鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是革兰氏阴性非发酵不动杆菌，可广泛存活于医疗器械、医用床单、医务工作者体表，对干燥、湿热、紫外线、化学消毒剂等具有较强的抵抗力。研究发现[1]，Ab具有快速获得和传播耐药性的能力，仅对多粘菌素、替加环素等少数药物敏感，而对大多数临床常用抗生素耐药，因此治疗其多重耐药、广泛耐药、全耐药菌株已成世界性难题。ICU是医院内救治生命的最高防线，其患者具有病情复杂、侵袭性操作多、住院时间长、大量使用广谱抗生素及免疫抑制剂等特点[2]，因此容易发生院内感染。ICU院内感染主要以革兰氏阴性菌多见，如铜绿假单胞菌、Ab、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等，其中Ab引起的院内感染具有上升趋势[3]。此外，ICU院内感染不仅严重损害了患者的生命健康，同时增加了患者的住院费用。因此，本研究拟探讨Ab院内感染的危险因素和住院费用，以期为控制院内感染和医疗费用提供理论依据。

对策组不良事件发生2.20%显著低于对照组8.82%，对照组压疮4例，给药错误3例，意外跌倒5例，风险事件发生率8.82%，质控评分（83.6±5.7）分，护理满意度82.35%；对策组压疮0例，给药错误1例，意外跌倒1例，风险事件发生率2.20%，质控评分（96.1±1.4）分，护理满意度95.58%；两组风险事件发生率、质控评分、护理满意度比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。对照组的护理满意度、质控评分显著低于对策组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2016年10月广西医科大学第一附属医院ICU收治的Ab院内感染患者61例作为研究组，另选择同时期住院未发生Ab感染的61例ICU患者作为对照组。研究组纳入标准：(1)送检标本经本院检验科连续两次或以上细菌培养鉴定为Ab或其他菌；(2)符合现行《医院感染诊断标准(试行)标准》[4]。排除临床资料不完整者。对照组纳入标准：送检标本经鉴定的细菌为非Ab，其他纳入标准和排除标准与研究组相同。两组患者性别、年龄、住院时间、基础疾病(心血管疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、肿瘤等)等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

 

表1 两组患者一般资料比较

  

组别n性别(n)男/女年龄(x±s，岁)住院时间(x±s)基础疾病(n)心血管疾病消化系统疾病泌尿系统疾病肿瘤研究组6135/2656．63±11．0522．55±7．051391111对照组6136/2555．63±10．0518．55±6．8511111010 t(χ2)值0．413-0．427-0．2726．753P值0．9120．2350．1810．179

1.2 方法 调查内容包括：(1)一般情况：姓名、性别、年龄、基础疾病(消化系统疾病、心血管疾病、泌尿系统疾病、肿瘤等)、住院时间；(2)侵入性操作：气管插管、气管切开、胃管、引流管、尿管、呼吸机等；(3)药物使用情况：抗菌药物使用情况、免疫抑制剂使用情况、耐药情况；(4)医疗费用：住院总费用、抗生素使用总费用、住院药物总费用。

1.3 细菌鉴定 采用VITEK2 COMPAT6细菌检定系统及配套的鉴定板鉴定细菌，结果判定参照2013年美国临床实验室标准化研究所标准[5]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q)]表示，比较采用秩和检验；计数资料比较采用 χ2检验；影响因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响Ab院内感染的单因素分析 结果显示，两组气管插管、机械通气、使用抗生素种类≥3种、使用免疫抑制剂、呼吸系统疾病、糖尿病、抗生素使用时间≥14 d等方面比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

 

表2 ICU患者Ab院内感染单因素分析[n(%)]

  

因素研究组(n=61)对照组(n=61)χ2值P值气管插管17(27．87)8(13．11)5．4330．005留置胃管56(91．80)53(86．87)0．8730．327留置引流管33(54．10)34(55．73)0．3220．467留置尿管57(93．44)60(98．36)0．6340．523

 

续表2

  

因素研究组(n=61)对照组(n=61)χ2值P值深静脉置管25(41．00)29(47．54)0．7650．971机械通气53(86．89)41(67．21)3．2720．033抗生素使用≥3种43(70．49)33(54．10)2．6520．041免疫抑制剂39(63．93)27(44．26)4．2110．023呼吸系统疾病40(65．57)27(44．26)3．7830．029脑血管疾病19(31．15)21(34．43)0．5910．775心血管疾病47(77．05)48(78．69)0．4120．921糖尿病19(31．15)10(16．39)2．7510．035使用抗生素时间≥14d50(81．97)27(44．26)6．0720．011

 

表3 变量赋值情况

  

变量赋值气管插管有=1，无=2留置胃管有=1，无=2留置引流管有=1，无=2留置尿管有=1，无=2深静脉置管有=1，无=2机械通气有=1，无=2抗生素使用种类≥3种=1，<3种=2免疫抑制剂使用=1，未使用=2呼吸系统疾病有=1，无=2脑血管疾病有=1，无=2心血管疾病有=1，无=2糖尿病有=1，无=2使用抗生素天数≥14d=1，<14d=2感染Ab是=1，否=2

2.2 影响Ab院内感染的多因素分析 以是否发生Ab院内感染为因变量，将单因素分析中的有统计学意义的危险因素进行logistic回归分析，变量赋值情况见表3。结果显示，抗生素使用时间≥14 d、机械通气、使用免疫抑制剂、使用抗生素≥3种是ICU患者感染Ab的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

其中，为所选路径中的充电站个数。于是在电动汽车规划路径上的充电费用便能通过分时电价制定方式以及预测负荷表示。

4.管理信息化先进性。管理信息化先进性包括核心业务能力和综合业务能力，特别是风险控制能力，对于国家电网公司来讲，具体包含：公司信息化建设需满足全面支撑公司战略发展需要，提高企业核心业务管理能力、综合管理能力和决策管理能力；公司财务、营销、安全生产、协同办公、人力资源、物资、项目及综合管理等业务应用功能得到充分应用，实现管理与信息化互相促进、持续提升。

 

表4 影响ICU患者Ab医院感染的多因素logistic回归分析

  

变量β值SE值Waldχ2值P值OR(95%CI)抗生素使用时间≥14d3．9661．22010．5740．00152．791(4．834～576．512)机械通气1．8130．42318．3810．0026．570(2．596～16．356)免疫抑制剂1．7010．7634．9700．0265．479(1．228～24．440)使用抗生素≥3种0．2220．06910．3390．0011．249(1．091～1．430)

2.3 住院费用分析 研究组的住院总费用、药物总费用、抗生素总费用和日药物费用均高于对照组(均P<0.05)，研究组的住院总费用、药物总费用、抗生素总费用和日药物费用分别较对照组多支出49 313.00元、25 030.50元、8 715.63元和900.50元；两组住院日费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

 

表5 两组住院费用比较[M(Q)，元]

  

组别n住院总费用住院药物总费用住院抗生素总费用住院日费用住院日药物费用研究组6193479．50(74895．25)46595．50(59888．00)22393．00(12278．21)4689．00(3512．25)2563．50(2800．75)对照组6144166．50(67692．25)21565．00(41386．75)13756．37(2738．76)3924．50(2614．00)1663．00(2388．50) Z值2．0832．0033．0121．7072．016P值0．0370．0450．0210．0880．044

3 讨 论

研究表明[7]，ICU患者接受机械通气频率越高，其发生院内感染的机会越大。机械通气是Ab医院感染的独立危险因素，可能是因为机械通气破坏了气道黏膜，极大地削弱了气道纤毛黏液系统的清除能力，降低了上呼吸道有效的防御功能，再加上留置插管、使用镇静药物等因素导致患者咳痰功能障碍，使Ab在受损部位定植、繁殖，进而向下呼吸道蔓延[8]。因此对于Ab感染的高危患者，应尽可能减少呼吸机的使用，必要时采用无创机械通气替代；接受机械通气的患者应抬高头部，及时排除通气管路中的冷凝物，必要时更换管路。总之，加强呼吸机管道的清洁管理，合理的缩短机械通气的时间，可以减少Ab感染机会。

3.1 Ab医院感染危险因素分析 本研究多因素分析结果显示，机械通气、使用免疫抑制剂、抗生素种类≥3种和抗生素使用时间≥14 d是Ab医院感染的独立危险因素，这与国内外众多研究相似[6-7，11-12]。

免疫抑制剂是治疗肿瘤、自身免疫疾病、肾病等疾病的必备药物，但使用的同时也抑制了机体的防御效能，损伤机体的固有和获得性免疫功能，使得外来或内在的Ab感染机会增加[9]。因此对于ICU患者免疫抑制剂的使用要做到合理、规范，严格按照指南使用。对于必须使用免疫抑制的患者，应注意呼吸道、泌尿道、各种侵袭管道等的卫生管理，同时医务工作者也要注意个人手卫生，避免接触感染。

Ab可以通过多种机制产生耐药，如产生碳青霉烯酶、降低青霉素结合酶的亲和力、下调或者缺如细胞膜通道蛋白、增强主动外排泵活性[10]。因此，多种类、长时间应用抗生素容易打破机体局部或全身Ab与其他菌群之间的平衡，导致菌群失调。这种失调使得Ab在体内菌群中比例升高，进而增加Ab的感染机会[11-12]。因此对于抗生素的使用，要做到根据药敏结果针对性使用、联合使用、适量使用，并根据患者的症状和体征做到及时停用。

3.2 住院费用分析 近年来，关于医院感染直接经济损失的研究较多，大多数研究表明院内感染可造成患者3 000～20 000元的直接经济损失[13-14]。本研究发现，研究组人均住院总费用比对照组多支出49 313.00元，这与国内大多数普通病房的调查结果[15-16]相差很大，可能与本研究的对象为ICU患者有关。此外，与对照组相比，研究组人均药物总费用多支出25 030.50元、日药费多支出900.5元，但两组人均日住院费用比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，这与国内研究结果相似[13-14]，即医院感染引起的直接经济损失中药物总费用占首位。分析其原因主要有以下几点：(1)Ab对常用抗菌药物耐药率高，易形成耐药菌，发生Ab抗感染后一般会联合使用多种抗生素，如：亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星等，进而增加了医药费用；(2)ICU患者多数进行了有创操作，如机械通气、气喘插管等，这些操作不仅增加患者住院费用，同时也增加Ab感染的概率，进一步增加住院费用；(3)ICU患者基础疾病较多，免疫防御能力较低，发生Ab感染后会增加其他微生物感染的概率，造成多重感染，进而增加医药费用；(4)Ab感染患者住院时间较长，增加了住院总费用。

综上，引起Ab院内感染因素众多，医务工作者应注意各种操作的规范性和无菌原则，积极做到从源头防控。通过合理使用抗生素、免疫抑制剂和缩短有创机械通气时间，或可降低Ab感染发生率，从而降低患者的院内感染发生率和缓解患者的经济负担。

参 考 文 献

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