肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，发病率较高，仅次于膀胱癌，在各个年龄段均可发病，严重危及患者生命[1-2]。既往肾癌的治疗方法多采用传统开放手术治疗，但其具有创伤性大、伤口深及并发症较多等缺点，具有一定的局限性。近年来，随着腹腔镜手术技术的发展与完善，其因创伤小、出血量少及术后恢复快等优点在肾癌的治疗中得到了越来越广泛的应用[3-4]。研究表明，腹腔镜手术治疗大体积肾癌(直径>7 cm)的疗效和安全性不低于开放手术，且预后较好[5]。虽然腹腔镜手术治疗肾癌的临床疗效显著，但采用何种入路以提高手术效果仍存在争议。本研究拟探讨经腹腔入路及经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的疗效及安全性，旨为腹腔镜手术治疗肾癌的方案选择提供更多的参考依据，现报告如下。

2017年年初，盛京医院全新的“延伸护理委员会工作职责”出炉。其中要求：一是护理部主任负责全面监督、指导、检查工作，保证各科室做好延伸护理服务工作；二是出院随访组负责指导并完善《出院随访目录》，统计各科室电话随访、上门随访率，保证病房随访率≥60%，每季度将随访汇总表上交护理部；三是网络信息管理组负责开展护理服务公众微信平台功能，即时发布通俗易懂的疾病保健常识、通过微信平台进行护理咨询、答疑解惑及互动；四是社区服务组负责开展护理延伸服务进社区，指导家属和患者自护能力，并向社区发放满意度调查问卷；五是护理延伸委员会每季度组织小组成员召开会议一次，总结工作检查中存在的问题，分析解决。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年12月至2016年12月期间我院收治的80例大体积肾癌患者作为研究对象，纳入标准：(1)所有患者均经B超、CT以及病理学等诊断确诊为肾癌患者，肿瘤体积直径>7 cm；(2)均有腹腔镜下根治性肾癌切除术适应证[6]；(3)患者及家属对本研究均知情同意，并签署同意书。排除合并严重心、肺和肝脏等疾病患者。将患者按随机的数字表法分为观察组和对照组，每组40例。两组患者在性别、年龄、肿瘤大小、体质指数及肿瘤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

 

表1 两组患者一般资料比较

  

分组n性别(n)男/女年龄(x±s，岁)肿瘤直径(x±s，cm)体质指数(x±s，kg/m2)术前肌酐(x±s，μm/L)观察组4028/1240．64±3．177．69±1．3320．21±1．9277．19±5．92对照组4024/1641．32±3．447．47±1．2121．82±2．2976．41±5．01 t(χ2)值1．0290．9190．7741．1661．047P值0．5920．3610．4410．4110．518

  

分组n肿瘤位置[n(%)]左侧右侧肿瘤部位[n(%)]肾上极及肾门区肿瘤肾下极肿瘤肿瘤侵犯肾周组织观察组4021(52．5)19(47．5)31(77．5)6(15．0)3(7．5)对照组4024(60．0)16(40．0)29(72．5)9(22．5)2(5．0) t(χ2)值0．7621．010P值0．7710．593

1.2 手术方法

1.2.1 对照组采用经腹腔入路行腹腔镜手术：采用气管插管全身麻醉，患者取健侧斜卧位，在平脐水平腹直肌外缘(第一点)、患侧锁骨中线肋缘下(第二点)、髂前上棘上端3 cm处(第三点)分别置入10 mm、10 mm和5 mm Trocar套管，若为右侧手术，需剑突下置1个5 mm Trocar套管，协助挑起肝脏；通过超声刀将升结肠旁沟侧腹膜切开，于右侧向上游离升结肠旁沟，直至肝结肠韧带，以Kocher法把结肠及十二指肠牵至到内侧；于患者左侧切开结肠外侧腹膜，向上切至脾脏上端，将降结肠、结肠脾曲推向内侧；于肾下极水平游离生殖静脉，以生殖静脉为标记寻找并充分暴露输尿管，挑起肾下极与输尿管，向上游离充分暴露肾静脉及动脉，将淋巴组织及肾蒂周围脂肪保留在肾脏一侧，通过Hem-o-lok处理肾蒂血管；于肾周筋膜外对肾脏背侧实施游离处理，彻底清扫肾蒂周边淋巴结，连接髂前上棘套管穿刺切口取出标本

1.2.2 观察组采用经腹膜后入路行腹腔镜手术：采用气管插管全身麻醉后 ，取健侧卧位，垫高患者腰部，于腋后线肋缘下行2 cm长的切口(第一点)，采用大血管钳对腰背筋膜行钝性分离处理，置入自制气囊，注入500～700 ml空气。扩张后腹膜间隙，在手指引导下分别在腋前线肋下(第二点)、 腋中线髂嵴(第三点)及皮肤切口处穿刺置入5 mm、10 mm、10 mm Trocar套管；于腰大肌和肾周筋膜间分离肾周筋膜背侧，下至髂血管水平、上至膈肌，以生殖静脉作解剖标志寻找输尿管，沿输尿管向上游离充分暴露肾动静脉，并对肾动静脉实施游离；通过Hem-o-lok处理肾蒂血管及输尿管，完整切除患肾，延长手术切口并取出标本。

1.3 观察指标 (1)手术指标：比较两组患者手术时间、术中出血量(吸引器吸取液量-冲洗液量)、术后住院时间、术后肛门排气时间；(2)炎症指标：比较两组手术前1 d和术后24 h血WBC、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；使用日本XE-2100全自动血液分析仪检测WBC，贝克曼IMMAGE 800全自动特定蛋白分析仪检测CRP，双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测IL-6；(3)应激反应：采用全自动监护仪定时测定两组手术前1 d和术后24 h心率、平均动脉压及中心静脉压水平；(4)不良反应：比较两组患者术后1周不良反应发生情况，包括术后胰瘘、腹膜后血肿、伤口延迟愈合、肠梗阻及肺部感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后肛门排气时间均短于或低于对照组(P<0.05)。见表2。

 

表2 两组患者手术指标比较(x±s)

  

组别n手术时间(min)术中出血量(ml)术后住院时间(d)术后肛门排气时间(d)观察组40117．44±3．66159．88±2．444．88±2．011．64±0．42对照组40133．63±4．89193．41±6．126．90±1．922．33±0．72 t值2．7843．0112．4882．335P值0．0180．0040．0230．039

2.2 两组患者手术前后炎症指标比较 两组患者手术前1 d血WBC、CRP及IL-6水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组手术后24 h血WBC、CRP及IL-6水平均高于治疗前，但观察组手术后24 h血WBC、CRP及IL-6水平均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

参考文献[13]制备诃子提取物。称取诃子粉适量，用适量60%乙醇加热回流提取3次，合并提取液浓缩至约药材量的一半，再加入等体积的95%乙醇，搅拌均匀，静置12 h后，滤过，滤渣用60%乙醇洗涤，合并滤液与洗液，减压回收乙醇，冷冻干燥后即得诃子提取物（每1 g提取物由2 g诃子粉制得），备用。

 

表3 两组患者手术前后炎症指标比较

  

组别nWBC(×10-9/L)治疗前治疗后t值P值CRP(mg/L)治疗前治疗后t值P值IL⁃6(pg/ml)治疗前治疗后t值P值观察组406．70±0．406．90±2．780．4510．2343．69±0．6817．88±4．804．592<0．0019．59±2．1010．40±3．111．8230．121对照组406．36±5．447．87±1．332．1920．0033．58±2．0128．22±5．218．304<0．0019．62±2．3320．02±4．636．293<0．001 t值0．2422．0320．1103．7510．4453．478P值0．5720．0220．613<0．0010．317<0．001

2.5 两组患者术后不良反应发生情况比较 观察组患者术后发生1例术后胰瘘、1例腹膜后血肿、1例伤口延迟愈合，不良反应发生率为7.50%(3/40)例，对照组患者术后发生1例肠梗阻、1例肺部感染，不良反应发生率为5.00%(2/40)，两组术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.481，P=0.589)。

 

表4 两组患者治疗前后应急反应比较

  

组别n心率(次/min)治疗前治疗后t值P值平均动脉压(mmHg)治疗前治疗后t值P值中心静脉压(cmH2O)治疗前治疗后t值P值观察组4086．34±4．5589．24±5．451．8520．219108．30±9．63106．65±9．440．3030．4827．69±1．007．11±1．660．7510．886对照组4087．11±4．7591．30±5．010．4450．528107．98±9．50107．22±9．210．0380．6587．03±0．777．41±0．670．6550．576 t值0．3410．4560．4240．0111．0140．877P值0．5000．4100．4130．9200．3180．367

2.3 两组患者手术前后应激反应比较 两组患者手术前后的心率、平均动脉压及中心静脉压比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

（1）自动驾驶技术经历了3个重要的时期：萌芽期（1974—1991年）、缓慢增长期（1991—2009年）、快速增长期（2009—2018年），自动驾驶技术发展迅速，产业链日趋完善，自动驾驶技术逐步走向市场化。

3 讨 论

目前，腹腔镜手术治疗直径≤7 cm的肾癌已经成为临床治疗肾癌的首选方法，其包括肾部分切除术和根治性切除术[7]。但对于T2及以上分期的肾癌而言，常因肿瘤和周围组织关系紧密、操作空间受限以及损伤周围脏器等因素，多实施开放手术。近年来，随着医疗技术和设备的不断发展，越来越多的医生力求扩大腹腔镜手术适应证[8]。研究表明，大体积肾癌(直径>7 cm)患者行腹腔镜手术的临床疗效和安全性与传统开放手术差异不明显，而在手术创伤和术后恢复方面均优于开放手术[9]。腹腔镜切除术主要有经腹腔入路和经腹膜后入路两种入路方式，而采用哪种入路方式更有效目前仍存在争议。

经腹腔入路腹腔镜手术具有解剖清晰、操作空间大、可以处理双侧肾脏病变等优势，但通常需要4～5个工作通道，术中易影响腹腔内脏器，延长手术时间[10]。而腹膜后入路腹腔镜手术通常只需要1～3个工作通道，具有入路直接、对脏器影响小及术后恢复快等优势，较为适合存在腹腔内粘连及有相关手术史的患者，但亦存在操作空间较小、解剖标志不够清楚、对肿瘤较大者操作难度大等缺点[11]。陈光等[12]的研究对比了经腹腔入路和经腹膜后入路的腹腔镜根治性肾切除术，结果显示两种入路在手术时间、出血量和术后恢复等相关指标均差异无统计学意义。Fan等[13]通过收集经腹腔入路和经腹膜后入路的腹腔镜根治性肾切除术患者资料，发现经腹膜后入路比经腹腔入路手术时间短且并发症发生率低，更具安全性。本研究结果显示，采用经腹膜后入路行腹腔镜根治性肾癌切除术的观察组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后肛门排气时间均明显短于或低于采用经腹腔入路手术的对照组(P<0.05)，说明腹膜后入路途径在腹腔镜根治性肾切除术治疗大体积肾癌中更具有优势。其机制可能为经腹膜后入路可以更直接和快捷地完成手术，且对胃肠功能影响小，而经腹腔入路较深，且操作过程中需充分游离侧腹膜与后腹膜，因而延长了肠道恢复时间，增加了对腹腔脏器和肠道干扰的风险。本研究结果显示，两组术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明这两种入路途径的膜腔镜根治性肾切除术治疗大体积肾癌有相同的安全性，临床医师可根据患者的实际情况选择手术入路途径，但大体积肾癌和周围组织的关系密切，无论采用何种入路方式，均易发生周围脏器损伤，因而在手术时，术者应对可能出现的并发症高度警惕。本研究结果显示，两组手术前1 d血WBC、CRP及IL-6水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组手术后24 h血WBC、CRP及IL-6水平均高于治疗前，但观察组手术后24 h血WBC、CRP及IL-6水平均低于对照组(均P<0.05)，而两组患者手术前后的心率、平均动脉压及中心静脉压比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明腹腔和腹膜入路均可引起程度不一的机体应激性反应，但腹膜后入路途径的腹腔镜根治性肾切除术的创伤更小，对机体的干扰更小，这与黄超等[14]的研究结果相似。

综上所述，相对于经腹腔入路，经腹膜后入路行腹腔镜根治性肾癌切除术治疗大体积肾癌手术时间更短，对机体炎症应激反应影响较小。本研究手术由几名不同的术者完成，样本量较少，观察时间较短，将来需扩大样本量，并增加随访治疗时间，进一步证实手术入路与生存期的关系。

参 考 文 献

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[2] 杨 帆,王德林,吴小候,等.索拉非尼治疗25例晚期肾癌的长期不良反应研究[J].重庆医科大学学报,2014,39(6):832-836.

[3] 邱志磊,张欣红,梁 鑫,等.侧腹入路行腹腔镜肾部分切除术的临床疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,2015,30(8):675-678.

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