胃癌是我国常见的恶性肿瘤，2015年男性患者居肿瘤发病率的第2位，女性患者居第3位，其死亡率一直高居前列。根治性手术切除是唯一有希望治愈的方法。尽管近10年来外科手术技术不断提高，术后辅助治疗不断改进，但是根治术后早期患者复发率仍达40.0%～60.0%，进展期患者达50.0%～70.0%，复发转移后患者中位生存期仅3～24个月[1]。因此探讨胃癌患者术后预后的影响因素很有必要。多项研究表明，体质量指数与多种恶性肿瘤预后有关[2-4]。由于胃癌病理类型中腺癌占绝大多数，本研究选择2011年1月—2016年12月我院收治的Ⅰ～Ⅲ期胃腺癌根治术后患者107例，分析患者体质量指数与预后的相关性，现报告如下。

干气密封二次密封气和隔离气采用0.6 MPa的低压氮气，低压氮气经过滤后，再经自力式控制阀控制压力在0.4 MPa后分为两路，一路作为二级密封气再分为三路分别进入低压缸、中压缸、高压缸的干气密封的二级密封腔中。其中大部分通过梳齿密封进入主密封气泄漏至火炬系统，少部分二级密封气通过二级密封的动静环之间的空隙进入二级密封气泄漏至大气；另一路作为隔离气分为三路进入压缩机低压缸、中压缸、高压缸两端的轴承与干气密封之间的腔体中，部分隔离气通过梳齿密封进入二级密封气泄漏至大气，部分隔离气通过梳齿密封进入轴承箱中，通过呼吸阀排至大气。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Ⅰ～Ⅲ期胃腺癌根治术后患者107例，其中男性63例，女性44例，年龄27～75岁，平均58.86±11.27岁，所有病例术后病理提示为腺癌（包括胃食管交界处癌）。排除标准：（1）同时合并其他原发恶性肿瘤；（2）因手术并发症等原因，术后8周内体质未恢复，ECOG-PS 体力状况评分＞2 分；（3）年龄＞75岁；（4）合并心、肝、肺等重要脏器严重病变。除术后病理分期为PT1N0且R0切除患者外，余患者均采取辅助化疗4～6个周期。主要化疗药物为氟尿嘧啶类药物（氟尿嘧啶/亚叶酸、卡培他滨或替吉奥）联合或不联合奥沙利铂。切缘阳性患者局部辅助放疗 45～50.4Gy。

1.2 研究方法 所有患者在化疗前一天完成BMI评估，BMI=体重/升高2（kg/m2）。根据WHO对亚洲人群标准：BMI＜18.5 kg/m2为低体重，18.5 kg/m2≤BMI＜23.0 kg/m2为正常体重，23.0 kg/m2≤BMI＜27.5 kg/m2为超重，BMI≥27.5 kg/m2为肥胖。同时记录患者的性别、年龄，T分期，N分期，肿瘤位置，病理Laurren分型，切除范围，切缘状态，组织学分级和淋巴结清扫范围等指标。

而翠姨自己则点点头，笑笑，不承认，也不加以否认。还是念书，也不到我们家来了，母亲接了几次，也不来，回说没有工夫。

近年来胃癌诊治水平逐步提高，但是术后生存率仍较低。因此甄别和控制影响胃癌术后预后的危险因素，提高可手术胃癌患者术后远期生存率，显得十分重要。BMI为世界公认的评定营养状况的分级方法。BMI对胃癌根治术后的预后的影响尚无定论，部分研究认为BMI不影响胃癌术后远期预后[5]，美国一项单中心研究结果提示胃癌术后患者总生存（OS）和无病生存（DFS）随着BMI升高而提高，但在随后的多因素分析中发现BMI并非独立预后因素[6]。由于东西方种族差异，体质状况、饮食结构和生活习惯的不同，西方研究结果并不能代表东方人群的情况。一项来自亚洲的研究认为不同BMI组患者的5年总生存无明显差异[7]，但更多的证据表明亚洲人群BMI与胃癌术后近期和远期预后有关[8-9]。

自低BMI组到高BMI组估计生存时间均值分别为30.5月、35.0月、38.9月，估计中位生存时间分别为31.0月、33.5月、37.8月，见表2。log-rank检验显示各组生存时间比较，差异有统计学意义（P=0.038），提示术后生存时间高BMI组最长，正常BMI组次之，低BMI组最短。

2 结 果

2.1 患者基线特征 107例患者中低体重组22例（20.6%），正常体重组52例（48.6%），超重组 28例（26.2%），肥胖组5例（4.7%），由于肥胖组病例较少，故和超重组合并，超重组共33例（30.8%）。三组BMI患者在性别、年龄（分别为60.73±13.41岁、57.60±11.58 岁、59.61±9.23 岁，P=0.919），T 分期，N分期肿瘤位置，病理Laurren分型、切除范围、切缘状态、组织学分级和淋巴结清扫范围等观察指标的构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

 

表1 Ⅰ～Ⅲ期胃癌根治术后患者107例基线特征

  

*T/N分期根据AJCC第7版分期系统,所有切缘阳性患者均术后局部放疗45-50.4Gy

 

临床资料 低体重组（n=22）正常体重组（n=52）超重组（n=33） P值性别 男 8 33 220.053女14 19 11 T分期* T1 0 3 2 0.164 T2 6 24 10 T3 11 19 17 T4 5 6 4 N分期* N0 4 14 8 0.912 N1 4 10 16 N2 8 10 6 N3 6 18 3肿瘤位置 贲门 11 22 10 0.527胃体 5 10 6幽门 2 7 9胃底 4 13 8 Lauren分型肠型 14 36 18 0.391弥漫型 8 16 15组织学分级1级 4 16 9 0.376 2级 12 19 14 3级 6 17 10切除范围 全胃切除 15 35 19 0.607部分切除 7 17 14淋巴结清扫范围 D1或mD1 8 10 7 0.258 D2或mD2 14 42 26手术切缘 R0 22 51 29 0.256 R1/R2 0 1 4

2.3 预后多因素Cox回归分析 在拟合Cox模型前，通过计算各自变量与因变量（生存时间）的相关系数，查明BMI、T分期、N分期、淋巴结清扫范围、Laurren分型、组织分级、切缘状态与因变量显著相关，而性别，肿瘤位置，胃切除范围无统计学意义（P＞0.05）。采用Cox回归风险比例模型对上述显著相关变量进行拟合，分析结果显示患者BMI、T分期、N分期、淋巴结清扫范围、Laurren分型、组织分级、切缘状态均为长期预后的独立危险因素（P＜0.05）。高BM患者与低BMI患者相比，差异有统计学意义（P＜0.05），而正常BMI患者与低BMI患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。高BMI组的回归系数（B值）为-0.910，相对危险度为0.403；正常BMI组的回归系数为-0.243，相对危险度为0.784。见表3。

  

图1 胃癌术后患者107例生存曲线

  

图2 不同BMI组生存曲线

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，单因素预后分析采用Kaplan-Meier法和Logrank检验，多因素预后分析采用Enter法Cox比例风险模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.2 患者生存期分析 107例胃癌术后患者中，随访期间死亡65例，术后复发71例，术后远处转移52例。采用Keplan-Meier法建立模型，估计总生存时间均值为 35.5月（95%CI 32.5，38.6），估计总中位生存时间为 33.4个月（95%CI 30.3，36.5），所有患者生存曲线见图1，不同BMI组生存曲线见图2。

 

表2 Kaplan-Meier法分析不同BMI组估计生存时间

  

BMI 均值 标准误 95%置信区间 中位数 标准误 95%置信区间下限 上限 下限 上限超重 38.930 2.837 33.369 44.491 37.800 4.484 29.012 46.588正常体重 35.020 2.267 30.577 39.463 33.500 1.828 29.917 37.083低体重 30.549 2.620 25.415 35.684 31.000 2.047 26.988 35.012总体 35.518 1.565 32.451 38.585 33.400 1.580 30.303 36.497

 

表3 患者预后多因素COX回归分析

  

SE Wald df Sig. Exp（B） 95.0%CI用于 Exp（B）下部 上部BMI 6.047 2 0.049超重组 -0.910 0.404 5.073 1 0.024 0.403 0.182 0.889正常体重组 -0.243 0.355 0.470 1 0.493 0.784 0.391 1.572切缘 -1.846 0.771 5.733 1 0.017 0.158 0.035 0.715 T分期 8.835 3 0.032 T1 -2.300 0.969 5.631 1 0.018 0.100 0.015 0.670 T2 -0.911 0.377 5.838 1 0.016 0.402 0.192 0.842 T3 -0.475 0.375 1.598 1 0.206 0.622 0.298 1.299 N分期 12.455 3 0.006 N1 -1.334 0.449 8.838 1 0.003 0.263 0.109 0.635 N2 -0.542 0.365 0.207 1 0.137 0.582 0.285 1.189 N3 0.078 0.403 0.038 1 0.846 1.081 0.491 2.382淋巴结清扫 -1.116 0.348 10.251 1 0.001 0.328 0.166 0.649组织学分级 6.462 2 0.040高分化 -1.144 0.472 5.883 1 0.015 0.319 0.126 0.083中分化 -0.715 0.356 4.023 1 0.045 0.489 0.243 0.984 Lauren分型 -0.691 0.298 5.372 1 0.020 0.501 0.280 0.899 B

3 讨 论

1.3 随访 所有患者采用门诊或通信方式随访，随访时间从患者手术之日起到2016年12月31日止，随访率为100%，中位随访时间为32个月。随访结果包括：肿瘤相关死亡，非肿瘤相关死亡，失访，生存。总生存期指自根治手术之日起至任何原因导致的死亡时间或至本研究截止时间（包括仍生存或失访）。

综上所述，在建构化学生成课堂时，有很多备选途径，但根本宗旨是一样的，那就是激活学生思维，并结合学生的思维进展推动生成，这也将保护学生思维的主动性和灵活性，有助于学生学习能力的提升.

三月三，我约他去山上放风筝，他欣然允诺。这天，看得出来他的兴致很高，他的头发高高地梳起，饱满亮泽，哇，可以拍飘柔广告了，想到这里，我扑哧一笑。他傻气地问我，你这个笨丫头，又在笑话我什么。我赶紧敲一下自己脑袋，别又嬉皮笑脸，今天我可是有任务的。

本研究提示BMI与胃癌患者术后预后之间显著相关，随BMI增高，估计生存时间均值和中位数均呈现上升趋势，经log-rank检验，该差异有统计学意义（P=0.038）。COX多因素回归分析显示BMI、T分期、N分期、组织学分级、淋巴结清扫范围、Laurren分型、手术切缘状况都是影响胃癌术后预后的独立因素，提示随着BMI增加，相对危险度减低，生存时间延长。因此本研究支持有学者提出的关于已经出现明显消瘦的进展期肿瘤患者，应尽量采取以姑息手术及支持治疗为主的观点[10]。我们认为增加患者体重可以改善低BMI患者胃腺癌术后的预后，营养支持治疗应该引起临床医生足够的重视。

本研究存在不足之处，如病例数较少，时间跨度较长，期间手术室条件、手术技巧、术后管理水平不断提高，部分患者术后自行加入中医药、胸腺肽等免疫调节治疗等，这些因素均可能对结果产生影响，今后还需进行多中心、前瞻性、大样本量的进一步研究。

[参考文献]

[1]Deng J，Liang H，Wang D，et al.Investigation of the recurrence patterns of gastric cancer following a curative resection［J］.Surg Today，2011，41（2）：210-215.

[2]Dehal A，Garrett T，Tedders SH，et al.Body mass index and death rate of colorectal cancer among a national cohort of U.S.adults［J］.Nutr Cancer，2011，63（8）：1218-1225.

[3]Beaton J，Carey S，Solomon MJ，et al.Preoperative body mass index，30-day postoperative morbidity，length of stay and quality of life in patients undergoing pelvic exenteration surgery for recurrent and locally-advanced rectal cancer［J］.Ann Coloproctol，2014，30（2）：83-87.

[4]邓明，柯玮琳，李法升，等.子宫内膜癌患者体重指数、胰岛素抵抗及炎性因子的检测及其对预后的影响［J］.滨州医学院学报，2016，39（1）:29-32.

[5]Yasunaga H，Horiguchi H，Matsuda S，et al.Body mass index and outcomes following gastrointestinal cancer surgery in Japan［J］.Br J Surg，2013，100（10）：1335-1343.

[6]Wong J，Rahman S，Saeed N，et al.Effect of body mass index in patients undergoing resection for gastric cancer：a single center US experience［J］.J Gastrointest Surg，2014，18（3）：505-511.

[7]Lin YS，Huang KH，Lan YT，et al.Impact of body mass index on postoperative outcome of advanced gastric cancer after curative surgery［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（8）：1382-1391.

[8]ChenHN，Chen XZ，Zhang WH，et al.The Impact of Body-MassIndex on the SurgicalOutcomes of PatientsWithGastric-Cancer：A 10-Year，Single-Institu tion Cohort Study［J］.Medicine（Baltimore），2015，94（42）：e1769.

[9]Tokunaga M，Hiki N，Fukunaga T，et al.Better 5-year survival ratefollowing curative gastrectomy in overweight patients［J］.Ann Surg Oncol，2009，16（12）：3245-3251.

[10]Jatoi A.Weight loss in patients with advanced cancer：effects，causes，and potential management［J］.Curr Opin Support Palliat Care，2008，2（1）：45-48.