泌尿系结石作为泌尿外科最常见的疾病之一，在全球范围内患病率均相对较高；且在过去10年内，其发病率有升高的趋势[1]。治疗输尿管上段结石的手段从传统开放手术到体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石取石术(URL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)和腹腔镜切开取石术等微创手术[2]，体外冲击波碎石(ESWL)因为无创、风险小、安全性高、并发症较少等优点，被广大患者容易接受[3]。目前ESWL治疗输尿管上段结石体位主要包括患侧倾斜仰卧位、同侧俯卧位，针对应用这两种体位治疗长径超过1.0 cm大体积输尿管上段结石的碎石疗效研究尚未见报道。本研究针对2种体位ESWL治疗长径≥1.0 cm输尿管上段结石的疗效、出现不良反应及并发症进行比较分析，从而探讨何种体位行ESWL更为有效、安全，并根据患者的不同情况个体化选择合适的体位治疗，以提高碎石效率，减少碎石后不良反应及并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2017年12月在牟平中医医院泌尿外科体外碎石治疗输尿管上段结石患者共30例，其中男18例，年龄为31～65岁，女12例，年龄为43～78岁。入组标准：经泌尿系超声、泌尿系CT确诊为输尿管上段结石；结石为单发，且长径为1.0～1.5 cm；血常规、肾功能无异常，患侧肾积水且有1周内肾绞痛病史；碎石前无泌尿系感染史。 排除标准：输尿管解剖结构异常；结石数目大于2个及以上，结石长径>1.5 cm或<1.0 cm；包裹性结石(1周内无疼痛病史)；结石以下尿路梗阻；凝血功能障碍，严重心、肾等功能不全，过度肥胖(体重指数≥30)，孕妇，脊柱结构异常；拒绝进行本研究体位治疗的患者。本研究经所在中医医院伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 分组与治疗 按照两种不同治疗体位将患者分成同侧俯卧位组、患侧倾斜仰卧位组，每组15例。碎石患者皆采用深圳惠康公司生产的HK.ESWL-V型碎石机，B超定位碎石。同侧俯卧位组：患者俯卧于治疗床上，B超探头于腹侧寻找结石并定位，水囊与患者腹部密切接触，冲击波经腹侧聚焦结石上。患侧倾斜仰卧位组：患者仰卧于治疗床上，垫高患者健侧， 使患者身体向患侧倾斜约15～20°，B 超探头于腰背侧寻找结石并定位，冲击波经腰背侧聚焦结石上。两组患者碎石过程超声监测结石粉碎情况，使碎石机第二焦点始终处于最大结石的位置，当结石明显分散、无粗大颗粒时，即停止冲击碎石。碎石过程均由同一医师进行操作，期间无需镇痛，冲击次数为1 500～1 800，平均为1 612，频率60 次/分，电压12.0～13.5 kV。

1.3 观察指标

1.3.1 排石率指标观察 于ESWL治疗后2 d内观察患者结石排出情况。

1.3.2 排净率指标观察 分别于ESWL治疗后的1、2周复查泌尿系超声，对碎石疗效进行评估：泌尿系超声检查未发现残余结石碎片为结石排净，治疗1周后复查如发现结石残留则进行第2次碎石，2周后复查仍有结石则认为碎石失败。

1.3.3 疼痛VAS评分 碎石后24 h疼痛采用VAS评分标准，0～10分表示疼痛程度，0分表示“无痛”；1～3分表示“疼痛轻微”；4～6分表示“疼痛影响休息，尚可以忍受”；7～10分表示“疼痛难以忍受”。患者选择分数表示疼痛程度[4]。

1.3.4 碎石后并发症发生率 体外碎石后患者皮肤出血、肉眼血尿、脓尿、便血、发热(体温≥37.5℃)、肾包膜血肿、石街形成。

1.4 统计学分析 统计学分析采用SPSS 20.0软件，定量资料采用表示，计量资料采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料及ESWL治疗参数比较 同侧俯卧位组和患侧倾斜仰卧位组患者年龄、性别、体重、结石左右侧、碎石冲击次数、结石长径组间比较, 均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床基本信息的比较

分组例数性别男女结石部位右侧左侧年龄/岁体重/kg结石冲击次数结石长径同侧俯卧位151057852．80±9．8770．93±8．501626．67±153．371．21±0．17患侧倾斜仰卧位158751054．87±11．2170．40±9．841596．33±123．011．28±0．16χ2/t值--0．5360．1590．5981．048P值0．7100．7100．5960．8750．5550．303

2.2 两组患者ESWL治疗后疗效比较 患侧倾斜仰卧位组患者体外冲击波碎石后1、2周结石排净率均显著高于同侧俯卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)；患侧倾斜仰卧位组患者体外冲击波碎石后肉眼血尿少于同侧俯卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者体外冲击波碎石后24 h疼痛VAS评分、碎石后2 d内排石率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者ESWL治疗后并发症比较 患侧倾斜仰卧位组患者体外冲击波碎石后肉眼血尿发生率高于同侧俯卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)，肉眼血尿多于碎石后1～2 d自行消失。随访期间肉眼血尿缓解，无发热、皮肤破溃、肾周血肿、石街形成等其他并发症发生，见表3。

表2 两组患者疗效比较 /例(%)

分组例数疼痛评分2d内排石(%)结石排净人数(%)术后1周术后2周同侧俯卧位153．40±3．669(60．0)8(53．3)10(66．7)患侧倾斜仰卧位153．73±3．6710(66．7)14(93．3)15(100．0)χ2/t值0．249---P值0．8051．0000．0350．042

表3 两组患者治疗后并发症情况 例(%)

分组例数血尿(%)P值同侧俯卧位1512(80．0)患侧倾斜仰卧位155(33．3)0025

3 讨论

ESWL已经在治疗输尿管上段结石中得到广泛应用[5-6]，近年来有患者行ESWL后出现肾包膜下血肿、肾周血肿等严重并发症的报道[7]，给患者肾脏造成了严重损伤。一般情况下，结石体积越大，结石成功治愈的可能性越小，曾有研究发现，长径<1.0 cm的输尿管结石，体外冲击波碎石后的排净率约为80%，但长径>1.0 cm的输尿管上段结石，体外碎石的排净率仅为62%[8]，所以，在行体外冲击波碎石治疗体积较大，长径≥1.0 cm输尿管上段结石时，提高碎石疗效，减少并发症的发生成为临床上面临的一个课题。

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B超定位ESWL治疗输尿管上段结石，因从腰背部纵形寻找扩张的输尿管及其内的结石容易、定位方便、准确，早期报道多采用仰卧位行结石定位及碎石治疗，但后来更多学者认为：仰卧位 ESWL治疗输尿管上段结石因脊椎及横突等骨骼对冲击波能量有部分阻挡，影响碎石效果，后来ESWL治疗上段输尿管结石多采用同侧俯卧位，患侧倾斜仰卧位，侧卧位。许建喜[9]认为侧卧位治疗离髂骨较近的结石时，髂骨对冲击波能量有阻挡，影响碎石疗效。而在实际的碎石中发现侧卧位患者耐受性较差，故本次研究未采用侧卧位。同侧俯卧位患者俯卧于治疗床上，B超探头于腹侧寻找结石并定位，水囊与患者腹部密切接触, 冲击波经腹侧聚焦结石上。这个体位的优点是结石位置离水囊距离近；碎石机定位方便[10]，但存在易受肠管气体干扰，增加腹压、减少肺活量、肥胖患者定位困难等缺点。患侧倾斜仰卧位患者B 超探头于腰背侧寻找结石并定位，冲击波经腰背侧聚焦结石上。该体位患者会感觉舒适，B超探头及水囊位于腰背侧，对上腹部和膈肌等干扰小，使呼吸、循环系统影响小，但结石位置离水囊距离远，有时会超出焦点距离而难以定位。

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肉眼血尿在尿路结石发生率为85%～90%，同时也是ESWL后的主要并发症，李红蕾等[13]发现肉眼血尿是冲击波发出的能量在粉碎结石的同时，对输尿管组织造成轻微的损伤。碎石过程采取同侧俯卧位，结石位置受到呼吸移动等干扰，增加了对输尿管黏膜的损伤，因而肉眼血尿发生率高于患侧倾斜仰卧位，但碎石后肉眼血尿往往是一过性的，一般术后1～2天就恢复。

本研究中，两组患者的年龄、性别、体重、结石左右侧、碎石冲击次数、结石长径组间比较，均无显著性差异(P>0.05)，患侧倾斜仰卧位组的1、2周结石排净率高于同侧俯卧位(P<0.05)，考虑患者行同侧俯卧位ESWL时，由于上腹部受到B超探头、水囊的挤压，使膈肌上抬、腹压增加,患者的通气功能及肺活量等受限制，碎石过程中患者因冲击波及长期俯卧压迫腹部出现不同程度的疼痛和不适，患者不能长时间保持俯卧位，反复移动和中断治疗降低了碎石的疗效，碎石效果差，这也与国外研究[11]一致，而患侧倾斜仰卧位ESWL患者体位舒适，B超探头及水囊位于腰背侧，对腹压、膈肌干扰小，进而对呼吸、循环影响小，冲击波能量衰减较少[12]，患者能够长时间保持碎石体位，碎石效果较好。

综上所述，ESWL治疗长径≥1.0 cm输尿管上段结石，采用患侧倾斜仰卧位远期结石排净率高于同侧俯卧位，肉眼血尿等并发症发生率低于同侧俯卧位，被认为是一种有效、安全的治疗体位。

参 考 文 献

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法律制度是每个国家根据各国的经济文化与历史因素为背景制定的。全球的法律体系大致分为两类：英美法系与大陆法系。英美法系一般不通过立法做出具体会计规定，更多注重的是公允性与真实性，强调向社会大众反映真实的公司财务状况，其会计准则拥有更多的创造性，适应性与灵活性。相比大陆法系(中国，德国)，将会计准则纳入国家法律体系之中，涵盖方方面面的具体规则，更多地注重会计准则的合法性与准确性，灵活程度与市场适应能力也将会受到一定限制。