新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，是导致儿童神经伤残的重要原因之一。HIE发病机制比较复杂，目前缺乏特异的治疗方法，主要以对症支持治疗为主[1]。有研究表明神经节苷脂广泛存在哺乳动物细胞的细胞膜上，脑缺氧时细胞内神经节苷脂的水平会降低[2]。脑缺氧缺血后血脑屏障会被破坏，加上新生儿血脑屏障发育不完善，外源性神经节苷脂易穿透其血脑屏障，参与脑神经细胞的分化与再生，修复受损的神经细胞[3，4]。在国内，神经节苷脂广泛用于治疗新生儿HIE，但均为经验性的使用，疗效及安全性缺乏证据支持。本文采用Meta分析方法，系统性评价神经节苷脂治疗新生儿HIE的有效性和安全性，为其临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)，不论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象

按照中华医学会儿科学分会新生儿组制定的诊断标准或者由美国妇产科学会和美国儿科学会联合制定的诊断标准[5，6]，诊断为HIE的患儿，其种族、国籍、年龄、性别不限。

1.1.3 干预措施

试验组采用神经节苷脂+常规治疗，对照组采用常规治疗，常规治疗即3个维持、2个支持，包括：维持适当通气，维持适当灌注，维持适当血糖水平，适量限制入液量和控制脑水肿，及时控制惊厥。

1.1.4 结局指标

有效率、意识恢复时间、反射恢复时间、肌张力恢复时间、神经系统后遗症发生率、病死率、不良反应。

学校培养的人才要能服务于社会，与企业岗位需求接轨。由于校内的专任教师大部分都缺乏实战经验，对于课程的教学是非常不利的。因此我们组织教师下到合作企业进行顶岗实习，提高实战能力；指导学生参与企业真实项目的部分实训，感受企业岗位能力的要求；企业导师参与指导学生的创业项目执行，提高学生的学习兴趣，增强自信心，有效的实现理论和实践的对接。

随着经济发展和工业进步,电力需求急剧增加,迫切需要开发清洁和可再生能源,以缓解能源危机。由于煤炭和石油等化石燃料会造成巨大的污染,且其储量急剧下降,因此风力发电成为能源发展的主要选择。海上风能资源庞大,作为目前风电发展的新方向受到越来越多的关注。

先天畸形、颅内出血、脑膜炎症、其他遗传代谢性疾病和分娩前1～2周内使用过神经节苷脂的新生儿；疗效标准不清楚或不详细研究；文献资料不全，信息不全或会议记录以及综述类文献；重复发表文献。

国外的循证医学研究表明，抗病毒成分“金刚烷胺”对感冒病毒基本无效，感冒病毒对它耐药严重，因此国外不再把这个成分添加到复方感冒药中。中国药监部门已要求含“金刚烷胺”的感冒药修改说明书，对于可用于儿童、也可用于成人的氨酚烷胺胶囊，将“5岁以下儿童应在医师指导下使用”修订为“5岁以下儿童不推荐使用”，在【禁忌】项中增加“因缺乏新生儿和1岁以下婴儿安全性和有效性的数据，新生儿和1岁以下婴儿禁用本品”。

1.2 文献检索

计算机检索PubMed、Embase、CNKI、Cochrane Library、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数字化全文期刊数据库(WanFang Database)，检索时限为建库至2017年3月31日。所有检索采取主题检索和自由检索相结合的方式，并根据具体数据库调整检索策略。中文检索式以CNKI为例，具体检索策略为“SU=(神经节苷脂+神经节苷+神经节+申捷+施捷因) and SU=(新生儿缺氧缺血性脑病)”。英文检索式以PubMed为例，具体检索策略为“((((((((infant) OR newborn) OR neonatal)) AND (((((((((((((brain hypoxia* ischemia*) OR hypoxia ischemia, brain[ MeSH terms]) OR ischemia* hypoxia*, brain) OR encephalopath*, hypoxic ischemic) OR hypoxic ischemic encephalopath*) OR anoxic ischemic encephalopath*) OR encephalopath*, anoxic-ischemic) OR cerebral hypoxia* ischemia*) OR hypoxia ischemia*, cerebral) OR anoxia ischemia*, brain) OR brain anoxia* ischemia*) OR cerebral anoxia* ischemia*) OR anoxia ischemia*, cerebral))) AND (((((ganglioside) OR gangliosides[MeSH Terms]) OR GM1) OR GM2) OR GM3))) AND ((((((((randomized controlled trial[publication type]) OR controlled clinical trial[Publication type]) OR randomized[Title/Abstract]) OR placebo[title/abstract]) OR clinical trials as topic[MeSH Terms]) OR randomly[title/abstract]) OR trial[Title]) NOT (((animals[mh]) NOT humans[mh])))”。

1.3 文献筛选与资料提取

由2位评价员单独筛选文献、提取资料、交叉核对，通过讨论的方式解决意见分歧。对所用文献进行编号整理，并提取相关的资料，包括：纳入文献的基本信息；研究对象的基线特征；干预措施的具体细节。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

根据Cochrane系统评价手册5.1.0版推荐的质量评价标准进行质量评价[7]，主要从随机序列方法、分配隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等7个方面评价，逐条按“低风险”、“不清楚”、“高风险”回答。

1.5 统计学方法

应用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料采用相对危险度(relative risk, RR)表示，连续变量采用加权均数差(weighted mean difference, MD)表示，各效应量均给出95%可信区间(confidence interval, CI)。纳入研究间的异质性检测采用χ2检验，检验水准α=0.1，异质性大小采用I2统计量定量判断[7]，0%<I2<40%，表示可能不重要；30%<I2<60%，表示可能存在中度异质性；50%<I2<90%，表示可能存在实质性异质性；75%<I2<100%，表示存在较大异质性。若纳入研究之间无明显异质性，则采用固定效应(fixed effect)模型进行分析；反之，则采用选随机效应(random effect)模型进行分析。发表偏倚的识别采用漏斗图和Egger线性回归法，Egger检验应用Stata 12.0软件进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检文献685篇，其中PubMed 0篇，Embase 6篇，Cochrane Library 2篇，CNKI 67篇，维普数据库534篇，万方数字化全文期刊数据库76篇。根据纳入和排除标准进行筛选，最终纳入19篇中文文献[8-26]，0篇英文文献。文献筛选结果及流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

19个研究[8-26]均以中国人群为研究对象，共计1 539例HIE患儿，均描述了神经节苷脂联合常规治疗组和常规治疗组基线情况，并且显示两组年龄、性别、病情严重程度等方面差异无统计学意义。仅4个研究[11，14，17，24]描述了随访时间，其余均未明确随访时间。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

纳入文献例数(T/C)干预措施T C剂量(mg)疗程(d)结局指标冷建刚等 2014[8]30/30常规治疗+GM1常规治疗207～14①②③④⑤⑥廖亮荣 2016[9]40/40常规治疗+GM1常规治疗2014①②刘孝桥 2015[10]54/54常规治疗+GM1常规治疗2014①② 欧阳科 2014[11]21/15常规治疗+GM1常规治疗2010～14①②⑦⑧邵波等 2014[12]43/43常规治疗+GM1常规治疗2010①②③⑧宋天琦等 2015[13]34/34常规治疗+GM1常规治疗2010①② 孙永法 2009[14]46/43常规治疗+GM1常规治疗2010～15②⑦王书华 2016[15]54/54常规治疗+GM1常规治疗2010①②③翁晓琴 2015[16]60/60常规治疗+GM1常规治疗2010①②吴其森等 2015[17]52/60常规治疗+GM1常规治疗2010①②⑦⑧吴素文 2015[18]40/40常规治疗+GM1常规治疗2015①③许萍等 2013[19]38/36常规治疗+GM1常规治疗2010～14①② 杨礼喜 2013[20]40/40常规治疗+GM1常规治疗2014①②③袁作芬 2016[21]42/42常规治疗+GM1常规治疗2010～14①②张海霞等 2013[22]40/40常规治疗+GM1常规治疗2015①③张杰 2016[23]35/35常规治疗+GM1常规治疗2014①②⑧张金剑 2013[24]36/34常规治疗+GM1常规治疗2014①③⑦张文俊等 2012[25]32/30常规治疗+GM1常规治疗207～14①② 邹国忠等 2016[26]36/36常规治疗+GM1常规治疗2014①③⑦

注：T：试验组； C：对照组； GM1：神经节苷脂； 常规治疗：维持适当通气，维持适当灌注，维持适当血糖水平，适量限制入液量和控制脑水肿，及时控制惊厥； NBNA：新生儿神经行为测定(neonatal behavioral neurological assessment)； ①总有效率； ②NBNA评分； ③意识恢复时间； ④反射恢复时间； ⑤肌张力恢复时间； ⑥病死率； ⑦后遗症发生率； ⑧不良反应

纳入的19篇研究[8-26]都使用随机原则，2项研究[21，26]描述为“按照入院顺序”，评价为“高风险”；4项研究[10，12，15，17]描述为“随机数字表”产生随机序列，评价为“低风险”，其余研究均未描述随机序列产生方法。1项研究[8]因放弃治疗以及死亡病例造成数据不完整，评价为“高风险”。所有研究均未描述分配隐藏，均未说明盲法。偏倚风险评估及结果见表2。

表2 纳入研究的风险偏倚评估

纳入研究①②③④⑤⑥冷建刚等 2014[8]不清楚不清楚不清楚不完整不清楚不清楚廖亮荣 2016[9]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚刘孝桥 2015[10]随机数字表不清楚不清楚完整不清楚不清楚欧阳科 2014[11]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚邵波等 2014[12]随机数字表不清楚不清楚完整不清楚不清楚宋天琦等 2015[13]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚孙永法 2009[14]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚王书华 2016[15]随机数字表不清楚不清楚完整不清楚不清楚翁晓琴 2015[16]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚吴其森等 2015[17]随机数字表不清楚不清楚完整不清楚不清楚吴素文 2015[18]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚许萍等 2013[19]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚杨礼喜 2013[20]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚袁作芬 2016[21]按照入院顺序不清楚不清楚完整不清楚不清楚张海霞 2013[22]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚张杰 2016[23]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚张金剑 2013[24]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚张文俊等 2012[25]不清楚不清楚不清楚完整不清楚不清楚邹国忠等 2016[26]按照入院顺序不清楚不清楚完整不清楚不清楚

注：①随机方法； ②分配隐藏； ③盲法； ④结果数据完整性； ⑤选择性报道研究结果； ⑥其他偏倚来源

2.3 Meta分析结果

2.3.1 有效性

18项研究[8-25]比较了神经节苷脂联合常规治疗组和常规治疗组治疗新生儿HIE的有效性。共纳入1 450例患儿，观察组727例，对照组723例。各研究间存在较明显异质性(I2=41%)，采用随机效应模型进行分析，结果表明，使用神经节苷脂治疗能够增加临床有效率(RR=1.22，95%CI：1.15～1.30，P<0.01)(见图2)。

图2 神经节苷脂治疗新生儿HIE有效性森林图

2.3.7 不良反应

表3 有效性各亚组分析结果汇总

亚组试验组事件数/总数对照组事件数/总数RR[95%CI]I2疾病严重程度对疾病严重程度分级125/13587/271.35[1.19,1.53]0未对疾病严重程度分级548/592450/5961.23[1.17,1.29]42%疗效判定的时间标准定义标准判定时间377/403313/4011.20[1.13,1.27]43%未定义标准判定时间296/324224/3221.31[1.21,1.42]0不同药品厂商厂商明确437/471359/4751.23[1.16,1.30]56%厂商不明确236/256178/2481.28[1.18,1.40]0

注：合并效应量P<0.01

在不同温度下，利用液体冷却介质处理玉米种子对玉米种子4 d和7 d发芽率有较大影响。同种种子在相同温度下用液体冷却介质处理不同时间后，其发芽率有显著区别。在-15℃下冷却介质处理不同时间的结果可以看出，X1，F6，S10，H1，H4和K16经液体冷却介质处理后，7d平均发芽率最高且均接近100%。液体冷却介质处理玉米种子是一种种子处理新技术。

主要测定TN、TP和OM的含量。测定方法（张光贵，2016）如下：OM 采用经典的重铬酸钾法，TN采用凯氏定氮法（HJ717—2014），TP采用氢氧化钠碱熔-钼锑抗分光光度法。为保证分析结果的准确性，以国家一级标准物质GSS-2、GSS-8和GSS-11为质控标样，每个样品加做平行样，同时保证平行样分析误差<5%，取平均值进行分析评价。

6项研究[8，12，15，20，24，26]比较了两组治疗方案对HIE患儿意识恢复时间的影响，结果显示神经节苷脂治疗能够降低HIE患儿意识恢复时间(MD=-2.90，95%CI：-3.61～-2.20，P<0.01，I2=88%，随机效应模式)。逐一剔除单个研究进行敏感性分析，结果发现剔除3项研究[20，24，26]后异质性明显减小，且结果仍提示神经节苷脂治疗能够降低HIE患儿的意识恢复时间(MD=-2.23，95%CI：-2.49～-1.97，P<0.01，I2=0%，固定效应模式)(见图3)。

2.3.3 反射恢复时间

2.3.2 意识恢复时间

“九层之台，起于累土”，中华文化的大厦正是由汉字等一砖一瓦砌筑而成。时代的快速变迁，对这些文化载体有所冲击实属难免，关键是我们以什么态度和措施去应对。就拿汉字来说，倘若对提笔忘字、提笔错字现象的关注仅限于一阵网络戏谑，任由碧瓦朱甍凋敝为残砖碎瓦，那将是时代的悲哀。这个意义上，关切“具字有几横”的讨论并非小题大做，而是希望全社会以一叶知秋的敏感，看到小讨论背后的大问题。

2.3.4 肌张力恢复时间

6项研究[8，12，15，20，24，26]比较了两组治疗方案对HIE患儿肌张力恢复时间的影响，结果显示神经节苷脂治疗能够降低HIE患儿肌张力恢复时间(MD=-1.94，95%CI：-2.65～-1.22，P<0.01，I2=83%，随机效应模式)。同样，对其进行敏感性分析，发现剔除2项研究[12，15]后异质性明显减小，仍提示神经节苷脂治疗能够降低HIE患儿的肌张力恢复时间(MD=-2.55，95%CI：-3.02～-2.08，P<0.01，I2=0%，固定效应模式)(见图5)。

图3 意识恢复时间森林图

图4 反射恢复时间森林图

图5 肌张力恢复时间森林图

图6 神经节苷脂治疗后神经系统后遗症发生率森林图

2.3.5 神经系统后遗症

1.1.5 排除标准

2.引证古代文史中不良战例经验教训为鉴戒。俗话说，胜败乃兵家常事，打败仗也是在所难免的，胜有胜的经验，败有败的教训。胜利的经验固然可贵，但失败的教训有时往往比胜利的经验更可贵。如果能够从失败中吸取教训、引以为戒，做到吃一堑，长一智，不犯同样的错误，不失为指挥员的一服清醒剂。因此，认真研究不良战例为鉴戒必然是毛泽东这样伟大的军事家题中之义。

5项研究[11，14，17，24，26]比较了两组治疗方案对HIE患儿神经系统后遗症发生率的影响，各研究间具有较好的同质性(I2=0%)，采用固定效应模型分析，结果表明神经节苷脂治疗能降低HIE患儿神经系统后遗症发生率(RR=0.30，95%CI：0.18～0.48，P<0.01)(见图6)。

2.3.6 病死率

仅1项研究[8]比较了神经节苷脂治疗后HIE患儿的病死率，纳入了60例患儿，观察组30例(病死1例)，对照组30例(病死2例)。采用固定效应模型分析，结果提示两组治疗方案病死率差异无统计学意义(RR=0.50，95%CI：0.05～5.22，P>0.5)。

分别从疾病严重程度、判定疗效时间、药品厂家分别进行亚组分析(见表3)，结果提示异质性的来源可能不是来源于疗效判断的时间标准、疾病严重程度以及不同药品厂家。1项研究[13]对异质性的影响较大且权重较大(Weight=11.7%)，排除后进行敏感性分析，结果显示合并效应量未发生明显变化(RR=1.26，95%CI：1.20～1.33，P<0.01，I2=0%，固定效应模型)，说明该研究[13]引起的异质性对结果影响较小。

6项研究[8，12，15，20，24，26]比较了两组治疗方案对HIE患儿反射恢复时间的影响，结果显示神经节苷脂治疗能够降低HIE患儿反射恢复时间(MD=-1.96，95%CI：-2.20～-1.73，P<0.01，I2=0%，固定效应模式)(见图4)。

当时，朱易要一边上冰练习花滑的简单动作，一边还要进行体能训练，非常辛苦。为鼓励她，父亲亲自为女儿磨冰刀，而且每天训练结束后，都要给朱易当“按摩师”。别看朱爸爸是人工智能专家，却同样是体育爱好者，他不仅喜欢打篮球、滑雪，对足球和滑冰也懂一些。当时他对朱易说：“花样滑冰是冬季奥运会的正式比赛项目，运动员穿着脚底装有冰刀的冰鞋、靠自身力量在冰上滑行，表演预先以技术动作为基础编排的节目，由裁判组评估打分、排出名次。”朱易听后觉得很有意思，后来便“越滑越觉得刺激、过瘾，直至一发不可收拾。”

4项研究[11，12，17，23]提及不良反应发生情况，其中2项研究[11，17]未出现不良反应，1项研究[23]未发现严重不良反应，1项研究[12]未出现明显不良反应。

2.4 发表偏倚

将神经节苷脂治疗新生儿HIE后有效性指标纳入绘制漏斗图和Egger检验，结果表明，神经节苷脂治疗新生儿HIE有效性存在一定程度的发表偏倚(P=0.001)，漏斗图见图7。

1.5.5 导管维护不当 操作时不遵守无菌原则，肝素帽与正压接头被污染，导致接头内面与末端残留细菌；冲封管不彻底；贴膜污染未及时更换；导管固定松懈，导管随着肢体活动；暴力撕膜等都会引起CRBSI。

图7 神经节苷脂治疗新生儿HIE有效性的漏斗图

2.5 纳入研究的特征及质量

利用GRADE(grading of recommendations assessment，development，and evaluation)系统[27]，对纳入研究进行质量评估，结果发现本研究的证据质量极低。纳入研究质量普遍较低，见表4。

表4 各比较组的证据质量

结局指标干预措施对照措施研究数量样本量证据质量临床症状总有效率神经节苷脂联合常规治疗组常规治疗组181 450○○○意识恢复时间神经节苷脂联合常规治疗组常规治疗组6476○○○反射恢复时间神经节苷脂联合常规治疗组常规治疗组6476○○○肌张力恢复时间神经节苷脂联合常规治疗组常规治疗组6476○○○神经功能后遗症神经节苷脂联合常规治疗组常规治疗组5379○○○死亡率神经节苷脂联合常规治疗组常规治疗组160○○○

注：⊕○○○表示极低质量

3 讨论

3.1 本研究对临床的指导意义

本Meta分析结果显示，使用神经节苷脂联合常规治疗能够降低HIE患儿的意识、反射以及肌张力恢复时间，增加临床总有效率，降低神经功能后遗症率，但无法判断其对总死亡率的影响。尽管神经节苷脂联合常规治疗对HIE患儿的临床症状可能有所改善，也未见明显/严重不良反应，但是对其总死亡率的影响无法判断，考虑到研究样本量较小，证据质量极低，建议临床谨慎使用神经节苷脂治疗新生儿HIE，降低神经节苷脂滥用风险。

3.2 同既往Meta分析[28]比较

本研究更新了纳入文献的数量，增加到19个RCTs，观察指标由中间指标神经功能评分(NBNA评分)调整为终点结局指标有效率，且进行亚组分析和敏感性分析，对其异质性来源进行讨论，利用Egger检验对其发表偏倚进行定量分析，以及GRADE评分对证据质量进行分析。该研究结果同既往Meta[28]结果基本一致，但是评价更全面。

3.3 本研究的局限性以及未来临床研究的方向

本研究具有一定局限性：①临床总有效性的判定标准不统一，可能导致结果的发表偏倚；②纳入研究的样本量均较小，各个比较组的纳入研究数量也不足，可能会影响结果的精确性；③纳入的研究对象有较大比例的轻度HIE患儿，但是未常规进行颅内超声检查以及持续的aEEG监护[29]，不能对患儿的预后以及是否需要使用营养神经药物进行评估，过度治疗可能引起发表偏倚，影响结果可靠性；④本次研究纳入的研究均未提及盲法，存在测量偏倚可能，影响结果可靠性；⑤本次分析仅5项研究[11，14，17，24，26]提到神经功能后遗症，1项研究[8]提到了死亡率，缺少远期结局指标，故应建立随访机制，获取更多远期结局终点数据。

在元认知策略方面，好学生和差学生的差别明显。在制定计划、自我评估、自我检查和选择性分配注意力方面，好学生都比差学生强。这说明了好学生能有意识地规划自己的词汇学习，并在词汇学习的过程中运用自我评估、自我检查和选择性分配注意力来有效地学习。

总之，综上所述，临床医生使用神经节苷脂治疗新生儿HIE需谨慎，需开展更多方案设计严格且大样本量的研究，并规范报告[30]研究结果的RCTs来进一步确认神经节苷脂治疗新生儿HIE的疗效及安全性。

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