快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)旨在通过优化术前、术中及术后的管理措施，达到促进患者早期快速康复的目的[1-2]，其内容涵盖了外科学、麻醉学、康复医学及护理学等多学科[3-4]。近年来，ERAS虽已在普通外科领域中广泛应用，在骨科疾病治疗中逐渐获得认可，但尚未广泛应用。全膝关节置换术是治疗重度膝关节骨关节炎的主要手术方法，但存在康复周期较长、术后疼痛较剧烈及患者满意度较低等缺点。因此，本研究拟将ERAS理念应用于一期双侧膝关节置换术，探讨其安全性和可行性，以期为重度膝关节骨关节炎患者术后快速康复提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2016年1月于武汉大学人民医院骨科择期行一期双膝关节置换术的50例双膝重度骨关节炎患者临床资料，其中男23例，女27例，年龄52～85(63.78±7.21)岁。纳入标准：(1)符合中华医学会风湿病分会制定的《骨关节炎诊断与治疗指南》[5]的重度膝关节骨关节炎诊断标准；(2)术前完善双下肢负重位全长正侧位X线片检查，必要时行膝关节CT或MRI扫描；(3)临床表现为膝关节疼痛，病史1年以上，经非手术治疗3个月症状反复者；(4)初次行双侧全膝关节置换术患者；(5)患者依从性好，能积极配合围术期管理及术后关节功能锻炼和定期随访。(6)患者签署相关知情同意书。排除标准：(1)拒绝手术者；(2)既往有人工膝关节置换术史者；(2)关节严重屈曲挛缩畸形者；(3)近3个月内有类固醇药物注射史或非类固醇类药物应用史者；(4)膝关节及其周围严重创伤史导致关节解剖标志变异者；(5)合并严重肝肾功能疾病及心血管疾病不能耐受手术者；(6)患者依从性差，不能积极配合围术期管理及术后关节功能锻炼和定期随访者。根据围术期管理方法将患者分为ERAS组26例及对照组24例，两组患者的性别、年龄、术前膝关节疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分、膝关节活动度(range of motion，ROM)等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

 

表1 两组患者一般资料比较

  

组别n性别(n)男/女年龄(x±s，岁)膝关节VAS(x±s，分)膝关节ROM(x±s，度)ERAS组2612/1463．6±6．86．3±1．565．1±17．7对照组2411/1364．7±7．56．5±1．763．5±18．2 χ2(t)值0．052-1．050-0．9290．254P值0．9590．3030．3610．800

1.2 方法 所有的患者均由同一组医生进行手术，均在美国施乐辉固定平台表面行两侧膝关节置换术，假体均用骨水泥固定。(1)术前：术前宣教方面，两组均充分沟通病情，解答患者疑问，ERAS组则着重加强心理疏导，调整患者手术预期；饮食方面，ERAS组常规禁食12 h，术前2～3 h口服葡萄糖液体250 ml，对照组术前禁食12 h，禁水4 h；尿管放置方面，ERAS组无特殊情况不放置尿管，对照组常规放置尿管；术前镇痛方面，ERAS组采取超前镇痛，术前30 min口服西乐葆胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063)100 mg，对照组不采取超前镇痛。(2)术中：两组患者均取仰卧位，常规消毒铺巾上止血带，取膝关节前正中皮肤切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，切开关节囊，胫骨及股骨依次截骨后安放试模，效果满意后取出试模安放胫骨及股骨骨水泥假体，安装聚乙烯垫片，逐层缝合，同法做另一侧膝关节。术中麻醉方面，ERAS组采用全麻加B超引导下的股神经阻滞，对照组采用常规全麻；液体控制方面，ERAS组采用限制性补液(根据患者术中尿量及丢失血量制定补液方案)，液体均经加温至37℃，对照组常规补液；氨甲环酸使用方面，ERAS组在松止血带前静脉注入氨甲环酸[广西梧州制药(集团)股份有限公司，国药准字H20030587]0.5 g，对照组无特殊处理。(3)术后：早期锻炼方面，ERAS组强调早期功能锻炼，术后6 h开始行主动踝泵及股四头肌等锻炼，术后24 h行连续被动运动(continuous passive motion，CPM)机锻炼，术后1周内逐步从床边活动过渡到助行器下地行走，对照组在康复医生协助下被动活动，告知患者简单的功能锻炼；术后饮食方面，ERAS组术后2 h在无明显呕吐及反酸不适下，饮用碳水化合物250 ml，术后第2天恢复正常饮食，对照组术后4 h后摄入流质饮食，第2天正常饮食；术后镇痛方面，ERAS组采用镇痛泵联合止痛药物及冰敷，止痛药物为西乐葆胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20120063)，冰敷部位为膝关节周围，0.5 h/次，1次/d。对照组采用镇痛泵镇痛，必要时采用曲马多(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H10960107)肌注止疼；抗凝方面，两组均采取物理方法加皮下注射低分子肝素等预防出血；出院时间方面，ERAS组由医生、护士、患者及家属共同决定，对照组由医师决定。

1.3 观察指标 记录两组患者术后1周、术后1个月、3个月和6个月的膝关节VAS评分[6]、特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分[7]及膝关节ROM。比较两组患者术后住院时间、患者满意度[7](包括满意、一般、不满意)及术后并发症(包括切口愈合不良、深静脉血栓、泌尿系感染等)发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分率(%)表示，比较采用 χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后膝关节VAS、HSS评分及ROM比较 两组患者术后的膝关节VAS、HSS评分及ROM比较，差异均有统计学意义(F组间=84.671，P组间=0.001；F组间=464.959，P组间<0.001；F组间=147.859，P组间<0.001)，ERAS组术后各时间段VAS评分均低于对照组，而膝关节HSS评分及ROM均高于对照组，两组的膝关节VAS、HSS评分及ROM均有随时间变化的趋势(F时间=105.361，P时间=0.001；F时间=672.875，P时间<0.001；F时间=859.568，P时间<0.001)，分组与时间均无交互效应(F交互=0.660，P交互=0.462；F交互=0.588，P交互=0.163；F交互=0.307，P交互=0.609)。见表2。

 

表2 两组术后膝关节VAS、HSS评分及ROM比较(x±s)

  

组别n膝关节VAS(分)术后1周术后1个月术后3个月术后6个月膝关节HSS(分)术后1周术后1个月术后3个月术后6个月ERAS组266．3±1．34．9±1．53．6±1．11．2±0．663．2±11．176．2±10．185．2±8．790．8±6．1对照组247．3±1．45．6±1．34．5±1．31．7±0．857．4±8．069．5±9．678．5±11．585．1±7．7

  

组别n膝关节ROM(度)术后1周术后1个月术后3个月术后6个月ERAS组26100．1±7．5105．0±7．9113．7±11．07121．3±11．3对照组2495．0±7．3100．4±6．7107．0±8．76114．8±10．9

2.2 两组术后住院时间及术后并发症发生情况比较 ERAS组术后住院时间短于对照组，且术后切口愈合不良发生率、深静脉血栓发生率及泌尿系感染发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

 

表3 两组术后住院时间及术后并发症发生情况比较

  

组别n术后住院时间(d)切口愈合不良[n(%)]深静脉血栓[n(%)]泌尿系感染[n(%)]ERAS组267．1±1．21(3．85)01(3．85)对照组248．2±1．16(25．00)4(16．67)6(25．00) t(χ2)值-3．1684．638-2．2344．638P值0．0030．0320．0300．032

2.3 两组患者满意度比较 ERAS组患者满意21例，一般5例，对照组患者满意9例，一般13例，不满意2例。ERAS组患者满意度高于对照组(u=3.165，P=0.002)。

陈新德（1967-），男，教授级高级工程师，主要从事生物质高值化利用、非金属矿高值化利用、石油化工相关工艺优化。

3 讨 论

骨关节炎是一种以关节软骨变性、丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节炎。膝关节骨关节炎在老年人群中最为常见，男女均可发病。近年来，膝关节骨关节炎的发病率明显增高，该病发展到晚期常表现为活动时膝关节剧烈疼痛及畸形，严重影响患者的生活质量[8]。全膝关节置换术是治疗晚期膝关节骨关节炎的主要方法，虽然一期双侧膝关节置换术与单膝关节置换在下肢深静脉血栓发生率、消化系统并发症、深部感染发生率等方面无明显差异[9]，但是一期双侧膝关节置换术存在术后剧烈疼痛及患者满意度差等问题。因此，本研究将ERAS应用于一期双侧膝关节置换术，探讨其可行性及安全性。

θ∈(0,1)，β∈(0,1)，γ∈(0,1)，0<(θ+β)/γ<1，θ+β<1，pr

在术前宣教中，除了与患者详细沟通病情外，ERAS着重加强心理疏导，调整患者对手术的预期值。钱文伟等[10]研究发现，超过1/3的关节置换手术患者与手术医生对手术的预期效果不一致，患者的期望值相对更高。通过术前宣教，使患者意识到关节置换术虽是一项成熟的技术，但个体疗效存在差异，帮助患者调整预期，缓解其焦虑情绪，有利于其配合治疗，达到快速康复的目的。术中的液体管理也是ERAS的重要一环，有研究表明[11]，适当的液体输入量有利于减少并发症及缩短住院时间。既往认为术中为了维持液体平衡而大量输液将造成心脏的负担增加，老年人尤其是合并有心血管疾病者容易发生心律失常[12]。ERAS倡导严格的液体管理，较短时间的禁食及术后无麻醉反应出现后的早期进食，可减少患者术后并发症发生率并缩短住院时间[13]。疼痛是患者主观评价手术成功与否及术后康复的重要因素。多数患者因为伤口疼痛不愿意主动行功能锻炼，因此，术前超前镇痛与术后多模式镇痛是ERAS的中心环节。多模式镇痛能减轻患者应激反应，提高患者的满意度，并缩短住院时间[11，14]。本研究结果显示，两组患者术后的膝关节VAS、HSS评分及ROM比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组的膝关节VAS、HSS评分及ROM均有随时间变化的趋势(P<0.05)，但分组与时间均无交互作用(P>0.05)，ERAS组术后各时间段VAS评分均低于对照组，而膝关节HSS评分及ROM均高于对照组，说明在一期双侧膝关节置换术围术期采用ERAS管理有利于患者术后早期康复，可有效减少患者膝关节疼痛。本研究结果还显示，ERAS组术后住院时间短于对照组，满意度高于对照组，且术后切口愈合不良发生率、深静脉血栓发生率及泌尿系感染发生率均低于对照组(均P<0.05)，说明采用ERAS管理术后早期康复阶段，可缩短患者术后住院时间，减少术后并发症，提高患者满意度。

综上所述，ERAS应用于重度骨关节炎一期双膝关节置换术可促进患者早期康复，降低患者疼痛感受及缩短住院时间，提高满意度，是一种安全有效的方法。

参 考 文 献

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