经皮颈椎后路内窥镜下颈椎间盘切除术(Posterior Percutaneous Endoscopic Cervical Discectomy，PPECD)治疗神经根型颈椎病具有创伤小、恢复快及疗效好等优势，但由于术野有限，颈椎毗邻结构多而复杂，术者内镜下难以准确辨认镜下结构及精准定位突出颈椎间盘，常需反复定位，过度磨削，进而扩大骨窗范围，破坏颈椎稳定性，影响术后疗效[1]。3D-CT辅助PPECD精准减压，术前可精准定位责任间盘，术中减压彻底，术后疗效可靠。目前两种术式术后初期疗效对比未见相关文献报道，本文通过临床随访，对比该两种术式术后初期疗效，为临床推广提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2015年7月1日—2016年10月31日在我科行PPECD手术治疗的39例神经根型颈椎病患者，分为A、B两组，A组(2016/06/01—2016/10/31)23例患者(男12例，女11例)行精准减压，B组(2015/07/01-2016/05/31)16例患者(男7例，女9例)行传统减压，随访12月。一般资料见表1。纳入标准：单节段椎间孔狭窄；影像学与临床表现明确诊断为神经根型颈椎病；6个月以上保守治疗无效；无严重骨质疏松；无心肺慢性病史。排除标准：多节段椎间孔狭窄；颈椎先天性病变或畸形；影像学与临床表现明确诊断为脊髓型或椎动脉型等非神经根型颈椎病；影像学资料显示多节段脊髓或神经根受压；重度颈椎不稳；心肺功能不全或全身感染；凝血功能不全。

表1 两组患者的基本资料

组别A组(n=23)B组(n=16)P值性别(男/女)12/117/90．089年龄/岁49．87±5．3550．94±5．380．545责任节段C4/555C5/6128C6/7630．424

1.2 手术方法

VLPs是L1蛋白的基因组序列修饰后在载体中表达的一种重组蛋白，可以引起人体的免疫反应，但无感染性和致病能力。目前可用的疫苗有三种，分别为英国葛兰素史克公司的二价疫苗Cervarix和美国默克公司的四价疫苗Gardasil 4、九价疫苗Gardasil 9[1]。这三种疫苗的预防范围见表1。

1.2.1 传统减压组 全麻后，患者取俯卧中立位，Mayfield头架固定头部，颈部屈曲位略牵引。C臂正位透视，确定责任节段位置。后正中线旁开2 cm，将穿刺针定位至责任节段下位椎弓根外上缘，以穿刺针为中心作6 mm纵形切口，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜等结构，扩张器逐级扩张，置入工作套管建立工作通道，始终保持穿刺针及扩张管触及骨质表面；透视位置准确，去除扩张管，置入工作通道，安装镜头，内窥镜下应用射频电刀及髓核钳清理椎板间隙及侧块附近肌肉、韧带等软组织，暴露椎板及侧块下缘，确定椎板外下缘与侧块内下端交点，即O点。以O点为标志点，动力钻磨削骨质，磨除上位椎板外下缘、下位椎板外上缘及关节突关节内侧的部分骨质，暴露黄韧带并进入椎管，探查神经根腋下、肩前及肩上区域，寻找突出的髓核组织并取出，再次探查神经根以确定是否松解彻底。彻底冲洗，明胶海绵止血后，逐层缝合切口。

1.2.2 精准减压组 术前患者颈部保持中立位，行颈椎CT检查，层厚0.625 mm。将Dicom数据导入Mimics16.0软件，重建颈椎3D图像。在3D图像上定位椎板外下缘及侧块内下端的交点(O点)(图1)及突出颈椎间盘的位置，测量O点到突出颈椎间盘外缘的水平及垂直距离，确定O点与突出颈椎间盘外缘的位置关系，测量突出颈椎间盘的大小，确定开窗范围。全麻后，患者体位、定位O点步骤同传统减压，确定O点。以O点为参照点，根据O点与突出颈椎间盘之间的位置关系，术中定位突出颈椎间盘的位置。以突出颈椎间盘为中心，动力钻磨削周围骨质(图2)，显露突出颈椎间盘，髓核钳取出髓核组织；再次探查神经根，确定压迫是否完全解除。彻底冲洗，明胶海绵压迫止血后，逐层缝合切口。

图1 精准减压组术后图像

图2 传统减压组术后图像

1.3 术后处理 术后应用活血化瘀，脱水剂及神经营养药物治疗，规律换药。颈托外固定制动，术后三天复查颈椎MR确定手术减压效果，同时复测VAS评分及JOA评分，术后1年计算JOA评分改善率。出院后嘱颈托佩戴3～4周并定期门诊复查。

1.4 指标观测 比较两组患者的手术时间、术中出血量(吸引器血量与浸血纱布术前、后质量差的总和)、术中透视次数、骨窗磨削最长径、VAS评分、JOA评分和术后1年JOA评分改善率(100%为治愈，大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效)。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件分析。数据以表示，对两组患者术前的一般情况、围手术期指标、术后VAS评分应用均数比较的t检验以确定两组间是否有可比性；组间对比行独立样本t检验；对性别、病变节段及临床体征均以χ2检验对比，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者术后切口愈合良好。麻痛等根性症状较术前均明显缓解，未出现血管及神经损伤、椎管感染等并发症。

2.1 围手术期参数比较 A组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数及骨窗磨削最长径均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。围手术期参数见表2。

表2 围手术期参数对比

参数A组B组P值手术时间/min64．91±7．7580．25±9．200．000术中出血量/mL7．65±2．5614．44±3．010．000术中透视次数/次5．52±1．168．88±1．960．000骨窗磨削最长径/mm6．04±0．8810．48±0．820．000

2.2 两组术后初期疗效参数比较 两组患者术前、术后3天及12月VAS评分与JOA评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后1、3及6月VAS评分与JOA评分相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。初期疗效参数见表3、4。两组患者术后1年JOA评分改善率均可达到显效水平，A(89.71±17.10%)、B(82.08±17.45%)两组患者术后改善率有差异，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 VAS评分参数对比

组别术前术后3天术后1月术后3月术后6月术后12月A组7．61±1．115．57±1．123．83±0．882．65±0．711．48±0．730．87±0．69B组7．56±1．095．63±1．084．94±0．924．56±1．033．75±0．851．25±0．68P值0．8990．8690．0010．0000．0000．099

表4 JOA评分参数对比

组别术前术后3天术后1月术后3月术后6月术后12月A组13．48±0．9413．96±0．7614．96±0．7615．70±0．5516．57±0．5016．70±0．47B组13．56±0．8914．06±0．5714．31±0．7015．13±0．5015．50±0．5116．44±0．51P值0．7810．6420．0110．0020．0000．113

3 讨论

神经根型颈椎病(cervicalspondyloticradiculopathy，CSR)是一种因颈神经根受压或刺激所致，以颈肩部疼痛，颈神经分布区感觉及运动障碍为临床表现的疾病[2-3]。对保守治疗6月以上无效的神经根型颈椎病，临床多采用手术治疗，随着脊柱微创手术的开展，经皮内镜技术成为传统减压术式的替代和补充[4-5]。PPECD微创治疗CSR，可有效缩短手术时间，减少手术创伤，确保手术疗效。但目前如何减少骨质磨削范围，确保术后疗效仍无文献报道，本文拟通过对比3D-CT辅助PPECD减压与传统减压相关参数，为临床术式选择提供理论指导。

3.1 围手术期参数对比意义 表2显示，精准减压组患者于透视次数、骨窗磨削最长径、术中出血量及手术时间等围手术期指标均明显优于传统减压组患者。考虑其原因为，精准减压组患者行3D-CT检查，术前可精准定位突出颈椎间盘位置，确定与O点位置关系，内镜下寻找标志点O点，根据O点确定骨窗磨削范围及减压程度。术前对椎间盘位置定位，可有效减少术中透视次数，缩小骨窗磨削范围，降低对周围肌肉及关节突关节等重要结构的破坏，从而有效减少术中出血，缩短手术时间。

3.2 术后VAS评分、JOA评分及JOA评分改善率参数对比意义 表3、4显示，精准减压组患者术前精准界定减压范围，减少对术区周围软组织及骨性结构的过度破坏，保护颈椎正常生理功能，有效降低术后颈痛等症状的发生率[6-7]；避免因寻找突出颈椎间盘造成对神经的过度牵拉、挤压、刺激而产生的二次损伤，使得精准减压组患者根性症状较传统减压组更轻。其次，术前神经根长期受压，粘连、水肿较重，术后短时间内不能完全恢复，因而短期内两组相比，差异无统计学意义；术后1年，随着周围骨性结构重塑及周围软组织的恢复，颈椎稳定性逐渐趋于稳定，因而精准减压组与传统减压组对比，差异仍无统计学意义。术后12月，所有患者颈肩部及上肢疼痛症状完全缓解，感觉及肌力均有不同程度改善。

3.3 3D-CT辅助下精准减压方法的优势 PPECD精准减压根据术前CT数据，重建颈椎3D图像，定位突出颈椎间盘，协助术者定位术区，确定开窗范围。有效防止因骨窗磨削过大，关节突关节破坏严重所引起的颈椎不稳等症状，术中定位精准，减少频繁透视，减少对患者造成的不必要损伤，提高手术安全性。其次，颈椎3D图像可直观术区骨性结构特点，对术中开窗程度有所估计，一定程度上降低手术难度，缩短学习曲线，便于PPECD术式推广。

PPECD精准减压与传统减压两种方法对神经根型颈椎病均可取得满意的初期疗效[8]。精准减压术前准确规划，O点精准定位与责任间盘、关节突关节及椎板等骨性结构的位置。术中可参照O点，定位突出颈椎间盘，摘取突出颈椎间盘，松解神经根，以最小创伤获取最大疗效。因此，相比于传统减压，精准减压对患者创伤更小，安全性更高，术后患者恢复更快。

参 考 文 献

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[4] Kai-Uwe L, Sang-Ho L,Menno I.Endoscopic spinal Surgery[M].America:JP Medical Ltd,2013:66.

[5] Oertel J M,Philipps M,Burkhardt B W.Endoscopic Posterior Cervical Foraminotomy as a Treatment for Osseous Foraminal Stenosis[J].World Neurosurgery,2016,91(1):50-57.

[6] Kim C H,Kim K T,Chung C K,et al.Minimally invasive cervical foraminotomy and discectomy for laterally located soft diskherniation[J].Eur Spine Journal,2015,24(12):3005-3012.

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[8] Yang B,Xie J,Yin B,et al.Treatment of cervical disc herniation through percutaneous minimally invasive techniques[J].Eur Spine, 2014，23(2):382-388.

形体礼仪课程在多数院校只是作为选修课开设，教学时间一般只有一学期。礼仪知识博大精深，仅有的一学期课程教学根本无法将礼仪知识教授给学生，更难将理论和实践融合于一体。根据不同的分类方法,礼仪分为众多不同的类型，如何有选择地将常识礼仪及旅游相关礼仪知识教授给学生，需要较长时间的摸索。目前，礼仪课程的教材种类繁多，礼仪课程的教学内容尚未形成体系，同一专业、同一年级，不同教师授课内容上都存在差异，导致教学内容混乱，学生陷入困惑。