开胸手术对患者造成的创伤以及术后疼痛会使患者代谢出现紊乱，在手术过程中的血压、胰岛素及血皮质醇等应激激素均会受到影响[1]。开胸手术的术后常见并发症之一是麻醉恢复期躁动，主要表现为躁动、兴奋、脑功能障碍，对于合并心脑血管疾病的患者更是具有潜在风险。大量研究证实导致患者术后躁动的主要原因是麻醉药物的残留以及术后疼痛。理想的镇痛药物能够迅速的缓解患者的疼痛，稳定血流动力学，抑制过度兴奋，减少应激反应，并且能够使患者自动恢复呼吸功能[2]。临床研究表明减轻患者的疼痛能够降低其躁动。帕瑞昔布钠是一种环氧化酶-2 (Cyclooxygenase-2，COX-2)特异性抑制剂，能够作用于患者的中枢神经，发挥有效的镇痛作用。右美托咪定在发挥镇痛镇静、抗焦虑的同时，不影响患者的自主呼吸[3]。两种药物联合使用能够提高镇痛镇静效果。本研究给予行开胸手术患者帕瑞昔布钠与右美托咪定联用，观察其镇痛效果及对患者的血糖、胰岛素、血皮质醇及应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2014年4月至2015年4月我院接诊的80例行开胸手术患者作为本次研究对象。纳入标准[4]：①根据美国医师协会分级Ⅰ级或Ⅱ级；②肝肾功能正常患者；③无凝血障碍；④无心脑血管疾病；⑤同意本次研究并签署同意书；⑥无糖尿疾病或糖耐量异常；排除标准：①≤18岁；②对阿片类药物上瘾者；③患有消化道溃疡疾病；④患有精神疾病。按照抽签法将其分为观察组和对照组。观察组40例，男23例，女17例，年龄30～70岁，平均年龄(54.29±5.02)岁，体重(56.03±3.92)kg，Ⅰ级25例，Ⅱ级15例；对照组40例，男24例，女16例，年龄29～70岁，平均年龄(53.69±5.08)岁，体重(55.70±3.89)kg，Ⅰ级27例，Ⅱ级13例。本次研究已通过我院伦理委员会批准，两组患者以上资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

应当申明的是，对本条文的解释，方法上宜坚持整体主义，即将整部法律、法规视为一个有机体系，确立注释条文在这个有机体的编、章、节中扮演的角色；整体主义是由要素构成的，并奉要素至上为根本，即将条文自身视为一个整体，尊重制定法，明确制定法条文中字、词、句、符各要素均有存在意义而不能随意删减或任性忽略的理念。解释者在条、款、项的基础上，细化并研究法条的逻辑结构，依逻辑结构而确立解释任务的构成。① 王艳林.论食品安全法的任务——《食品安全法》第1条释论.中国计量大学质检法研究所2016年工作论文，未刊稿。据此本条之解释，最低限度包括以下三层：

1.2 方法:患者入室后实施监测平均动脉压(mean artery pressure MAP)、心率(Heart Rate HR)、呼吸率(respiration rate RR)变化。给予对照组患者术前30min静脉注射40mg帕瑞昔布钠，给予观察组患者术前半h静脉注射40mg帕瑞昔布钠，手术结束前5min采用缓慢注射右美托咪定0.5μg/kg。全身麻醉：依次给予患者静脉滴注0.05mg/kg咪达唑仑(规格：5mg；生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；批号：20131220)、2～4μg/kg舒芬太尼(规格：2μg/kg；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批号：20140121)、4μg/mL丙泊酚(规格：20mg；生产厂家：西安力邦制药有限公司；批号：20140109)靶控输注、0.15mg/kg顺阿曲库铵(规格：0.15mg/kg；生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；批号：20130103)，诱导后进行器官插管并接麻醉机进行机械通气，将PETCO2维持在35～45mmHg，采用2.5～3μg/mL丙泊酚、3.5～4ng/mL瑞芬太尼、吸入1.0%～1.5%异氟醚(规格：1%；生产厂家：武汉华泰化工有限公司；批号20140522)靶控输注麻醉维持，关胸时停止使用异氟醚，间断静脉注射顺阿曲库铵，手术结束时停止使用丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注。患者自主呼吸恢复后，注射2mg新斯的明、1mg阿托品，符合拔管指征后即可拔管。

1.3 观察指标:观察两组患者术中出血量、术中输血量、呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，各时点血糖、胰岛素、血皮质醇水平，各时点应激反应，各时点MAP、HR、RR变化，VAS、RSS评分。分别于麻醉诱导前(T0)、术毕(T1)、拔除气管导管后即刻(T2)三个时间点采集患者桡动脉血样，采用血糖仪检测患者的血糖水平；采用放射免疫法检测胰岛素；采用放射免疫试剂盒测定血皮质醇水平，仪器由HH6003 型 γ 放射免疫分析仪进行分析；采用酶联免疫吸附法测定肾上腺素、去甲肾上腺素水平。VAS评分：0～10分，分数越高疼痛越严重；RSS镇静评分：1～6分，分数越高躁动情况越严重。

[2] 吕东海,靳红绪,史双友,等.帕瑞昔布钠联合右美托咪定对开胸手术患者麻醉恢复期躁动的影响[J].中国现代医学杂志,2016,26(20):126～129.

2 结 果

 

表1 两组患者手术指标的比较

  

组别术中出血量(mL)术中输血量(mL)呼吸恢复时间(min)苏醒时间(min)拔管时间(min)观察组119.86±7.301109.65±15.3914.78±1.3910.70±2.5312.75±3.12对照组120.76±7.801110.08±15.6015.03±1.5010.01±2.5012.60±3.08t0.5330.1240.7731.2270.216P0.5960.9020.4420.2240.829

注：与对照组比较,#P<0.05

 

表2 两组患者各时点血糖胰岛素血皮质醇水平的比较

  

组别血糖(mmoL/L)胰岛素(μIU/mL)血皮质醇(nmoL/L)观察组T04.68±0.7214.08±1.70202.10±50.32T15.04±0.74*#15.59±1.89#370.26±62.07*#T26.73±0.61*#14.93±1.82#402.86±63.75*#对照组T04.92±0.7314.20±1.73201.36±50.29T16.83±0.75*20.86±2.03*560.49±70.53*T27.69±0.83*17.53±1.94*694.27±78.36*

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.1 两组患者手术指标比较:两组患者术中出血量、术中输血量、呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

 

表3 两组患者各时点应激反应比较

  

组别肾上腺素去甲肾上腺素观察组T046.02±13.59221.63±62.10T148.28±16.20*#316.25±43.55*#T277.39±18.20*#398.46±54.32*#对照组T046.80±13.90220.47±61.39T179.36±18.37*402.17±53.47*T296.38±19.75*475.62±56.29*

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 两组患者各时点血糖、胰岛素、血皮质醇水平的比较:治疗前，两组患者血糖、胰岛素、血皮质醇水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血糖、胰岛素、血皮质醇水平均较治疗前有所升高，且观察组胰岛素水平较治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T1、T2时血糖、胰岛素、血皮质醇水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者各时点应激反应比较:治疗前，两组患者血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平较治疗前均显著上升(P<0.05)，观察组T1、T2时血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者各时点MAP、HR、RR变化的比较:治疗前，两组患者MAP、HR、RR比较差异无明显统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者RR较治疗前比较差异无明显统计学意义(P>0.05)，与T0时比较，对照组T1、T2时MAP、HR均明显升高(P<0.05)，观察组各时点MAP、HR比较差异均无明显统计学意义(P>0.05)，观察组T1、T2时点MAP、HR水平显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

 

表4 两组患者各时点MAP HR RR变化比较

  

组别MAP(mmHg)HR(Times/min)RR(Times/min)观察组T076.48±6.0188.98±8.7023.06±2.31T177.34±6.19#89.80±9.46#22.14±2.14T276.40±5.89#87.57±8.09#21.40±2.03对照组T076.35±6.0388.34±8.8021.90±3.24T184.59±6.12*95.70±9.80*22.79±2.16T281.49±5.97*94.45±8.90*22.70±2.13

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

应激反应能够通过患者的血糖、胰岛素、血皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰岛素等进行观察，过度的应激反应会对患者的预后恢复造成影响[10]。在本研究中，手术后及拔管后患者血糖、胰岛素、血皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素均出现升高，但采用联合用药的患者显著低于采用单一用药的患者。这可能与两种药物的作用机制不同，在不同的时机进行联合应用，两者之间相互协作，提示帕瑞昔布钠联合右美托咪定使用较单一用药能够更进一步降低躁动的发生及程度。

 

表5 两组患者治疗后VAS Ramsay评分比较分)

  

组别VASRamsay观察组2.56±0.35#3.63±0.90#对照组5.30±0.786.42±1.08t20.27012.552P0.0000.000

注：与对照组比较,#P<0.05

3 讨 论

《中学数学教学大纲》和《中学数学课程标准》对学生的运算能力、逻辑思维、空间想象能力、创新能力、实践能力都提出了要求。如何培养中学生数学中的运算能力、逻辑思维、空间想象能力、实践能力、创新能力呢？我结合新课程改革谈一谈，愿与大家共勉。

新华社记者：到明年教师节还有一年时间，作为董事局主席，除了做好交接棒的工作外，还有哪些工作需要在这一年里启动、完成或交接？

帕瑞昔布钠能够减少外周前列腺素合成，抑制外周COX-2的表达，能够通过对外周及中枢双重的镇痛作用缓解患者的疼痛，抑制痛觉超敏[6]。以往研究认为[7]，将帕瑞昔布钠于患者开胸手术前30min进行静脉注射能够防止患者中枢或周围神经出现敏感化，减轻患者的痛觉。帕瑞昔布钠能够降低患者在麻醉恢复期应激反应的变化，且对呼吸功能无影响，对于苏醒时间以及拔管时间不会造成明显的影响，且不会增加不良反应[8]。本研究进一步通过对患者术后恢复期的呼吸功能及不良反应观察，发现帕瑞昔布钠未对患者造成呼吸抑制且未增加不良反应。右美托咪定主要作用于脑内蓝斑核，对α2受体的选择性较高，具有有效的镇痛、镇静、抗焦虑作用，同时其还具有改善患者应激反应，能够减少麻醉药物剂量，稳定患者的血流动力学[9]，目前已在临床得到广泛的应用，具有更强的镇静、镇痛作用。

2.5 两组患者治疗后VAS、Ramsay评分比较:观察组VAS、Ramsay评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

本研究中，所有患者MAP、HR、RR均出现不同程度的变化，但采用联合用药的患者在各个时点的血流动力学较采用单一用药的患者平稳，且T1、T2时点MAP、HR显著小于采用单一用药的患者，提示在手术前给予帕瑞昔布钠联合右美托咪定能够有效降低患者的中枢兴奋性，防止术后形成中枢敏感化，从而减轻术后疼痛。采用联合用药的患者VAS、Ramsay评分均显著低于采用单一用药的患者，这可能与帕瑞昔布钠联合右美托咪定对放置患者术后痛觉过敏有关。所有患者的术中出血量、术中输血量、呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间均差异不大，且不良反应均较轻，提示帕瑞昔布钠联合右美托咪定不会增加患者的不良反应，安全可靠。

【参考文献】

开胸手术由于对患者造成的损伤较大、术中出血量多以及术后恢复慢的缺点，不利于患者的预后。且很多患者因为术后的剧烈疼痛导致术后出现肺不张、呼吸衰竭等并发症，需要再次进行吸痰等治疗，加重了患者的疼痛，而疼痛还会引起机体的应激反应、血糖、皮质醇、血压波动显著升高。因此，开胸术后进行镇痛且低不良反应对患者预后具有重要的影响[5]。本研究对象多为中老年人，由于其身体机能逐渐下降，且疼痛耐受性差，较大的应激反应会导致患者发生呼吸功障碍等并发症。

综上所述，帕瑞昔布钠与右美托咪定具有相互协作的作用，能够降低血糖、胰岛素、血皮质醇，不会造成较大的应激反应，可显著缓解患者的疼痛，降低躁动情况，有利于改善患者的预后。

睡眠障碍,主要表现为睡眠量不正常与睡眠中发作性异常。大量研究表明,睡眠障碍,与思想矛盾、脑力劳动、精神负担过重、病后体弱等因素有关[5]。目前,关于老年睡眠障碍,多给予药物治疗,例如,艾司唑仑、佐匹克隆等。

[1] 潘尉洲,李艳华,薄云,等.帕瑞昔布钠联合地佐辛预防开胸手术患者全麻苏醒期躁动的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2013,29(12):903～905.

1.4 统计学分析:数据用spss18.0软件包进行处理，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，三组间比较采用F检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

[3] 邱爽,董有静,段丽芳.帕瑞昔布钠超前镇痛联合舒芬太尼术后镇痛对老年患者术后早期认知功能的影响[J].实用药物与临床,2016,19(04):425～429.

速度入口条件应用于入口。两个相的速度和浓度是给定的值。在出口处施加大气压力的压力出口条件。壁粗糙度设定为0.02 mm，液相使用无滑移边界条件，粒子使用Johnson和Jackson部分滑移边界条件，并将镜面反射系数和颗粒-壁面恢复系数分别设置为0.05和0.97。[7]具体参数设置见表2。

[5] 陈涛,黄觉儒,郑传东.开胸手术患者采用硬膜外辅助全身麻醉对血流动力学及血气的影响[J].湖南师范大学学报(医学版),2017,14(03):82～85.

[4] 李明月,刘伟,赖冰洁,等.老年患者开胸手术术后镇痛的研究进展[J].中国老年学杂志,2016,36(06):1522～1524.

[6] 周兴根.不同麻醉和术后镇痛方式对中老年胸科手术后胰岛素抵抗的影响[J].中国老年学杂志,2014,34(02):521～522.

[7] 苏玉强,郑仲磊,李静,等.诱导前帕瑞昔布钠干预对腹腔镜手术后炎症应激反应、内分泌稳态的影响[J].海南医学院学报,2017,23(12):1640～1643.

[8] 赵一璠,郝建华,苏小军,等.地佐辛复合右美托咪定在开胸术后镇痛的应用效果[J].新乡医学院学报,2014,31(04):296～298.

[9] 徐西通.右美托咪定及地佐辛或右美托咪定联合地佐辛对开胸术患者麻醉恢复期躁动的影响[J].河北医学,2014,20(12):1979～1983.

[10] 彭蓓,郑利民,罗涛,等.帕瑞昔布钠联合右美托咪定对开胸手术患者苏醒质量及应激反应的影响[J].现代生物医学进展,2017,17(20):3860～3863.

第二孔至第四孔窑洞，均为开间3.9m，进深7.7m，高3.7m的纵窑形式，室内长宽比约为2 : 1，南面开门窗，窑脸顶端开有小孔，既可通风透气，又可增加室内采光。此三孔窑中，仅有第二孔窑北侧开门通向横窑，且室内没有炕灶痕迹，应做起居室或书房使用。第三孔在窗下有清晰土炕遗迹，此间窑洞应为卧室，在北墙上有一处较大壁龛，突出墙体一砖，用来存放日常用品，并具有很强的装饰效果（图9）；第四孔窑洞北墙也有壁龛，且有暗格，是存放重要器具或账本的橱柜（图10），结合对多位较年长村民的调查问询，判断此处是售卖粮食的店铺前厅，在此处进行交易协商，之后由工人进入第五孔窑洞装载粮食，再回到此处完成交易。

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