慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。AECOPD可明显降低患者的生命质量，加快肺功能下降速度，特别是与住院患者病死率增加相关，增加社会经济负担[1]。有创机械通气是治疗AECOPD的重要治疗手段，但患者也面临呼吸机依赖、撤机困难等挑战。在撤机后序贯使用无创机械通气治疗(即有创-无创序贯机械通气)已成为撤机困难患者治疗的重要方法，但目前仍缺乏充足的循证学证据。本研究旨在探讨有创-无创序贯通气策略在AECOPD撤机困难患者中的疗效和应用前景。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 入选标准：本研究选择2015年9月～2017年8月期间川北医学院附属医院重症医学科收治的、所有接受有创机械通气持续时间超过72 h的、撤机困难AECOPD患者57例，其中AECOPD的诊断标准采用中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版)》[1]。

1.1.2 排除标准：具有下列无创通气禁忌证之一的患者：严重脑病(GCS<10分)；上消化道出血；血流动力学不稳定或严重心律失常；有颌面部手术、创伤史或畸形者；有严重上呼吸道梗阻；不能自主咳嗽或清理气道分泌物；无呛咳反射；严重胃潴留者。

1.1.3 分组方法：将入选病例根据是否采用有创-无创机械通气策略分为试验组和对照组，其中试验组是指在撤机拔管后序贯使用无创正压通气支持，对照组则是指在撤机拔管后常规使用鼻导管吸氧。

1.2 研究方法

1.2.1 有创机械通气的指征[2]：①危及生命的低氧血症[PaO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或氧合指数<200]；②PaCO2进行性升高伴严重酸中毒(pH值≤7.20)；③严重的神志障碍(昏睡、昏迷或谵妄等)；④严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40次/min、矛盾呼吸等) 或呼吸抑制(如呼吸频率< 8 次/min)；⑤血流动力学不稳定；⑥气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；⑦无创机械通气治疗失败的严重呼吸衰竭患者。

1.2.2 临床撤机标准[2]：经机械通气后，患者满足下列条件可给予试撤机：①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力有所恢复；④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2>250 mm Hg，PEEP<5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，pH值>7.35，PaCO2达缓解期水平；⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。

1.2.3 撤机困难判定标准[3-5]：有创机械通气持续时间超过72 h，且有≥1次以上撤机失败经历。出现以下情形之一者，判定为撤机失败：①脱机后6 h内出现呼吸窘迫或循环不稳定，呼吸频率≥35次/min，心率≥140次/min或<50次/min或心率、收缩压变化幅度超过20%；动脉血气显示pH值<7.3，SaO2<80%；②停机拔管后48 h内因病情恶化再次插管行有创机械通气。

1.3 撤机策略

1.3.1 基础干预措施：对入选的所有患者给予下列基础治疗措施[3-5]：①积极去除肺部感染等诱发因素；②加强气道管理，清除呼吸道分泌物；③早期开展肠内营养，防止应激性溃疡等并发症；④减轻心脏容量负荷等抗心衰治疗；⑤采用SIMV+PSV模式支持呼吸，逐渐降低呼吸频率和压力支持水平，降低呼吸支持力度；⑥保证充足睡眠，加强患者心理疏导，鼓励患者充分理解和配合治疗，积极锻炼呼吸功能。

1.3.2 撤机策略：对满足临床撤机标准的患者进行自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)，SBT的方式主要分为以下三种：T管、CPAP模式、PSV模式。观察2 h，满足下列条件者提示SBT成功，撤机拔管：①SpO2≥85%～90%，PaO2≥50～60 mm Hg；②pH值>7.32，PaCO2增加<10 mm Hg；③HR<120～140次/min或较基础值增加≤20%；④90 mm Hg[2]。若SBT失败，则继续机械通气治疗。

1.3.3 通气策略

1.3.3.1 试验组通气策略：即无创-有创序贯通气策略，试验组在撤机拔管后，立即清理呼吸道，清除气道分泌物，使用口鼻面罩无创机械通气，通气参数设定如下：BiPAP-S/T模式，吸入气体压(IPAP)8～20 cm H2O，根据患者耐受程度及呼出潮气量调节，调节呼气压(EPAP)保持呼吸道通畅和改进肺泡通气。无创呼吸机撤机方法：逐渐降低IPAP，并逐渐缩短无创通气时间，直至最终撤离无创呼吸机。

1.3.3.2 对照组通气策略：对照组撤机拔管后，立即清理患者呼吸道，清除气道分泌物，给予鼻导管低流量吸氧(1～2 L/min)，并鼓励患者自主排痰。

1.3.4 撤机成功标准：拔管72 h内病情稳定，不需再次气管插管即为撤机成功。

1.4 统计学方法：所有统计使用SPSS16.0软件完成，其中，所有计量资料均用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，所有计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况：比较两组间一般情况，两组间性别构成比、年龄、APACHEII评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组的有创机械通气时间长于干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一般情况比较

  

组别例数男性比例[例(%)]年龄(x±s，岁)有创通气时间(x±s，d)APACHEⅡ评分(x±s，分)对照组2413(542)663±146154±63146±71试验组3319(576)642±177101±45163±60P值>005>005<005>005

2.2 两组临床疗效比较：比较两组间撤机后相关指标，两组间总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、48 h再插管率、撤机成功率、院内死亡率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者撤机后相关指标比较

  

组别例数总机械通气时间(x±s，d)ICU住院时间(x±s，d)总住院时间(x±s，d)48h再插管率[例(%)]撤机成功率[例(%)]院内死亡率[例(%)]对照组24154±63203±30275±426(250)15(625)5(208)试验组33122±48158±14233±333(91)29(879)2(61)P值<005<005<005<005<005<005

3 讨论

有创机械通气治疗是临床上治疗AECOPD的重要治疗方法，它可以改善患者的通气功能，缓解呼吸肌疲劳，有效纠正AECOPD所致的低氧血压及二氧化碳潴留，但是长时间有创机械通气可导致气道损伤、呼吸机依赖、呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症的发生[6-7]。有创-无创序贯通气治疗能提示气道的保护能力，有效改善呼吸肌疲劳的同时可降低VAP的发生率，缩短治疗时间，降低治疗费用。

本研究比较了有创通气后单纯鼻导管给氧与有创-无创序贯通气治疗在AECOPD撤机困难患者中的运用，在拔管后仅以鼻导管吸氧，虽然在撤机拔管早期机体通过代偿能维持相对稳定的临床状态，但是患者吸气时吸气负荷显著增加，呼吸肌负荷加大，必将增加呼吸功耗，这不仅不利于呼吸肌疲劳的恢复，更可能使呼吸肌功能恶化，从而导致撤机失败和需再次有创通气，但是拔管后改用无创通气能明显地减轻呼吸肌吸气负荷，降低呼吸肌功耗，使患者呼吸肌疲劳和通气功能逐步得到恢复，平稳过渡到完全撤机，从而改善相关临床结局[8]。本研究结果显示，有创-无创序贯通气治疗的患者总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、48 h再插管率、撤机成功率、院内死亡率均优于前者，体现了有创-无创序贯通气治疗的优势，即使是在撤机失败的AECOPD患者有应用依然能够获益。

有创-无创序贯通气策略的应用关键是两种机械通气策略切换的时机，即撤机拔管的时机。在进行有创机械通气和其他基础治疗同时，应当积极地监测相关指标，寻找撤机拔管的时机和使用无创通气的时机，否则一旦错过，可能加重感染、延长机械通气时间，甚至导致呼吸机依赖和治疗失败。

对于撤机失败的AECOPD患者选择合适的再次撤机策略非常重要，本研究发现除了采用积极有效的基础干预措施外，选择有创-无创序贯通气策略更符合AECOPD患者病理生理特点，可降低48 h再插管率，提高撤机成功率。

考虑到要求DE的长，所以应以DE为边构造直角三角形，即分别过点D、E作DE的垂线(DE为直角边)，或作BC、AB的垂线(DE为斜边)，但究竟作哪一条垂线更实用，还需结合其他条件进一步分析．

四肢骨折为外科常见病,手术是临床上治疗该病的常用方式,但因该病发病较为突然,疼痛感较强,且易造成行为受限,因此,极易给患者的生理及心理造成极大影响。做好对患者护理干预的重视,改善患者生活质量就显得尤为重要。网络健康管理属于新型医学服务模式的一种,为探讨该护理模式在四肢骨折患者中的作用,本研究对收治的118例患者进行了分析,详细报告如下。

4 参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013,6(4)：484.

[2] 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)[J].中华急诊医学杂志，2007，16(4)：350.

[3] 王逸君，许 可，徐自强，等.有创-无创序贯机械通气法治疗慢性阻塞性疾病急性加重期(AECOPD)伴呼吸衰竭的临床疗效探讨[J].吉林医学，2017,38(3)：445.

[4] 袁损荣，刘南伶，杨三春，等.有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的临床研究[J].西部医学，2014,26(9)：1176.

[5] Lucam Bigatello，KennethL，Haspel，等(邱海波，吴东译).麻省总医院危重病医学手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：401-402.

[6] Amri MV，Monadi M，Hidari B，et al.Efficiency and outcome of non-invasive versus invasive positive pressure ventilation therapy in respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease.Caspian J Intern Med，2016,7(2):99.

[7] Mishra M，Sudhir C，Vidisha T，et al.Noninvasive ventilation for weaning chronic obstructive pulmonary disease patients by using non?invasive positive pressure ventilation：A prospective study.Lung India，2014,31(2):127.

[8] 商鸣宇，王 辰，代华平，等，有创-无创序贯撤机过程中呼吸与循环功能变化的研究[J].中华结核与呼吸杂志，2001,24(8)：487.