随着年龄增高，股骨粗隆部骨量流失严重，老年股骨粗隆间骨折(intertrochanteric femur fractures，IFF)的发病率逐年增高。保守治疗的并发症较高，手术已成为目前临床治疗老年IFF的首选方案。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)其生物力设计更准确，具有安全牢固、创伤小、手术操作方便快捷等优点，已在临床中广泛使用[1-2]。虽然麻醉及外科医师技术不断提高，PFNA术后仍出现严重贫血。术中及术后失血是影响患者骨折愈合、并发症发生率增高的原因，其中隐性失血量最大，是患者失血的重要原因[3]。术后严重贫血可导致患者代谢障碍，增加老年患者感染概率，并可能诱发心脑血管意外，影响患者预后[4-5]。本研究拟探讨IFF手术前后血容量变化规律、失血特点，总结其隐性失血的特点和危险因素，以期为临床诊疗提供参考，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析中山市港口医院骨科2015年1月至2017年12月收治的55例老年IFF患者的临床资料，所有患者均采用PFNA内固定术治疗，手术时间均在伤后2～14 d内进行，病历资料均保存完整。患者年龄≥65岁，其中男性27例，女性28例；年龄65～82岁，平均(70.14±3.25)岁；左侧29例，右侧26例；Tronzo-Evans分型中，Ⅰ型0例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例，Ⅳ型26例，Ⅴ型8例。排除标准：①术前输血，或术前检测血色素水平＜80 g/L，开放性骨折者，术中大出血者；②患者围手术期出现病危、抢救等病情不稳定状况，包括术中大出血超过1000 mL；③术中复位困难，反复操作，手术时间》2 h；④术后感染。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉，平卧于骨科牵引床上，对患者患肢进行牵引、内收以及内旋等牵引复位，C型臂X线机透视下确认患者骨折复位满意，常规进行消毒铺巾。在患肢大粗隆尖上做一个约5 cm长的小切口，置入导针，然后扩髓，置入长度约17 cm或者是20 cm的髓内钉，于股骨颈中下1/3部位置入螺旋刀片(前倾角约15°)并锁定，最后置入远端锁定螺钉，根据患者情况放置或者是不放置引流管。

1.3 观察指标 根据Gross方程计算失血量，应用Nadler方程[6]计算血容量。所有患者均记录年龄、性别、身高、BMI、手术时间、是否合并内科合并症、显性失血量、术前抗凝情况，入院时行血常规统计红细胞压积(hematocrit，Hct)指标。根据患者术前及术后血红蛋白水平计算理论失血量，隐性失血量=理论失血量+输血量-显性失血量。

富马酸喹硫平首先由英国阿斯利康制药公司研制并于1997年在美国上市，2000年进入中国市场，商品名为思瑞康（Seroquel）。富马酸喹硫平在水极微溶解，按照生物药剂学分类系统（BCS）（Amidon1995）为2类即低溶解性‐高渗透性药物，溶出可能是限速药物吸收的步骤，会直接影响到药物在体内的吸收与利用。因此溶出度试验是评价口服固体制剂内在质量的重要手段，同时也是评价药物在体内释放及吸收的有效方法之一［4‐6］。本文通过与国外原研制剂在4种不同介质中溶出曲线的比较，以期为质量一致性评价工作以及该制剂生产工艺提供参考，同时对自研富马酸喹硫平的临床安全用药有效提供重要依据。

2.1 PFNA术后患者隐性失血特点 入组患者围手术期均未出现严重并发症及死亡病例，伤口均未发生感染，内固定物对位良好；PFNA手术显性、隐性及总失血量分别为(166.25±30.13)mL、(706.25±90.26)mL、(859.16±91.24)mL，隐性失血量明显大于显性失血量，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 结果

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，以隐性失血量为因变量，Logistics多元线性回归分析相关因素对隐性失血的影响；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

当黑社会性质组织发展到一定阶段时，基于经济利益的追求和经济实力的支撑等本质特征，多数开始以公司、企业的形式出现在市场经济的平台。更为有害的是，世界范围内恶名昭彰的黑社会犯罪组织多半也是富甲一方的企业财团，2014年《财富》杂志曾经报导“日本国最大的暴力团山口组，依仗着毒品、赌博及恐吓取财等犯罪行为，年收入高达66亿美元”。

隐性失血最早于2000年提出，髋部手术的总失血量为术中出血量的6倍左右，提示隐性失血为患者失血的主要原因。以往研究指出隐性失血的原因包括溶血、血液聚集于软组织间隙及关节腔等。本研究中，PFNA手术显性、隐性及总失血量分别为(166.25±30.13)mL、(706.25±90.26)mL、(859.16±91.24)mL，隐性失血量显著大于显性失血量，差异有统计学意义(P＜0.05)。PFNA手术隐性失血机制临床尚未完全明确，主要从以下三方面考虑：(1)血液围手术期进入组织间隙或者是骨髓腔成为第三间隙液体，不能有效地参与血液循环，引起术后患肢肿胀、皮下瘀斑。国外研究发现，PFNA术后经放射同位素进行标记过的红细胞不参与机体的有效体循环[7]，而大量进入组织间隙内，引起血红蛋白下降；本组围手术期显性失血量明显低于隐性失血量，隐性失血相当明显。有研究指出，血液渗入组织间隙内并大量积聚是导致隐性失血的主要原因，这与本研究观点一致[8]。(2)老年人群髋部肌肉以及软组织都比较松弛，因此其组织间隙明显较大，所以IFF部位手术的隐性失血要明显重于其他部位骨折；PFNA手术血液进入组织间隙，导致隐性失血增多。本研究观察PFNA手术患者伤后及术后髋部出现肿胀瘀血也论证了此观点。而老年人特殊的体质特征明显增加了组织间隙内血液积聚量，因此会导致隐性失血量增加[9]。(3)有研究发现，PFNA手术中的扩髓操作会引起红细胞损伤性溶血，增加患者术后隐性失血概率[10-11]。红细胞溶血不但会导致红细胞计数及血红蛋白定量降低，而且会导致溶血相关反应，是患者失血的重要原因。

2.3 相关因素的多元线性分析 对上述存在统计学差异的因素进行Logistics多元线性分析，结果显示，高血压病、伤后手术延迟、年龄、抗凝药物应用、骨折分型以及合并糖尿病是影响PFNA隐性失血的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

 

表1 患者PFNA术后隐性失血量的单因素分析(±s)

  

年龄(岁） ≤75＞753.963＜0.05性别 男女1.662＞0.05 BMI(kg/m2)0.965＞0.05骨折分型≥25＜25稳定型不稳定型5.669＜0.05合并糖尿病3.582＜0.05合并高血压4.315＜0.05术前抗凝4.062＜0.05伤后手术延迟(d)有无有无有无≥53.889＜0.05内固定方式5.325＜0.05麻醉方式4.524＜0.05手术持续时间(min)1.465＞0.05骨质疏松＜5髓内固定髓外固定全麻椎管内全麻＜60≥60严重轻度302527282728163935203124342129263520223324312728735.31±74.87651.43±84.51710.21±85.76701.45±90.13705.09±85.91698.31±83.92629.78±95.42721.79±90.53739.67±70.55684.25±71.54734.83±82.59675.31±84.87724.38±72.26671.43±74.51740.21±85.76665.09±85.91717.31±73.92659.78±75.42731.79±80.53689.67±80.55698.56±91.22709.31±90.25708.56±81.35701.31±90.270.882＞0.05

 

表2 老年股骨粗隆间骨折患者PFNA术后隐性失血量的危险因素

  

高血压病伤后手术延迟麻醉方式年龄抗凝药物应用合并糖尿病骨折分型内固定方式1.8971.6760.3870.3300.8390.8002.2130.4570.0310.0410.6110.0020.0030.0000.0150.6450.0691.3550.0831.0730.2715.7278.3030.1030.413～2.0520.311～1.7920.383～1.9750.427～1.7190.307～1.3710.526～1.0731.413～4.2260.255～2.315

3 讨论

2.2 不同因素下隐性失血的单因素分析 不同因素下隐性失血量分析结果显示，合并高血压病、糖尿病等隐性失血量高于未合并组，差异有统计学意义(P＜0.05)；髓外与髓外固定方式、稳定型(Ⅰ型0例+Ⅱ型16例)与不稳定型骨折(Ⅲ型15例+Ⅳ型41例)、全麻与椎管内麻醉、有无服用抗凝药物、年龄≤75岁与＞75岁、伤后手术延迟≥5 d与＜5 d患者的隐性失血量比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

经多元线性分析结果显示，高血压病、伤后手术延迟、年龄、抗凝药物应用、骨折分型以及合并糖尿病是影响PFNA隐性失血的独立危险因素(P＜0.05)。分析原因如下：①年龄，首先，老年患者血管弹性以及收缩能力均较差，且组织松弛、间液少，当实施PFNA手术血容量下降时不能通过组织间液对机体循环血量进行有效补充，导致术中显性失血少而隐性失血增加[12-13]。其次，老年患者身体机能下降，造血功能出现退化，急性失血时机体不能及时造血对血容量进行有效补充。其软组织间隙增大，骨折及手术损伤后血液积聚于组织间隙量增大。另外，老年人骨质疏松程度随年龄加重，发生严重骨折概率增加，骨折断端渗血也是其重要原因。本研究年龄≤75岁与＞75岁患者隐性失血量差异显著，提示年龄是影响PFNA手术隐性失血的一个重要因素。②基础疾病，老年人大多合并有高血压病、糖尿病等疾病，血管硬化、变性，机体代偿功能下降，隐性失血增多。此外，合并基础疾病需要长期服用抗凝药物，使得隐性失血加重[14]。而合并高血压及糖尿病会增加动脉硬化的概率，导致血管破裂后收缩止血功能减退，出血量增加。毛细血管调节能力降低，导致组织间液回吸收功能降低，组织间隙积血，增加隐性出血。③本研究多因素回归分析还显示，手术延迟时间越长，患者PFNA手术隐性失血量越大。考虑是因为骨折伤后持续出血，成为组织间隙液体，红细胞遭受破坏，髋部肿胀以及瘀斑症状加重；并且老年患者伤后卧床、营养状态差，机体的造血功能减退，亦加重贫血。这均导致术后血管代偿功能下降，老年IFF患者围手术期隐性失血量增多。④髋部骨折术后予以抗凝药物已成为规范治疗，而术前抗凝导致失血代偿及造血功能减低，失血后组织间隙体液无法充分动员至血管补充机体有效循环血量，加重了隐性失血的风险。⑤骨折类型，骨折分型是导致老年IFF患者PFNA手术隐性失血的独立危险因素，不稳定骨折相较于稳定型骨折患者，其创伤暴力大，对软组织的损伤较重，骨折不稳定，满意复位操作相对困难，手术时间长，因此显性失血量大大增加，由于大量血液外渗，PFNA手术的隐性失血量自然随之增加。国内外多项研究均得出相同结论[15-16]。对于EvansⅢ型和Ⅳ型等不稳定型骨折，临床应充分预估其隐性失血量，制定完善的诊疗方案。

近日，水利部党组书记、部长陈雷主持召开部党组扩大会议，传达学习十八届中央纪委三次全会特别是习近平总书记重要讲话、王岐山同志工作报告精神，研究部署水利系统党风廉政建设和反腐败工作。陈雷强调，要按照十八届中央纪委三次全会的要求部署，着力抓好以下工作。一要把深入学习习近平总书记重要讲话精神作为重要政治任务；二要全面加强党的纪律建设；三要着力抓好惩治和预防腐败体系建设；四要进一步加强和改进作风；五要强化党风廉政建设责任制落实；六要加强领导干部廉洁自律。部领导矫勇、董力、胡四一、刘宁、李国英、蔡其华、周学文，总工程师汪洪出席会议。

综上所述，隐性失血是老年IFF患者PFNA手术失血主要原因，内固定方式、骨折类型、合并基础疾病、抗凝药物运用以及伤后手术延迟是导致PFNA隐性失血的独立危险因素。临床治疗中，要充分考虑隐性失血量作为补液、输血依据，对存在相关危险因素的患者尽早干预，预防并发症。

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