胎盘植入是严重的产科并发症，是造成围产期出血常见的原因，严重影响围产期母儿健康[1]。根据胎盘植入的深度的不同可以分为植入性胎盘、黏连性胎盘及穿透性胎盘。早期的诊断及对其植入深度的评价有助于指导临床诊疗，影像学检查在其评价中应用最为广泛，其中超声最为常用，但其分辨率低，受患者脂肪厚度、肠道气体等因素影响，部分患者无法准确评价[2]。MRI则可以避免以上缺点，通过多方位、多序列成像，能够更直观的显示病变的部位、形态及信号特征，更好地评价病变特征[3]。本研究中，作者通过对100例疑诊为胎盘植入患者实施MRI检查，探讨胎盘植入的MRI特征及诊断价值，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2017年7月间广州市番禺区石碁人民医院100例疑诊为胎盘植入的100例患者为研究对象，年龄20～40岁，平均(30.5±4.8)岁，其中有子宫手术或剖宫产手术史34例，前置胎盘38例，人工流产史28例。最终经病理证实52例存在胎盘植入。医务人员向所有受检者介绍研究目的及方法，受检者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经临床拟诊，并有最终手术病理结果；自愿接受盆腔MRI检查；临床及影像学资料完整。排除标准：子宫先天畸形、恶性肿瘤、急性感染性疾患；幽闭恐惧症者；严重肝肾心功能不全者；各种原因不能配合研究者。

1.3 方法 磁共振仪器选用GE excite3.0T超导磁共振成像系统，ADW4.6后处理工作站，16通道相控阵体线圈。患者取仰卧位，头先进，定位中心选择耻骨联合上2 cm，扫描范围包括整个子宫及盆腔内结构，扫描方位包括横断位、矢状位及冠状位。盆腔平扫扫描序列包括T1加权像、T2加权像、T2脂肪抑制序列及DWI序列，平扫结束后进行增强扫描，扫描参数如下：TR/TE=shortes/shortest，matrix=256×256，voxel=4 mm×4 mm，thk=5 mm，gap=l mm，FOV=400 mm×330 mm。DWI序列选择SE-EPI序列。扫描结束后将MRI成像数据传输至ADW4.6后处理工作站，采用Functiontool进行各项后处理，DWI重建获得ADC图，对病灶部位ADC值进行测量，测量3次，取其均值。采用多平面重建对强化容积数据进行分析，从横断位、矢状位、冠状位及斜位对病变部位、形态、边缘及强化特征进行分析。

1.4 观察指标 以病理学诊断结果为标准，分析MRI对胎盘植入的诊断效力。观察胎盘植入的MRI直接及间接征象。比较不同类型胎盘植入ADC值差异。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包进行数据分析，计数资料以例表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示，三组间数值比较采用方差分析，两两比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.2 胎盘植入的MRI征象 胎盘植入的MRI直接征象见表2，其中子宫结合带模糊比例最高，为42.3%，其次为异常强化，比例为36.5%。此外，其常见的间接征象包括胎盘内信号不均质(53.8%)、子宫肌层变薄(32.7%)及胎盘血管迂曲增多(25.0%)，见图1～图4。

1.5 MRI诊断标准 MRI表现为子宫结合带、肌层及浆膜层信号部分或完全中断，边界模糊。其中子宫壁和胎盘的边界模糊，胎盘侵入局部肌层为黏连性胎盘；胎盘大面积侵入肌层，两者边界模糊为植入性胎盘；胎盘穿透子宫肌层、浆膜层并累及周围组织为穿透性胎盘。

2 结果

2.3 不同类型胎盘植入ADC值比较 黏连性胎盘ADC值明显高于其他类型胎盘植入，差异有统计学意义(F=4.308，P＜0.05)，植入性胎盘和穿透性胎盘间比较，差异无统计学意义(t=0.116，P＞0.05)，见表3。

油田高度重视青年人才队伍建设，逐步完善了党委统一领导，组织人事部门牵头抓总，团委、工会及相关业务部门齐抓共管的工作格局。将青年人才作为油田人才工作的重要内容，在政策上给予倾斜。对引进的毕业生从参加工作开始，即实行转正定级工资，半年后享受奖金，对到生产一线岗位就业的石油主干专业研究生还享受安家补助费政策；在职称评审、发展党员、评先树优工作中，注重向生产和科研一线人员倾斜，向有发展潜力和培养前途的青年人才倾斜，向掌握关键技术、核心技术的一线高学历专业技术人才和技能人才倾斜。各类评选表彰中，加大对青年人才的倾斜力度，激发青年骨干人才自觉成长成才的积极性。

 

表1 MRI对胎盘植入的诊断效力(例)

  

阳性阴性4486425050

又一个阳光灿烂的下午，登子卸完货准备回家时，甲洛洛手里拿了一斤盐巴，跟着登子：咱们兄弟这么多年，我还没到过你家呢！登子的脸刹那红到了耳根，他一下定住了往前的脚步：张大爷，您别去了，那不是人住的地方。甲洛洛爽朗地笑：这些年月，大家的日子都一样，你见外了吧？登子还是定在原地：大爷，如果有个下脚的地方，我早就邀请你去了。甲洛洛拍拍登子肩上的灰尘：看来你是把我当外人了。登子思量了许久：要不，大爷你明天来，我今天回去把家里收拾收拾。甲洛洛径直往前走：你把我当领导是吧，我可是个守仓库的。登子的脸白一阵红一阵地跟在甲洛洛身后。

 

表2 胎盘植入的MRI直接征象(n=52)

  

子宫结合带改变22子宫肌层改变子宫浆膜层改变681强化改变模糊中断稍高信号胎盘组织模糊中断稍高信号胎盘组织异常强化7671942.311.515.432.711.513.536.5

2.1 MRI对胎盘植入的诊断效力 52例经病理证实的胎盘植入患者中，MRI诊断准确44例，其诊断敏感度、特异度及准确度分别为84.6%、87.5%和86.0%，见表1。

  

图1 患者33岁，孕28+周，病理诊断为植入性胎盘

 

注：冠状位(A)及矢状位(B)T2WI压脂序列显示中央型前置胎盘，胎盘与子宫后下壁交界面模糊(C)，见粗大迂曲血管伸入肌层(箭头)。

  

图2 患者34岁，人工流产后延迟出血，病理诊断为残留胎盘植入

 

注：横断位(A)及矢状位(B)T1WI增强显示子宫后壁明显增厚，增强扫描呈不均匀强化（箭头）。矢状位T2WI(C)显示子宫后壁片状高低混杂信号，与正常肌层分界不清(箭头)。

  

图3 患者36岁，孕34+周

 

注：冠状位(A)、横断位(B)及矢状位(C)T2WI压脂序列显示中央型前置胎盘，胎盘与子宫后下壁子宫结合带模糊，胎盘血管迂曲增多，肌层菲薄，并见粗大迂曲血管伸入肌层（箭头）。

  

图4 患者40岁，孕34周，病理诊断穿透性胎盘。

 

注：矢状位(A、B)横断位(C)T2WI压脂序列显示中央型前置胎盘，胎盘与子宫后壁子宫结合带模糊，部分植入肌层（箭头）。

 

表3 不同类型胎盘植入ADC值比较(±s，×10-3mm2/s)

  

注：分别与植入性胎盘及穿透性胎盘比较，at=2.489、2.074，P＜0.05。

 

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3 讨论

胎盘植入是严重的产科并发症，是导致围产期出血的重要原因之一。胎盘植入与子宫机械性损伤及高龄产妇有密切关系，研究指出，人工流产、剖宫产是胎盘植入重要的危险因素[4]，也有研究发现前置胎盘发生胎盘植入的概率明显增高。根据胎盘植入的程度，胎盘植入可以分为黏连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘。随着植入程度的加重，患者发生围产期出血的概率升高，且出血量会明显增加，甚至会发生DIC等严重临床后果，严重威胁孕妇及围产儿生命安全[5]。

MRI无电离辐射，适合胎儿及孕妇检查，安全性高。MRI具有良好的软组织分辨率，T2加权像对子宫结合带清晰显示，从而对病变范围进行准确定位。通过多参数多序列成像，MRI可以通过分析病变在不同序列中的信号特征，推断病变成分[6-7]。胎盘植入在MRI图像中表现为子宫结合带、子宫肌层甚至子宫浆膜层内异常信号，或者部分中断，严重者可以累积子宫外脏器，如膀胱、盆壁等[8]。静脉注射含碘造影剂后，胎盘植入呈不均质强化，与正常子宫内膜、肌层强化存在差异。本研究发现子宫结合带模糊比例最高，为42.3%，其次为异常强化，比例为36.5%，提示胎盘植入对子宫结合带侵犯最为常见，根据其植入程度的差异表现为子宫内膜结合带模糊、中断。而植入性和穿透性胎盘则表现为子宫肌层甚至浆膜层中断。在T2加权像和T2脂肪抑制序列中，上述征象表现得最为清晰。在间接征象中，本研究显示胎盘内信号不均质(53.8%)、子宫肌层变薄(32.7%)及胎盘血管迂曲增多(25.0%)较为常见，具有一定的诊断价值。DWI为磁共振功能成像，可以反映水分子运动情况。通过DWI图像特征及其重建获得的ADC图，能够直观和量化的显示病变的形态学特征及弥散受限程度。胎盘植入病变中存在细胞水肿，其细胞密集，间隙小，会导致水分子运动受限，引起弥散受限，ADC值降低，DWI信号增高[9]。本研究结果显示，黏连性胎盘ADC值明显高于其他类型胎盘植入，差异有统计学意义，但植入性胎盘和穿透性胎盘间比较，差异无统计学意义。说明随着胎盘植入程度的加重，黏连性胎盘和穿透性胎盘病变中弥散受限程度更加严重，从而导致ADC值降低。除了细胞间隙小等原因外，胎盘植入类型的位置和深度、血流灌注、胎盘老化及继发性改变均有可能影响病变ADC值的变化[10]。本研究通过对MRI诊断效力的分析发现，在52例经病理证实的胎盘植入患者中，磁共振共诊断准确44例胎盘植入，其诊断敏感度、特异度及准确度分别为84.6%、87.5%和86.0%，诊断价值高。

综上所述，胎盘植入MRI具有特征性的表现，通过对子宫结合带、子宫肌层及浆膜层形态及信号的观察可以对胎盘植入程度进行分析，DWI则可以量化地反映病变的特征。

4.生产过程洁净化。矿山企业的矿石输送、破碎加工作业要实现封闭式作业，减少粉尘、噪音污染；矿山的堆料场原则上应封闭或者采用防尘布进行防尘；矿区截排水系统要修筑完善，防止矿区裸露地表泥沙横流四溢；矿区周边、工业广场、矿区运输道路应定期洒水或者喷雾防尘，矿区周边及运输道路两侧应绿化美化，营造整洁美观的生产环境。

传统观点在文本上遭遇了两个尴尬。一是马克思《莱茵报》上出现的“下流的唯物主义”的提法；二是作为唯物辩证法形成重要环节的《1844年经济学哲学手稿》中人本主义“青年马克思”的发现。特别是后者，迫使前苏联学者在20世纪50年代之后重新审视唯物史观的形成过程，进一步突出《德意志意识形态》的理论地位。作为对上述问题的反思，结合马克思1859年自己的“道路回顾”，理解唯心主义向唯物主义的转变需要同马克思对经济问题的研究结合起来。

参考文献

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[2] 谷豫鸣,魏俊,熊常君,等.超声检查与磁共振在植入性凶险型前置胎盘中的诊断价值[J].中国医药导报,2016,13(4):105-108.

[3] Leyendecker JR,DuBose M,Hosseinzacieh K,et al.MRI of pregnancy-related issues:abnorma placentation[J].AJR Am J Roentgenol,2012,198(2):311-320.

[4] Masselli G,Gualdi G.MR imaging of the placenta:what a radiologist should know[J].Abdom Imaging,2012,38(3):573-587.

[5] 江亚涛,陈宇清.植入性凶险型前置胎盘八例临床分析[J].海南医学,2013,24(4):563-564.

[6] 高继勇,梅海炳,高军.磁共振在前置胎盘伴胎盘植入中的诊断价值[J].影像诊断与介入放射学,2011,20(6):422-424.

[7] 何晓燕,许相丰,于红,等.磁共振成像在诊断胎盘植入中的价值研究[J].实用医学影像杂志,2016,17(1):12-15.

[8] 王强,王亚,洪晓纯,等.多体位、多序列MRI非增强检查诊断产前胎盘植入的方法初探[J].磁共振成像,2015,6(5):374-379.

[9] 黄科峰,伍晓刚,范晓强,等.产前胎盘植入的MRI表现[J].中国中西医结合影像学杂志,2016,14(2):181-183.

[10] Lim PS,Greenberg M,Edelson MI,et al.Utility of ultrasound and MRI in prenatal diagnosis ofplacenta accreta:a pilot study[J].AJR,2011,197(6):1506-1513.