高血压的日常临床实践主要采用实时血压测量。但这种方法受很多因素限制：重复性较差、白大衣效应(white-coat effect)、测量者及患者本身的差异等[1]。临床上白大衣高血压并不少见，约占高血压患者总数的20%[2]。高龄高血压研究(Hypertension in the Very Elderly Trail，HYVET)[3]发现：50%的老老年高血压存在白大衣效应和血压测量差异。既往有研究者认为白大衣高血压是一种良性状态，与心脑血管事件、全因死亡率等无明显相关性。HYVET研究对高龄白大衣高血压患者进行降压治疗，发现卒中发病率下降30%。其明显的治疗获益提示，在高龄患者中白大衣高血压可能不再是一种良性状态。

第一堂课是“我喜爱的家乡民间故事”。课前布置学生收集家乡民间故事，并挑选自己最感兴趣的故事到课堂上分享。学生们很积极，通过询问家长、寻找书籍、网上搜索等手段找到很多民间故事。然后根据分组讨论筛选，选出最好的民间故事在课堂上分享，有几组还制作了PPT，配上相关地方的照片。比如高淳四景——“四方宝塔，一字街，倒栽柏树，白牡丹”的故事。学生们对家乡的名胜有了知其然而且知其所以然的了解。比如“孔子登游子山”“伍子胥撒金豆子黄金港”“望玉山卞和献玉”的故事，让学生因家乡与历史名人的关系而产生自豪感。

本研究收集我院2013年12月～2016年12月老老年白大衣高血压患者的同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、动态动脉硬化指数(ambulatory arterial stiffness index, AASI)等指标，研究其相互关系，现分析报告如下。

主体、属性、客体都是相同的，即RDF三元组是一样的，表示为（s，p，o）[T1]和（s，p，o）[T2]，其中T1和T2只要有重合的部分就是存在三元组重复不一致性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年12月～2016年12月在我院老年病科门诊及住院诊治的老老年患者90例，男性43例，女性47例，年龄80～88(83.6±2.11)岁，白大衣高血压组30例，高血压组30例，正常对照组30例。纳入标准：白大衣高血压组30例为：患者在非同一时间至少2次诊室测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，而24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)均值≤135/85 mmHg，同时排除其他继发性高血压[4]。高血压组30例为：按照《中国高血压防治指南2010》推荐诊断标准，未服用降压药物情况下≥2次非同日多次血压测定所得的平均值，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。ABPM的白天平均血压≥135/85 mmHg[5]。同期选择无高血压史健康体检者30例(对照组)。排除标准：急性冠状动脉综合征、心功能(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级、急性脑梗死、急性脑出血、糖尿病、肾脏病、阿尔茨海默病、甲状腺功能减退或亢进等、不能配合的患者，以及服用降压药的患者。

1.2 方法

各组BMI、HbA1c、TC、LDL-C及肌酐比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

与对照组比较，白大衣高血压组的MSBP、MDBP无统计学差异(P>0.05)，AASI明显增高(P<0.05)，HCY明显增高(P<0.05)；与对照组、白大衣高血压组比较，高血压组的MSBP、MDBP明显增高(P<0.05)，AASI明显增高(P<0.05)，HCY明显增高(P<0.05，表2)。

1.2.3 同型半胱氨酸的测定及标准

此外，华语被称为“Mandarin”(汉语普通话)，表明了其作为外语教学的地位。2013年课程大纲将华语课列为高中的外语选修课，华语在印尼教育体系中明确地作为外语进行教学。《印尼华语教师资格标准》是印尼文教部制定的印尼华语教师的资格考试和人才培养标准，该标准也被列为外语教师资格标准。总之，华语无论在法律上还是在学校教育中均属于外语。

1.2.2 ABPM

创业教育最早兴起于20世纪50年代的美国。随着知识经济的迅速发展，创业教育作为一种全新的教育理念和教育模式越来越受到各个国家的关注和重视。1989年，联合国科教文组织正式提出“创业教育”的概念并将其称为“第三本护照”，赋予其与学术教育、职业教育同等重要的地位。随后，创业教育逐渐走进我国高校的视野。2002年，教育部确立9所高校为创业教育试点院校。在此带动下，国内各高校纷纷推进创业教育实践和研究探索。但据新华网一份调查显示，到2011年，大学生创业比例不到1%［1］。由此可见，我国大学生创业教育仍存在很多不足，尚未形成适合时代发展和中国国情的创业教育体系。

同型半胱氨酸应用日本日立7600(020)全自动生化分析仪测定，试剂盒由上海德赛公司提供，采用循环酶法。采集空腹静脉血3 mL，分离血清后于2 h内检测。同型半胱氨酸高于15 μmol/L考虑为高同型半胱氨酸血症。

1.3 统计学方法

所有数据用SPSS 19.0统计软件分析，各计量数据符合正态分布而且方差齐采用表示，不同组间比较用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线临床指标比较

1.2.1 基础指标的采集

2.2 各组的同型半胱氨酸及动态动脉硬化指数比较

记录所有研究对象的性别、身高、体质量，并计算其体重指数(body mass index，BMI)。糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1C)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、肌酐 (creatinine，Cr)，应用日本日立7600(020)全自动生化分析仪测定。

①由专业医护人员指导患者佩戴24 h动态血压监测仪。测量两臂血压，袖带佩带于血压稍高的一侧手臂，多为右臂，嘱患者在监测仪每次自动测量过程中，上肢应保持静止和放松状态，测量期间从事日常活动；②采用德国MOBIL全自动无创袖带式血压监测仪，依据老老年患者作息规律设定，06：00～22：00为昼间，测量频率为1次/20 min，22：00～06：00为夜间，测量频率为1次/30 min，有效次数>80%为有效测量。统计并计算以下参数：平均收缩压(mean systolic blood pressure，MSBP)、平均舒张压(mean diastolic blood pressure，MDBP)，AASI=1-24 h舒张压对24 h收缩压的回归系数。

表1 基本临床特征

n(男/女)BMI(kg/m2)HbA1c(%)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)肌酐(μmol/L)对照组30(14/16)20.17±3.715.71±0.434.46±0.732.81±0.7179.99±10.79白大衣高血压组30(15/15)21.09±3.915.63±0.394.39±0.792.79±0.6682.19±15.17高血压组30(14/16)21.21±4.125.68±0.414.49±0.412.83±0.8181.13±13.79P0.7360.7570.7190.7910.763

表2 各组的平均收缩压、平均舒张压、动态动脉硬化指数、同型半胱氨酸比较

MSBP(mmHg)MDBP(mmHg)AASIHCY(μmol/L)对照组127.10±5.5575.60±7.890.39±0.079.78±2.79白大衣高血压组128.71±6.1376.13±6.690.66±0.09a15.19±1.51a高血压组157.50±10.18ab87.19±15.89ab0.79±0.10ab 18.98±2.32ab

注：与对照组比较，aP<0.05； 与白大衣高血压组比较，bP<0.05

3 讨论

白大衣高血压是否与患者靶器官损害相关目前尚无定论。HYVET研究[3]对高龄白大衣高血压患者进行降压治疗，发现卒中发病率明显下降，提示在高龄患者中白大衣高血压可能不是一种良性状态。

动脉硬化是高血压血管损伤的一种表现[6]。脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)是目前被普遍接受的测量动脉硬化的方法，有很好的重复性和一致性，作为评价动脉硬化的方法收入欧洲高血压管理指南[7]，被认为是测量动脉硬化的金标准。但由于这项技术设备昂贵，且需要专业操作人员，限制了它在临床上的应用。AASI是一项新的血管硬化指标，不单纯反映动脉硬化，而是一个能够代表动脉硬化程度，同时也包含血压变异等信息的动脉系统综合指标[8]。AASI=1-24 h舒张压对24 h收缩压的回归系数，作为一种动态血压参数，便于获取，可减少患者经济压力。

Aznauridis等[9]研究发现，AASI与心血管事件、卒中、全因死亡率相关。比起心血管事件，AASI可更好的预测卒中；比起一般的动态血压参数MSBP和MDBP，AASI可为高血压患者作更好的危险分层。本研究针对老老年患者进行动态血压监测发现：白大衣高血压组比正常对照组的AASI明显增高；而高血压组与正常对照组和白大衣高血压组相比，AASI进一步增高。提示老老年白大衣高血压已经出现动脉硬化，储备功能减弱，但程度较高血压组偏轻。与我们的研究结果一致的是：Rubio等研究[10]发现，比起单纯收缩期高血压，白大衣高血压患者在随访期间卒中和心血管疾病的发生率较低(P<0.05，P=0.01)。白熙[11]研究认为，高血压患者通常合并高同型半胱氨酸血症。HCY通过降低一氧化氮的生物利用度，增加氧化应激以及释放血管性血友病因子等来损伤血管内皮功能，促进动脉粥样硬化的形成，导致动脉弹性下降。该机制包括多种病理过程，如血管内皮功能障碍、氧化应激及血小板聚集等[12]。本研究与上述研究结果一致：与对照组比较，白大衣高血压组的HCY明显增高；与对照组、白大衣高血压组比较，高血压组的HCY明显增高。提示高同型半胱氨酸血症可能是白大衣高血压出现动脉硬化、不良血管事件的一种潜在机制。

本研究发现，老老年白大衣高血压常合并高同型半胱氨酸血症，而且动态动脉硬化指数比血压正常的同龄人也明显增高，这可能提示在高龄患者中白大衣高血压不再是一种良性状态。

玉器城西门,原是财神庙头。靠南的门市里,有家福彩投注站。彩站门前,灯火通明。大约百十号人聚在那里,熙来攘去着,情绪高涨。卢一平走到这里,见几个人扛着烟花,从眼前夺路穿过。穿到马路对面了,放下来,掏火,点烟。点燃烟,蹲下身,用烟再点烟花。

参考文献：

[1] Lindroos A S, Jula A M, Puukka P J, et al． Comparison of acceptability of traditional and novel blood pressure measurement methods[J]． Am J Hypertens, 2016,29(6)：679-683．

[2] 黄建凤，刘国仗.白大衣现象对血压影响的临床意义[J]．中华心血管病杂志,1997,25(6)：478-479．

[3] Bulpitt C J, Beckett N, Peters R, et al. Does white coat hypertension require treatment over age 80? Results of the Hypertension in the Very Elderly Trial Ambulatory Blood Pressure Side Project[J]． Hypertension, 2013, 61(1)：89-94．

[4] 赵林蔚，高传玉. 白大衣高血压和隐匿性高血压研究进展[J]． 中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(12)：1151-1153．

[5] 刘 勇.动态血压监测与白大衣高血压研究进展[J]．心脏杂志,2003,15(3)：272-273．

[6] Liu J, Huang Y L, Song L, et al. Association between long term systolic blood pressure variability index and cognitive function in middle-aged and elderly people[J]． Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2016,44(6)：548-54．

[7] Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension： the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]． Eur Heart J,2007,28 (12)：1462-1536．

[8] 张丁丁,黄建凤.动态动脉硬化指数研究进展[J]． 心血管病学进展,2014,35(4)：432-435．

[9] Aznaouridis K, Vlachopoulos C, Protogerou A, et al. Ambulatory systolic-diastolic pressure regression index as a predictor of clinical events： a meta-analysis of longitudinal studies[J]． Stroke, 2012,43(3)：733-739．

[10] Rubio Guerra A, Rodríguez Lpez L, Vargas Ayala G, et al. Prevalence of white-coat hypertension in a geriatric population with a diagnosis of isolated systolic hypertension[J]． Rev Esp Cardiol,2001, 54(9)：1116-1118．

[11] 白 熙,陈 哲,张 辉,等. 高同型半胱氨酸血症对老年原发性高血压患者动脉僵硬度的影响[J]． 中华老年心脑血管病杂志,2017,19(1)：28-30．

[12] Duschek N, Ghai S, Sejkic F, et al. Homocysteine improves risk stratification in patients undergoing endarterectomy for asymptomatic internal carotid artery stenosis[J]． Stroke, 2013, 44(8)：2311-2314．