者，需降低HCG剂量以减少OHSS的发生，同时得到合适的卵子数；而对于卵泡数较少非OHSS高危的患者，需增加HCG剂量以最大限度获取较多的卵子；对于对HCG吸收较差者，下次诱导排卵时可加大HCG用量以获取更多的卵子；对于反复多次获卵率低下的患者，可尝试增加HCG的使用剂量。

参 考 文 献

[1] Gougeon A.Regulation of ovarian follicular development in primates:facts and hypotheses[J].Endocr Rev,1996,17(2):121-155.

[2] 朱桂金.黄体生成素在卵泡发育中的作用和黄体生成素峰[J].生殖医学杂志,2007,16(5):312-313.

[3] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[J].中华妇产科杂志,2008,43(7):553-555.

[4] Abdalla HI,Ah-Moye M,Brinsden P,et al.The effect of the dose of human chorionic gonadotropin and the type of gonadotropin stimulation on oocyte recovery rates in an in vitro fertilization program[J].Fertil Steril,1987,48(6):958-963.

[5] 韦立红,黄品秀,韦继红.低剂量HCG诱发排卵在IVF卵巢过度刺激综合征高危人群中的应用研究[J].生殖医学杂志,2016,25(3):269-272.

[6] 马文红,丰立红,唐 妮,等.在IVF/ICSI周期中正常反应患者hCG剂量与获卵率的相关性[J].实用医学杂志,2015,31(24):4 062-4 065.

[7] Peluso JJ.Role of the amplitude of the gonadotropin surge in the rat[J].Fertil Steril,1990,53(1):150-154.

[8] Hamori M,Stuckensen JA,Rumpf D,et al.Premature luteinization of follicles during ovarian stimulation for in-vitro fertilization[J].Hum Reprod,1987,2(8):639-643.

[9] Lee JI,Hur YM,Jeon ES,et al.Comparison of pregnancy rates by intrauterine insemination after ovulation trigger with endogenous LH surge,GnRH agonist or hCG in stimulated cycles[J].Korean J Fertil Steril,1999,26(3):389-398.

[10] Kolibianakis EM,Papanikolaou EG,Tournaye H,et al.Triggering final oocyte maturation using different doses of human chorionic gonadotropin:a randomized pilot study in patients with polycystic ovary syndrome treated with gonadotropin-releasing hormone antagonists and recombinant follicle-stimulating hormone[J].Fertil Steril,2007,88(5):1 382-1 388.

[11] 李 力,乔 杰.实用生殖医学[M].北京:人民卫生出版社,2012:402-403.

[12] 葛红山,赵军招,林金菊,等.体外加入hCG不能改善人卵子体外成熟及发育潜能[J].生殖与避孕,2007,27(6):404-409.

[13] 韦立红,黄品秀,覃 梅,等.低剂量HCG诱发排卵后血清HCG水平对IVF卵巢过度刺激综合征高危人群临床结局的影响[J].生殖医学杂志,2016,25(11):1 021-1 024.