跟痛症是以足跟底面疼痛为主要表现的疾病，目前病因尚不完全明确，治疗方法多种多样。针对急性发作期的患者，采取口服非甾体类消炎药、局部冲击波、局部注射类固醇激素、应用小针刀等非手术治疗方法，取得了良好的效果，已经形成共识[1-2]。但对于疼痛症状持续超过3个月，或经保守治疗效果不佳的病程超过3个月的慢性跟痛症患者，采用继续保守治疗，还是手术治疗，目前缺少这方面的研究。

本文收集某市医院、某高校附属医院两家医院自2014年1月—2016年12月进行手术治疗的55例慢性足跟痛患者的临床资料，现报道如下。

S1：利用线性排序得到个体适应度，参考截断选择法的基本思想，将个体按照适应度的高低进行排序，保留父代种群中前1/5的个体；

教师是教学的实施者，同时也是被教学的对象。要培育学生的核心素养，首先要求教师应具备在教育改革“深水期”独驾扁舟，溯流从之而从容不迫的能力。教师应同样具备核心素养培育意识，增强自身学习容纳度，汲取改革的养料，为学生创设核心素养培育大平台。

1 资料和方法

1.1 一般资料 55例病例中，右侧足31例，左侧足20例，双侧足4例，男28例，女27例，年龄35～67岁，平均年龄为47岁。纳入标准：明确的临床症状，足跟部疼痛，影响患者工作及生活；经过保守治疗无效或反复发作，病程大于3个月者；局部皮肤条件良好。排除标准：足跟部外伤手术或骨折病史；局部感染及皮肤破溃；跟骨高压症；跟腱炎，跟腱滑囊炎等引起的足跟疼痛；足部畸形及神经系统病变引起疼痛，如马蹄内翻足，糖尿病足、末梢神经炎等。手术采用跖腱膜+足底外侧神经松解术，其中微创切口12例。

1.2 手术方法 早期采用直视下切口行跖腱膜+足底外侧神经松解术。患者均仰卧位，采用硬膜外麻醉或者神经组织麻醉。大腿根部上气囊止血带，压力为300～350 mmHg之间。足底部标记压痛点，做压痛点垂直于足长轴划线，以划线与足底内侧缘(足背皮肤与足跖侧皮肤交汇处)交点为中心，沿足底内侧缘切口，长约4～6 cm，逐层切开皮肤及皮下筋膜进入并到达跟骨表面，跟骨部分直切到骨膜，并向对侧剥离，切除增生的跟骨骨刺，松解跖腱膜，粘连严重者，可部分切断跖腱膜，同时松解足底外侧神经。生理盐水冲洗切口，松止血带，止血确切后，关闭切口。后期采用微创切口，关节镜下跖腱膜+足底外侧神经松解术。同样选取压痛点垂直于足长轴划线与足底内侧缘交点做长约0.5 cm切口，建立内侧工作通道，分离皮下组织和跖腱膜，建立人工腔隙，沿内侧工作通道方向继续向前分离，触及足跟外侧皮肤，切口并建立外侧工作通道。关节镜下探查并松解跖腱膜，清理跖筋膜表面增生及退行性变的纤维结缔组织。

对跟骨骨刺的处理的原则是：骨刺压迫神经或者跖腱膜者，则术中切除；如术中未见明显压迫，则术后不予处理。

1.3 术后处理 术后给予局部加压、抬高患肢、消肿止痛等对症支持处理，术后早期即进行下肢功能锻炼。切开组术后2周后即可下地逐步负重，至4周后可完全负重行走；微创关节镜组术后3天可下地部分负重，2周拆线后即可完全负重。

1.4 效果评价 评价标准 该组患者术前及术后随访期间均停用止痛药物及其他物理治疗，随访调查表均为同一组调查员根据患者本人表述如实填写。依照疼痛VAS评分及AOFAS踝-后足功能评分系统，通过对比观察该组患者术前及术后评分，评价手术效果。

1.5 统计学处理 用 SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组55例患者手术过程顺利，术后随访6～24个月，平均随访12个月。术前 VAS 疼痛评分平均(6.92±0.45)分，术后评分(2.09±0.32)分，与术前相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。该组患者术前AOFAS踝-后足功能评分为(46.57 ±8.98)分，术后评分为(89.32 ±4.84)分，与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 诊断及病因 922年，Stiell提出“后跟痛”这一症状学诊断，沿用至今[1]。跟痛症典型的临床表现是晨起足跟下疼痛，行走后症状逐渐减轻，到下午症状逐渐加重。根据典型的临床表现，一般不难诊断。国际疾病分类 (ICD) 及国际疼痛学会 (IASP) 将慢性疼痛定义为持续或复发的时间超过3个月的疼痛[3]。笔者据此提出，将疼痛持续或者反复发作，病程超过3个月的跟痛症定义为慢性跟痛症。

随着我国物质文化生活水平的提高，现代生活节奏的加快，患者对于疾病的治疗诉求，已不局限于简单的口服药物、局部理疗等保守治疗方法。特别是经过保守治疗效果不佳的慢性跟痛症患者，再继续长时间的口服药物引起的胃肠道反应，加重患者痛苦；若行牵伸疗法、穿矫形鞋以及冲击波治疗等一些方法，由于治疗周期长，对于一部分生活节奏快的患者缺少依从性，从而影响了治疗效果。对于慢性疼痛的患者，特别是经历过保守治疗但效果不佳的患者，需要一种微创、痛苦小、恢复快的治疗方法，以达到快速康复的目的。保守治疗1年，已不再适应患者的治疗诉求，笔者认为，病程超过3个月的慢性跟痛症患者，若保守治疗效果不佳，即可进行手术治疗。

3.2 治疗方案的选择 跟痛症的治疗，胥少汀等[2]认为：应用非甾体类抗炎药，局部热敷理疗，局部注射泼尼松龙等类固醇激素封闭治疗，采取增高鞋垫(或缓冲垫)等治疗，多可治愈，治疗无效者，可采用手术治疗。Michelsson等[8]提出了跟痛症治疗三模式四阶段，指出保守治疗至少1年，症状无缓解或加重者应行手术治疗。对于保守治疗效果不佳的患者，中外学者都提出应手术治疗[5]。

引起跟痛症这一临床症状的确切病因尚不清楚。目前已知的的几种可能引起足跟痛的原因有以下几种假说：①脂肪垫退变，足跟脂肪垫介于皮肤与跟骨及跟腱间，是跖底面重要的弹性结构。脂肪垫退变后，胶原、水分以及弹性纤维组织逐渐减少，脂肪垫弹性降低，导致足跟部撞击后引起足跟部疼痛。脂肪垫退变可部分解释跟痛症的病因，但不具备特异性。②跖腱膜炎，跖腱膜主要部分起源于跟骨结节内侧突的跖底面，向前与足趾屈肌腱鞘及跖趾关节跖板相融合。跖腱膜是维持足纵弓的重要力学结构，跟骨结节跖腱膜止点处是足部应力集中的部位，长期站立、行走及剧烈活动，使跖腱膜受到反复牵拉刺激，当跖腱膜承受了超过其生理限度的作用力时，最终将诱发炎症过程，引起疼痛。跖腱膜炎是目前已知引起足跟痛的主要原因[4-5]。③跟骨骨刺，跟骨骨刺是一种慢性保护性应激性骨质增生，多个研究表明，单纯跟骨骨刺不引起足跟疼痛，但其增生部分对周围软组织压迫可引起疼痛症状，特别是压迫足底外侧神经第一分支，会引起足跟部疼痛[6-7]。④其他学说。

笔者早期采用直视下切口行跖腱膜+足底外侧神经松解术。该术式可直视下直接松解跖腱膜及足底外侧神经，手术方法直接、简单，但该术式也存在手术切口偏长，局部创伤大的缺点，为该组较早期患者所采用的方法。其中1例患者术后疼痛消失，但皮缘出现坏死，最终经再次手术清创植皮后愈合。后期采用关节镜下探查并松解跖腱膜，松解足底外侧神经，同时去除跟骨骨刺的方法。该方法具有以下优点：创伤小，切口小于1 cm；松解彻底，关节镜下对病变组织的分辨更加清楚。疗效肯定，该组患者术后随访均对术后效果满意。

综上所述，慢性跟痛症是临床上一种常见的慢性损伤性疾病，选择跖腱膜+足底外侧神经松解术，效果满意，尤其是关节镜下跖腱膜+神经松解手术，局部创伤小，恢复效果好，值得临床推广。

《史记》中写道：飞将军李广喝酒喝到很晚，回去的路上走到霸陵亭，被霸陵尉拦下。李广虽然自报家门，霸陵尉却仍牛哄哄地说：“大将军尚且不允许夜行，何况你呢？”李广只好在亭子里挨了一宿。可见到了秦汉时期，夜禁制度已经颇为严格，就算是位高权重也不能逾矩。

参 考 文 献

[1] Frederick M A,著,唐佩福,译.坎贝尔骨科手术学(第13版)：第8卷：足踝外科[M].北京:北京大学医学出版社,2013:3667-3668.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005:1876.

[3] Treede R D,Rief W,Barke A,et al.A classification of chronic pain for ICD-11[J].Pain,2015,156(6):1003-1007.

[4] Tisdel C L.Heel pain[M]// Rosemont I L.Orthopaedic knowledge update:foot and ankle.American Academy of Orthopaedics Surgeons,2003:113-119.

[5] 王正义,主编. 足踝外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014:542.

[6] 吕厚山,谷国良,朱绍同.跟痛症与跟骨结节骨赘[J].中华外科杂志,1996,34(5):39-41,66.

[7] 周游,杨明宇,陶旭,等.跟痛症发病机制新见解与治疗策略[J].中国运动医学杂志,2017,36(9):829-833.

[8] Michelsson O,Konttinen Y T,Paavolainen P,et al.Plantar heel pain and its 3-mode 4-stage treatment[J].Mod Rheumatol,2005,15(5):307-314.