牙外伤是仅次于龋齿的儿童牙齿缺失的第二大原因。恒牙萌出多在6～12岁，故儿童恒牙属于年轻恒牙[1]，其状况会对牙齿日后的生长发育产生巨大的影响[2]。儿童心理发育不成熟，活动性强，易发生摔倒、碰撞，牙外伤发生几率较高。牙外伤包括牙体损伤、牙髓损伤及牙周组织损伤，其中牙髓损伤存在于绝大多数牙外伤中，是评估牙外伤预后的重要指标[3]。儿童恒牙由于处于生长发育期，其病情远比成人复杂，故而准确评估牙髓状态，有利于对患者的预后做出及时准确的判断，制定合理的治疗方案[4]。本研究拟探讨儿童恒牙外伤后牙髓预后评估及其影响因素，现报告如下。

在消化、吸收、创新和引进技术国产化方面，中国磷复肥工业的先行者们坚持从国情出发，做了大量工作，使我国磷复肥工业在“引进来”的基础上，逐渐具备了“走出去”的实力，不仅能够自主进行优化设计，自行生产大型装备，而且在磷酸精制、氟碘回收、石膏利用等方面取得重大突破，并开始向国外输出先进技术和产能。吨和120万吨。这两个磷肥品种虽然含磷量偏低，但是含有大量植物需要的中微量营养元素，与国外同类产品相比肥效毫不逊色，为我国早期农业的发展做出了重大的贡献。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院于2014年6月～2016年6月收治的恒牙外伤患儿248例(272颗患牙)，其中男157例(175颗患牙)，女91例(97颗患牙)，年龄6～13岁，平均年龄(10.14±2.37)岁；病程2 h～ 10 d，平均病程(1.4±0.5)d；损伤类型：脱出性损伤61颗，包括1级16颗、2级27颗、3级18颗；冠折211颗，包括Ⅰ型35颗、Ⅱ型60颗，Ⅲ型63颗、Ⅳ型53颗。纳入标准：患儿符合恒牙外伤的诊断标准；牙根尖孔未闭合；随访满1年。排除标准：合并口腔炎性反应；合并严重免疫系统或血液系统疾病；合并肿瘤等能导致全身炎性反应的疾病；伴有其他治疗禁忌证。

1.2 治疗方法：根据患牙损伤程度给予不同治疗，冠折Ⅰ型损伤仅限于牙釉质，仅给予调牙治疗；Ⅱ型虽有牙本质损伤但未暴露牙髓，给予脱敏治疗或间接盖髓治疗；Ⅲ型有牙髓暴露，给予直接盖髓治疗或活髓切断术治疗；Ⅳ型患者合并有根尖周疾病或牙髓炎，先予以根管治疗术，3个月后再复查，牙髓状况较好者予以进一步修复。1、2级脱出性损伤为不完全脱出，给予清理、复位处理，使用树脂夹板固定；3级为全脱出，局部清理后，给予牙槽骨复位及牙齿再植[5]。

1.3 评估牙髓预后：治疗后随访一年，评估牙髓预后[6]：X线片结果正常，牙齿无松动、扣痛，牙龈形态、色泽、温度正常；钙化：X线片结果显示髓腔及根管狭窄，牙冠变黄；坏死：X线牙片结果异常，牙齿松动、疼痛，牙髓感觉消失，牙龈红肿或出现瘘管。总存活率=(存活+钙化)÷总例数×100%。

1.4 统计学分析：所有数据均采用SPSS 20.0软件分析。其中计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归方程。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者牙髓预后情况：本组患者牙髓总存活206颗，总存活率为75.74%，其中牙髓钙化有11颗，占4.04%；牙髓坏死66颗，坏死率为24.26%。

2.2 牙髓预后影响因素的单因素分析：牙髓预后影响因素比较显示，温度试验、损伤类型(包括脱出性损伤和冠折各自的分型)、牙周组织损伤、初诊叩痛与牙髓预后相关(P<0.05)，详见表1。

表1 牙髓预后影响因素的单因素分析

  

因素颗数牙髓坏死牙髓总存活t/χ2/Z值P值年龄(x±s，岁)2721019±2411012±23302110833性别[例(%)] 男17545(257)130(743)05610454 女9721(216)76(784)初诊叩痛[例(%)] 阳性16953(314)116(686)12229<0001 阴性10313(126)90(874)温度试验[例(%)] 阳性7211(153)61(847)43030038 阴性20055(275)145(725)就诊时间[例(%)] ≤6h14938(255)111(745)-04930622 6～48h7517(227)58(773) >48h4811(229)37(771)损伤类型[例(%)] 脱出性6123(377)38(623)77300005 冠折21143(204)168(796)脱出性损伤类型[例(%)] 1级164(250)12(750)-22010027 2级278(296)19(704) 3级1811(611)7(389)冠折类型[例(%)] Ⅰ型351(29)34(971)-4968<0001 Ⅱ型603(50)57(950) Ⅲ型6320(317)43(683) Ⅳ型5319(358)34(642)牙周组织损伤[例(%)] 无532(38)51(962)-5890<0001 轻微707(100)63(900) 严重14957(383)92(617)

表2 牙髓坏死的多因素分析

  

影响因素βSEWaldOR95%CIP值初诊叩痛041301469032151211362013<00013级脱出性损伤0242012342981274100116210031冠折Ⅲ、Ⅳ型0770033583412159112041630002牙周组织损伤0941040188792563116856250001

2.3 牙髓坏死的多因素分析：将单因素分析中提示与牙髓预后相关的因素纳入多因素分析，结果显示初诊叩痛、3级脱出性损伤、牙周组织损伤和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓坏死的独立危险因素(P<0.05)，详见表2。

3 讨论

由于儿童牙齿处于生长阶段，抵抗伤害的能力较低，加之儿童心智不成熟，爱玩好动，缺乏自我保护意识，常会在活动中发生摔倒、碰撞，导致恒牙受伤[7]。本研究根据患儿症状及相关检查，结合患儿牙髓、牙体、牙龈具体损伤情况，对患儿实行对应治疗，冠折患儿根据有无牙体牙髓损伤有针对性地选择调牙、脱敏、间接盖髓、直接盖髓、活髓切断术及根管治疗术等方式，脱出性损伤患儿根据脱出是否完全，选择给予树脂夹板固定或牙槽骨复位、牙齿再植等治疗方式，以避免患儿牙髓收到细菌等外界刺激，尽量确保活髓，使患牙治疗后可保留正常生长发育能力[8]。既往研究表明，儿童恒牙外伤后3个月～1年是牙髓坏死的主要发生时段，因此本研究选择随访时间满1年的患者，以评价其牙髓预后。本研究结果显示，针对性治疗1年后，患者牙髓总存活206颗，总存活率为75.74%，与既往报道[9-10]结果相近，表明本研究对儿童恒牙外伤采取的治疗措施切实有效。存活患牙中牙髓钙化有11颗，占4.04%，由于钙化患牙本质上也是存活患牙，故而在影响因素分析中划分为存活患牙。

单因素分析显示，患者年龄、性别、就诊时间不影响牙髓预后，而初诊叩痛、温度试验、损伤类型(包括脱出性损伤和冠折各自的分型)、牙周组织损伤与牙髓预后相关(P<0.05)。而在多因素分析中排除了温度试验和损伤类型，而认为初诊叩痛、3级脱出性损伤、牙周组织损伤和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓坏死的独立危险因素(P<0.05)。有研究[11]认为，损伤类型是影响患者牙髓预后的重要因素，脱出性损伤比冠折更容易引起牙髓坏死。但本研究显示，牙髓预后与是否是脱出性损伤无关，而是取决于牙髓暴露和损伤程度，既往研究[12]已证明，牙髓暴露并不是导致牙髓坏死的直接原因，但牙髓暴露后受到细菌等外界物质的刺激，导致牙髓发生炎性反应，会造成牙髓发生坏死。Ⅲ型冠折有牙髓暴露，Ⅳ型冠折合并有根尖周疾病或牙髓炎，更易受到细菌侵袭。3级脱出性损伤为全脱出或挫入性移位，这两种损伤类型都有很大可能会对血管造成压迫或牵拉，导致牙髓血运障碍，有研究[13]显示，血运障碍是除炎症刺激外造成牙髓坏死的另一个重要原因。

除此之外，牙髓坏死还与初诊叩痛和温度试验有关，但只有初诊叩痛是独立危险因素。血管牵拉是导致初诊叩痛的主要原因，故而初诊叩痛患者血运障碍可能性高，易发生牙髓坏死。而患牙温度试验阳性，可能与患牙在受损害后暂时出现的牙髓休克状态有关，不一定会发生牙髓坏死[14]。最后，本研究结果显示牙周组织损伤也是坏死的独立危险因素，与既往研究[15]一致，可能与牙周组织损伤导致炎性反应的发生和破坏了牙齿血运有关。

综上所述，得到针对性治疗的儿童恒牙受伤后牙髓预后较好，但初诊叩痛、3级脱出性损伤、牙周组织损伤和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓坏死的独立危险因素，临床上要予以重视，期待对其进行进一步研究。

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4 参考文献

[1] 赵东方，郭永利，郭青玉.50颗年轻恒牙完全脱出再植预后的相关因素分析[J].口腔医学，2013，33(8):509.

[2] 张洪海.评估年轻恒牙脱出性损伤后牙髓组织的预后及其可能影响预后的相关因素研究[J].吉林医学，2013，34(2):230.

[3] 邹 静.年轻恒牙外伤脱位的临床固定方法[J].实用医院临床杂志，2014,11(3):4.

[4] 秦 满.儿童恒牙外伤后牙髓预后评估及其影响因素[J].中国实用口腔科杂志，2012，5(9):517.

[5] 白 洁，姬爱平.恒牙外伤的牙髓保存和牙髓治疗[J].中国实用口腔科杂志，2015，8(6):329.

[6] 黄山娟，王岐麟,陈 洁，等.242颗牙本质折断恒牙牙髓预后及影响因素的回顾性分析[J].华西口腔医学杂志，2013，31(3):275.

[7] 白 洁,秦 满，赵玉鸣.儿童恒牙全脱出牙髓组织预后的回顾性研究[J].北京大学学报(医学版)医学版，2015，47(1):312.

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[9] 宋春林.80例年轻恒牙外伤后牙髓处理分析[J].中外医疗，2012，31(26):35.

[10] Akhlaghi N，Khademi A.Outcomes of vital pulp therapy in permanent teeth with different medicaments based on review of the literature[J].Dental Research Journal，2015，12(5):406.

[11] 张 丽.儿童恒牙外伤后牙髓预后评估及其影响因素分析[J].临床合理用药杂志，2017，10(10):151.

[12] 秦 满.儿童恒牙外伤后牙髓预后评估及其影响因素[J].中国实用口腔科杂志，2012，5(9):517.

[13] 丁湘蓉.年轻恒牙脱出性损伤后牙髓预后及相关因素分析[J].中国医药指南，2014,12(14):133.

[14] Komabayashi T，Zhu Q.Innovative endodontic therapy for anti-inflammatory direct pulp capping of permanent teeth with a mature apex.[J].Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology & Endodontology，2011，25(1):50.

[15] 许炜铮.儿童恒牙外伤分型处理及牙髓预后影响因素考察[J].浙江创伤外科，2016，21(2):346.