恶性中心气道狭窄是指因肿瘤浸润生长所致气管、左右主支气管及右中间段支气管管腔不同程度的狭窄，可引起阻塞性肺炎、肺不张及呼吸衰竭等并发症，加重患者病情、影响生活质量，严重者甚至危及生命，对于这类患者需要紧急气道介入治疗才能挽救生命[1]。普通气道支架通过机械扩张作用可有效缓解恶性中心气道狭窄患者呼吸困难症状[2]，但对于引起气管狭窄的肿瘤并没有治疗作用。随着肿瘤的进展，可出现支架内再狭窄从而影响患者通气功能。近年来，随着各种新技术不断发展完善，精准微创介入治疗在恶性中心气道狭窄的姑息治疗中发挥着重要的作用[3]。

改革和完善农村社会保障制度，既是维护最广大农民群众的根本利益的必然要求，也是我国实现全面建设小康社会目标的重要路径，对于实现城乡统筹，社会和谐具有极大的重要意义。因此，基于我国当前农村公共产品供给现状，结合当前经济社会实际情况，就完善社会保障制度的建设，从三个方面提出以下一些建议与思考：

既往大量研究证实：放射性125I粒子可有效抑制肿瘤进展[4]，放射性125I粒子联合气道支架应用于恶性中心气道狭窄较普通支架有着显著的优势[5]。本文通过研究2015年10月～2017年8月我科27例植入放射性125I粒子气道支架治疗恶性中心气道狭窄的病例，探讨放射性125I粒子支架治疗恶性中心气道狭窄的临床疗效及安全性。

图1中的MN1和MN2都工作在亚阈值区域，MP1、MP2和MP3具有相同的宽长比，所以Iout=Iref。由于电阻RS的存在，MN1和MN2的VGS不相等。设MN1的尺寸与MN2的尺寸的比值为K，电阻RS两端的电压为IoutRS，忽略体效应的影响，即VTHN1=VTHN2，由IrefRs=VGSN2-VGSN1可得[14]

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2015年10月～2017年8月于我科住院治疗的符合标准的27例患者，入选标准:①经病理活检证实为恶性肿瘤；②存在恶性中心气道狭窄；③无法或拒绝手术和外放疗；④存在呼吸困难，mMRC呼吸困难指数分级≥1级。

术后24 h常规X线胸片检查，了解有无发生气胸、纵隔气肿、皮下气肿等并发症，同时了解支架位置及膨胀情况。术后1～3月来我科复诊，评估患者生活质量及呼吸困难情况，完善支气管镜，必要时胸部CT，通过支气管镜下标尺测量并结合肺部CT观察狭窄气道的直径改变评价狭窄改善程度。根据气道内情况给予钳夹、冷冻肉芽及肿瘤组织、清理分泌物等处理。密切追踪患者支架植入后的临床疗效和并发症，如患者出现胸闷、气促或者呼吸困难等症状时随时行支气管镜复查。随访若发现管腔直径小于治疗后管腔直径的50%定义为再狭窄。

1.2 仪器与设备

采用日本Olympus BF260系列支气管镜，德国Karl Storz公司硬质气管支气管镜。根据患者胸部CT及支气管镜检查结果为患者定制个体化气道支架，由南京微创医疗器械有限公司及西格玛医用实业有限公司生产，其中3枚Y型西格玛不锈钢覆膜支架购自江苏西格玛医用实业有限公司，其余支架均购自南京微创医疗器械有限公司。125I放射性粒子购自中核集团原子高科公司, 由125I同位素的钯丝及高密度钛合金管密封外壳组成，表面活度0.7 mCi，长度为4.5 mm, 直径0.8 mm, 半衰期为 60.2 d，平均能量27 kV，有效杀伤距离1.7 cm。

1.3 操作方法

所有患者完善相关检查并做好术前评估，完善胸部增强CT和支气管镜检查准确评估患者气道狭窄部位、长度、程度、范围及与周围组织的毗邻关系，结合患者气道病变情况个体化定制气道支架。结合患者胸部增强CT及术前支气管镜检查综合评估患者气道狭窄的程度、范围等因素，必要时参考治疗计划系统(treatment planning system， TPS)，将个体化数目的放射性125I粒子捆绑在气道支架表面形成放射性125I粒子气道支架，本研究中采用的粒子分布形式为环形平行分布，根据管腔大小、肿瘤浸润深度、必要时参考TPS每环形层安装3～6粒放射性125I粒子，每层间距1 cm，层数根据病变长度确定。

气雾罐的质量状况决定了气雾剂产品的安全性和储存期，承压能力不足可能随时引致爆炸；密封性不良易引起渗漏，使喷雾功能消失；内涂层不良，涂层容易脱落以致碎片堵塞阀门，甚至引起罐壁腐蚀穿孔[30].

支架植入前，经支气管镜检查再次评估患者狭窄气道的病变情况，直视下给予恶性肿瘤组织电切、冷冻、氩气热凝、球囊扩张等介入治疗扩张气道。准备植入支架时，先将Olympus BF 260系列支气管镜通过喉罩或者硬质支气管镜插至气道狭窄处，支气管镜置入导丝通过气道病变处后保留导丝退出支气管镜，将装有125I粒子气道支架的植入器沿导丝置入指定位置后释放支架。通过支气管镜进入气道观察支架释放后位置是否良好，可利用异物钳调节气道支架位置直至满意。

1.4 观察指标与方法

自从家里的房子没了以后，温衡一想起陶小西就觉得自己还不算孤苦无依，可是现在她连去找他，在他身边待一会儿的勇气都没有了，她也从心里明白。

排除标准：①中心气道瘘；②狭窄距声门<1.5 cm；③预计生存期<3个月；④排除其他原因导致的呼吸困难；⑤不能耐受治疗者。收集27例患者的基本资料，详细记录患者的年龄、性别、主要临床表现、原发病、肿瘤病理类型、TNM分期、并发症、气道狭窄部位和既往治疗情况等。

1.5 统计学处理

27例患者的临床特征如下：男性24例(88.9%)，女性3例(11.1%)；年龄45～80岁，平均(65.2±8.1)岁；病理类型：肺鳞癌19人(70.4%)、肺腺癌3人(11.1%)、肺小细胞癌2人(7.4%)、支气管腺样囊性癌1人(3.1%)、食管鳞癌气道转移2人(7.4%)；临床分期：Ⅲa期2人(7.4%)、Ⅲb期19人(70.4%)、IV期6人(22.2%)；病变累及范围：单纯累及气管2例(7.4%)，单纯累及左或右主支气管15例(55.6%)，累及气管和单侧主支气管8例(29.6%)，同时累及隆突、左右主支气管2例(7.4%)，支架植入前已经选择了手术、放疗、化疗等常规治疗手段的患者23例(85.2%)。

2 结果

2.1 患者基本临床资料

运用SPSS 18.0统计软件进行数据统计分析。计数资料进行统计描述，百分率表示；计量资料采用治疗前后对比采用配对样本t检验，以α=0.05为统计学检验标准。

2.2 放射性气道支架植入情况

术后24 h常规X线胸片检查，胸片显示所有患者气道内植入支架和放射性125I粒子位置良好，无气胸、纵隔气肿、皮下气肿、粒子脱落等并发症发生。交代患者术后每2～4周来院复诊，必要时完善支气管镜、肺部CT等检查评估支架相关并发症，随访结果显示：分泌物潴留、支架两端肉芽增生为最常见并发症。27例(100%)患者均存在分泌物潴留，其中20例(74.1%)患者为少量稀薄分泌物易于清除，4例(14.8%)患者中量分泌物易于清除，不影响通气，2例(7.4%)植入Y型支架患者分泌物较多较粘稠但不影响通气，1例(3.7%)植入Y型支架的患者分泌物潴留较明显，轻度影响通气，给予生理盐水灌洗、吸引等可以清除，术后1月分泌物潴留最明显，告知患者加强祛痰雾化吸入后分泌物潴留减轻。18例(66.7%)患者存在肉芽增生，均为轻度增生，给予钳夹、冷冻等处理未导致管腔再狭窄。仅有1例(3.7%)术后2月因管腔直径小于治疗后管腔直径的50%导致再狭窄取出支架。1例(3.7%)植入直筒支架的患者术后1月出现支架轻度移位，予以异物钳调整后支架位置良好。27例患者均未出现放射性肺炎、气管瘘和出血情况。

采用肿瘤Karnofsky评分评估患者生活质量，mMRC呼吸困难指数分级标准评估患者呼吸困难，气道狭窄严重程度根据管径的狭窄程度(%)进行分级，管径狭窄程度=狭窄管径/正常管径×100%[6]。

2.3 疗效评价

放射性125I粒子气道支架治疗恶性中心气道狭窄的临床疗效主要通过治疗前后患者气促指数分级、Karnofsky体力状况评分(KPS评分)、管腔狭窄改善程度三个方面来评价(见表1)。

表1 支架植入前后气促评级、KPS评分及管腔狭窄程度情况比较

呼吸困难(级)KPS评分(分)狭窄程度(%)支架植入前3.2±0.451±1286.4±3.8支架植入后1.7±0.368±1232.8±2.7P <0.01<0.05 <0.01

27例患者植入放射性125I粒子气道支架术后即刻表现为呼吸困难症状减轻，术后24 h全部患者气促指数较治疗前明显改善，术后1月26例(96%)患者支架植入气促指数较术前改善了一个等级。同样，27例患者KPS评分较治疗前改善明显。1月随访复查支气管镜，患者管腔狭窄程度较术前有明显的改善。术后2～3月复查支气管镜， 26例(96%)患者管腔狭窄程度较术前持续改善，1例患者术后2月因再狭窄取出支架。

2.4 术后并发症情况

27例患者共植入27枚放射性125I粒子气道支架，根据患者气道狭窄部位及范围个体化定制支架类型，具体类型如下：南京微创医疗有限公司直筒支架22枚、Y型支架2枚；西格玛医用实业有限公司不锈钢Y型支架3枚。27枚支架中捆绑125I放射性粒子最少4粒，最多28粒，125I放射性粒子数目平均(12.3±4.3)粒。27枚支架均一次性植入成功，所有患者在支架植入过程中未发生危及生命的并发症。

注：①术前胸部正位片：左全肺不张，气管左偏，纵隔左移； ②术后10 d复查胸部正位片：左肺复张，左主支气管粒子支架清晰可见； ③术前隆突处肿瘤：严重堵塞左、右主支气管开口； ④Y型放射性125I粒子支架植入后：左、右主支气管腔较前通畅； ⑤右上肺叶切除患者，术前右主支气管开口肿瘤(鳞癌)完全阻塞管腔； ⑥右主、中间支气管植入直筒放射性125I粒子支架即刻：管腔较前通畅； ⑦右主、中间支气管植入直筒放射性125I粒子支架后1月：管腔较前进一步通畅； ⑧右主、中间支气管直筒放射性125I粒子支架植入4月后取出：管腔保持通畅 图1 患者支架植入前后胸片及支气管镜情况比较

2.5 典型病倒

患者1：周某，女，54岁，治疗情况见图1(①～②)；患者2：唐某，男，72岁，治疗情况见图1(③～④)；患者3：彭某，男，62岁，治疗情况见图1(⑤～⑧)。

实验教学和理论教学应该是相辅相成的。但实际上，由于教师更注重理论知识的教授，使得实验教学成为理论教学的辅助手段,导致了实验教学相对薄弱。

3 讨论

恶性中心气道狭窄造成呼吸道不同程度地梗阻引起患者出现喘息、气促、呼吸困难等相关症状，常见病因是支气管肺恶性肿瘤、食管癌、甲状腺癌、胸腺瘤及转移癌等，其中肺鳞癌是最常见的气管内恶性肿瘤，也是恶性中心气道狭窄的最常见病因[7]。本组病例病因分类，肺鳞癌19人(70.4%)所占比例最高。

根据导致恶性中心气道狭窄的病因可将气道狭窄主要分为以下三种类型：内生型、外压型及混合型。以上三种类型的气道狭窄均会造成患者出现阻塞性肺炎、肺不张等并发症，严重影响患者的生活质量，因此尽早地采取措施扩张患者气道解决气道狭窄问题是十分必要的。目前恶性中心气道狭窄患者的治疗方案主要包括手术、化疗、放疗、经支气管镜球囊扩张术、高频电刀烧灼、氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation，APC)、激光消融、冷冻治疗及气道支架置入等[6]。对于内生型恶性气道狭窄采取消融或者圈套切除可以达到很好的治疗效果，气道支架置入是外压型气道狭窄患者的最佳选择，混合型气道狭窄病情复杂需要综合多种治疗手段[8]。对于大多数中晚期恶性中心气道狭窄患者，存在已失去手术机会或者术后复发、难以耐受放化疗、放化疗效果欠佳且缓慢、冷冻治疗效果缓慢、烧灼及消融后肿瘤继续生长阻塞管腔等问题，而且恶性中心气道狭窄最常见的肺鳞癌在全身性抗肿瘤治疗方面一直缺乏突破性的进展，这些因素使得恶性中心气道狭窄患者的治疗十分棘手[6]。本组27例恶性中心气道狭窄患者的临床特点是年龄偏大、分期较晚、混合型气道狭窄，鳞癌多见，24例(85.2%)患者支架置入前已经接受了手术、化疗、放疗等一种或多种联合治疗方案，因治疗效果欠佳患者气道狭窄问题未能解决。

目前，气道内支架植入术已成为治疗气道病变的重要方法之一，对于中心气道狭窄，气道支架植入可以快速扩张狭窄的气道，缓解患者呼吸困难症状、提高生活质量，为患者接受后续治疗提供机会和保障。但是气道支架植入后肿瘤组织浸润、肉芽组织增生严重导致支架腔内再狭窄仍是最棘手的问题[9]。放射治疗是肿瘤综合治疗中不可或缺的，包括外照射和内照射两种。属于内照射的125I放射性粒子较外照射具有作用部位精准，对周围组织损伤极小、作用时间持久的优势。临床实践已经证实放射性125I粒子植入在前列腺癌、肺、肝、胰腺、淋巴结、乳腺癌及各种转移肿瘤治疗方面取得显著成效[10-13]。将放射性125I粒子内照射与支架相结合，在扩张管腔同时还有近距离治疗肿瘤的双重作用。滕皋军等[14]的研究首次证实放射性食道支架较普通支架在解决吞咽问题的同时，还能起到对肿瘤进行局部内照射的作用，能显著提高中晚期食管癌患者的生存时间和生活质量。后续的研究也证实了胆管内照射支架临床应用效果良好[15]，可延长患者生存时间及改善患者生活质量。在恶性狭窄的气道中，将125I放射性粒子与气道支架结合后较普通支架的最大优势是可以近距离对管腔壁及周围组织起到局部内照射治疗的作用，控制肿瘤进一步生长，大大降低了普通支架植入后因肿瘤组织及肉芽生长造成管腔再狭窄的发生率。本组27例恶性中心气道狭窄患者，术后管腔狭窄程度、气促指数分级及生活质量较术前均有改善，最常见并发症为支架内壁分泌物潴留和肉芽增生。分泌物潴留可能与支架覆膜有一定相关性，绝大多数为轻度分泌物潴留容易清除且不影响通气。肉芽增生相对多见，但多为轻度，仅有1例患者术后2月因肿瘤及肉芽组织增生造成管腔再狭窄取出支架。并发症发生率远低于普通支架。其他如放射性肺炎、病变段瘘和出血等放射性损伤未见发生，这与125I粒子体内穿透距离仅1.7 cm，照射区外衰减快相关，所以不会引起周围器官损伤，而且极易防护，也不易造成环境放射性污染。放射性125I粒子与支架捆绑后植入气道管腔内，并未进入组织间，当粒子活度消失或者出现并发症时可以随时取出，病情需要时也可以更换粒子再次捆绑支架植入。考虑到粒子活度和支架植入后并发症发生均和时间相关，本研究组建议：大部分放射性125I粒子支架在植入后3～4个月取出，一般不超过6个月，取出支架后继续定期复查支气管镜观察病变管腔通畅程度和肿瘤复发情况，必要时再次植入。但在临床观察中我们也发现，因为125I粒子与支架捆绑在植入空间上受到限制，如何准确确定125I放射性粒子的处方剂量、粒子数目、排布方式及支架最佳取出时间等方面仍有待进一步探讨。

综上所述，对于恶性中心气道狭窄患者，放射性125I粒子气道支架具有扩张狭窄气道及近距离放射治疗肿瘤组织的双重作用，可以缓解患者临床症状、提高患者生活质量，安全性高、并发症少，是恶性中心气道狭窄一种有效的姑息治疗方法。

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