迷走锁骨下动脉（aberrant subclavian artery，ASA）是一种比较少见的主动脉弓分支变异，偶尔在怀疑食管疾病行CT增强时意外发现。随着多层螺旋CT血管造影（CTA）在临床上的广泛应用，对ASA的认识逐步深入。本文总结我院2013年11月—2017年3月经320排CTA证实的12例ASA患者的影像和临床资料，以提高影像学医师及临床医师对此血管变异的认识，为确定治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行320排主动脉CTA或头颈部CTA证实的12例ASA患者中男性7例，女性5例，年龄8～82岁，平均65.7岁。临床症状：3例表现为吞咽梗阻，1例胸痛，其余8例在其他疾病检查时意外发现。

1.2 检查方法 患者取仰卧位，使用Toshiba Aquilion One 320排动态容积CT机，主动脉CTA扫描范围从胸廓入口到髂总动脉水平，头颈部CTA扫描范围从主动脉弓至头顶部。管电压100kV，管电流350～400 mA，准直器宽度 160×0.5 mm，螺距 1.390，重建层厚1 mm，转速0.5 s/圈，采用自适应迭代剂量减低算法 （adaptive iterative dose reduction，AIDR 3D）重建。使用双筒高压注射器，对比剂使用优维显370 mgI/mL，注射速率 4.5～5 mL/s，用量 70～90 mL，随后以同样速率注射生理盐水30 mL。

2015年1月—2016年2月，项目组成员对宁德市蕉城区水利进行了为期半年的实地调研，走访了相关水利部门，企事业单位以及分管的政府部门，咨询了福建省高校水利部门专家学者，以及宁德市水利部门总工程师等专业人员，结合国内外水利风景区规划案例，通过实地调研数据，合团体之力完成了 “宁德市蕉城区水利风景区发展总体规划”课题。借实地调研和规划撰写契机，梳理了以宁德市蕉城区水利风景区为例的水利风景区旅游解说系统构建建议，以期丰富其理论研究基础，同时指导实践。

1.3 图像后处理 将扫描的原始薄层数据传至Vitrea fx工作站，采用多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VR）和最大密度投影（MIP）等后处理技术，观察主动脉弓上分支血管（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）走形顺序，查看血管数目，观察有无变异的迷走血管，同时对迷走血管进行多角度的MPR重组。由2名高年资放射科医师意见达成一致后做出诊断。

12例ASA患者中，11例为迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavian artery，ARSA），1例为迷走左锁骨下动脉（aberrant left subclavian artery，ALSA）。ARSA均起源于主动脉弓远端最后一个分支，向右走行于食管和胸椎之间，后顺时针扭曲向右上方走行，由第2胸椎穿出。MIP横轴位显示ARSA如“鸟嘴样”从主动脉弓上发出（图1），冠状位则呈“象鼻状”改变（图2），VR显示主动脉弓上依次分出右颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和ARSA（图3）。ARSA起始部直径约为远端直径2倍者有2例，即Kommerell憩室改变（图4）。1例ALSA合并右位主动脉弓和Kommerell憩室，VR显示主动脉弓上依次分出左颈总动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉和ALSA（图5），MIP冠状位显示ALSA自主动脉弓向左上方走行，与主动脉弓呈“V”字形（图6）。

2 结 果

首先按上述确定的景区节点建立39×39旅游节点流向流量矩阵，按游客进入景区顺序对410条有用信息逐条进行流向标记，得到节点关系数据，然后根据此关系矩阵多次测试确定断点值为1，对其进行二值化处理，即为当两个旅游节点之间的链路大于等于1时，则将相应的矩阵单元赋值为1，当两个旅游节点之间的链路小于1时，则将相应的矩阵单元赋值为0，得到标准二分矩阵[11]。

  

图1 MIP横轴位显示ARSA如“鸟嘴样”从主动脉弓上发出，向右走行于食管和胸椎之间

  

图4 ARSA伴Kommerell憩室

  

图5 VR正面观显示主动脉弓上依次分出左颈总动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉和ALSA

  

图6 MIP冠状位显示ALSA伴Kommerell憩室

  

图2 MIP冠状位ARSA呈“象鼻状”改变

  

图3 VR后面观显示主动脉弓上依次分出右颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和ARSA

3 讨 论

迷走锁骨下动脉包括ARSA和ALSA两种，ARSA相对多见，而ALSA较为罕见，多合并右位主动脉弓畸形，发生率为0.04%～0.4%[1]。根据双弓发育模型，迷走锁骨下动脉主要是由于双弓在发育过程中本应退化的部分发生异常而引起的畸形。胚胎时期共有6对弓动脉参与主动脉弓及其分支的形成，随着发育的进行，弓动脉及背主动脉的某些部分会退化消失，但因某种原因导致右侧第4弓动脉和右背主动脉的颅侧段本应退化消失的部分却存留下来，并与第7节间动脉形成异常右锁骨下动脉。由于该动脉由右背动脉衍生而来，且易迷走至食管后方并跨越中线至右侧，故名为ARSA[2]。ALSA则是由于右侧第4动脉弓持续存在，形成右位主动脉弓，同时左侧第4弓动脉与左背主动脉异常退化，从而形成ALSA[3]。

本组中2例ARSA和1例ALSA合并有Kommerell憩室改变，有研究认为该憩室可能是由于右锁骨下动脉穿经食管后方受压，其近端代偿性扩张所致[4]。老年人主动脉粥样硬化后易引起憩室僵硬度增加，从而压迫食管或气管，引起不适。周丽等[5]收集的45例ARSA患者中有11例经手术证实伴发食管癌，这可能是因为ARSA对食管挤压，食物通过受限，长期摩擦引起食管炎，进一步有可能发生食管黏膜不典型增生，甚至癌变。对ASA与食管癌之间是否存在关联还有待进一步证实。在对肿瘤进行放疗前误诊ASA为转移性淋巴结应引起重视，避免超范围照射引发不良反应，因此增强CT检查十分必要。

在ASA影像学诊断方法中，CT增强或CT血管造影具有较大优势。食管钡餐造影无法显示血管影像，只能依据主动脉弓水平螺旋形压迹征象推测ASA的存在，误诊率高。DSA检查费用高，不直观显示ASA与周围结构的关系。MRI检查易受心脏搏动或呼吸的影响，图像运动伪影往往较大，对气管和食管的显示也不够理想。近年来，多层螺旋CT已在临床广泛应用，具有扫描速度快、无创、空间分辨率高以及各向同性成像等特点，对血管性疾病的诊断优势逐渐显现。通过后处理软件可多维度展示ASA起源、走行以及和食管、气管的解剖关系，VR重组像能直观、立体显示ASA结构以及与主动脉弓上其他分支的空间关系，而MPR重组能显示ASA血管壁和血管腔内的情况。本研究通过多种后处理方法展示ASA、升主动脉、主动脉弓、降主动脉的情况以及ASA与食管、气管的关系。11例ARSA在横轴位MIP表现为典型的“鸟嘴样”改变，在冠状位则呈“象鼻状”改变。1例ALSA也显示其典型征象，如合并右位主动脉弓、Kommerell憩室等表现。明确ASA与食管、气管的解剖关系有重要的临床价值，行开胸手术时可避免损伤迷走血管，而在行DSA时认识到ASA的存在，可避免盲目插管，减少辐射剂量和手术时间。

综上所述，情景教学法可以将抽象的知识更为形象地展示给学生，加深学生对知识的理解。在小学科学课堂教学中应用情景教学法，调动学生学习的积极性，增强学生学习科学知识的兴趣。将实际生活融入到教学情境中，使学生获得情感上的满足，改变以往单一、沉闷的课堂氛围。利用多媒体创设情境，丰富教学资源，可以帮助教师开展高效的教学课堂，提高学生的学习效率。

综上所述，320排CTA能清晰、直观地显示迷走锁骨下动脉的走行和伴发的其他解剖变异，对食管或纵膈疾病的鉴别诊断十分有帮助，同时在血管介入、胸外科手术以及肿瘤放疗中注意对迷走血管的保护，对避免严重并发症具有重要的临床意义。

[参考文献]

[1]Tanaka A，Milner R，Ota T.Kommerell’s diverticulum in the current era:a comprehensive review［J］.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2015，63（5）：245-259.

[2]曹阿丹，李卫新，牛玉军，等.双源CT血管造影在诊断迷走右/左锁骨下动脉中的应用［J］.广东医学，2013，34（19）：3012-3014.

[3]Yang C，Shu C，Li M，et al.Aberrant subclavian artery pathologies and Kommerell'sdiverticulum:a review and analysis of published endovascular/hybrid treatment options［J］.J Endovasc Ther，2012，19（3）：373-382.

[4]Hernanz-Schulman M.Vascular rings:a practical approach to imaging diagnosis［J］.Pediatr Radiol，2005，35（10）：961-979.

[5]周丽，李春平，杨帆，等.迷走右锁骨下动脉 CT表现及临床意义［J］.实用放射学杂志，2015，31（2）：208-211.