鼻咽癌是我国南方的好发肿瘤之一，为恶性程度较高的肿瘤，发病率以广东省最高。由于其病理学特征和鼻咽部的解剖学特点，目前首选放疗。而放疗后并发鼻咽部大出血是鼻出血的一种特殊类型，病情凶险，病死率很高[1]。本研究对反复鼻咽部出血，特别是经过前、后鼻孔填塞等治疗后仍出血的病例，施行血管栓塞治疗，报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 本组7例患者为2015年5月-2016年12月因反复鼻咽部出血在笔者医院行血管内栓塞治疗，其中男性5例，女性2例，年龄中位数48岁(35～60岁)，2例为鼻咽癌放疗8月后出现鼻腔大出血，其余5例因复发后再次放疗，开始放疗至鼻咽部大出血时间3～14年。7例患者均在外院行鼻腔填塞止血，其中3例行气管切开术，1例在外院行双侧颌内动脉栓塞术，1例在外院行脑血管造影发现颈内动脉假性动脉瘤，未治疗。7例患者均在外院治疗后，鼻腔渗血仍不止，转入笔者医院。

由于大体积混凝土自身重量大，施工规模大，产生的应力也较大，所以，为了能够足以支撑大体积混凝土的重量，需要确保板底支撑结构的稳定性并进行相应的简算以确保安全。根据现场施工管理经验，对于承重结构稳定性及沉降应编制专项方案并进行专项设计和检算。如果没有进行专项设计和检算，由于板体不均匀沉降，会使大体积混凝土应力无法释放，造成之后的混凝土会不断产生裂纹。另外，这些裂纹会出现在混凝土终凝之前，此时的力度也不够足以产生抵抗力。

1.2 治疗方法 患者仰卧于介入治疗床上，消毒铺巾，局麻后采用seldinger法经右侧股动脉穿刺置入8F鞘管，5F导管分别行双侧颈内、外动脉造影，以临床出血明显侧先造影为宜，明确出血部位、出血动脉，需特别留意颈外动脉上颌动脉分支及颈内动脉颅底段。若是颈外动脉动脉分支血管出血，微导管可超选择进入该动脉，使用Onyx胶栓塞。如果合并假性动脉瘤，可联合应用弹簧圈及Onyx胶栓塞。如果是颈内动脉出血，先压迫患侧颈动脉行对侧颈内动脉造影，如果Willis环的代偿情况良好，即刻使用弹簧圈栓塞颈内动脉；如果代偿情况不确切，可进一步完善颈内动脉球囊闭塞试验评估代偿情况；对于代偿不良的，最佳的治疗方案为搭桥手术后闭塞颈内动脉，部分病例可使用覆膜支架治疗。

1.3 结果 本组1例为面动脉分支腭升动脉软腭水平部假性动脉瘤，使用Onyx胶栓塞；1例为颈内动脉翼管动脉假性动脉瘤出血，且合并颈内动脉岩段血管毛糙、变细，结合外院PET/CT，考虑颈内动脉岩段受肿瘤侵犯；3例为颈内动脉岩段假性动脉瘤出血，上述4例行压颈试验提示Willis环的代偿情况良好，均在不可脱球囊辅助下行弹簧圈栓塞颈内动脉；2例为造影提示颈内动脉闭塞，考虑为颈内动脉受肿瘤侵袭后管腔严重狭窄，破裂出血后在鼻腔填塞、止血药物及低血压等多种因素导致的血管闭塞。上述2例为颈内动脉急性闭塞，存在血管再通可能,且鼻腔填塞后仍有少量渗血，使用少量弹簧圈加固颈内动脉闭塞处。7例患者均在血管介入治疗术后3 d 内拔除鼻腔填塞物,未见鼻咽部渗血,出院时未出现面部疼痛及神经功能缺损。电话随访4月～2年，均未再次出现鼻咽部大出血。

对于难治性鼻咽癌患者鼻咽部大出血，施行血管栓塞治疗，因其成功率高、并发症低及创伤性小等特点，在急性大出血得到很好的应用[5-6]。鼻咽癌患者鼻咽部的出血以颈外动脉分支血管破裂为主；由于鼻咽癌具有侵袭生长、骨破坏的特点，部分病例可侵犯颅底，出现颈内动脉或颈内动脉假性动脉瘤破裂出血，甚至颈内动脉分支血管破裂出血。因此脑血管造影应包括两侧的颈内、外动脉，发现鼻咽部出血的部位及了解颈内、外动脉间的危险吻合情况。造影过程中应注意：(1)是否存在造影剂外渗征象，一旦出现，可确定出血部位。本组有1例患者造影过程中发现颈内动脉假性动脉瘤并造影剂外渗。(2)是否存在可疑出血部位的假性动脉瘤，本组1例为面动脉假性动脉瘤，1例为颈内动脉翼管动脉假性动脉瘤，2例为颈内动脉假性动脉瘤(其中1例在外院行颌内动脉栓塞术)，均未见造影剂外渗，考虑为鼻腔填塞后，破裂口暂时封堵所致。这种情况危害极大，因为假性动脉瘤不稳定，大部分病例在拔除填塞物后，出现即刻大出血，危及生命；部分病例拔除填塞物后，出现迟发的鼻咽部大出血。(3)是否出现可疑出血部位血管狭窄、扭曲或紊乱等情况，其中颈内动脉主要表现为管腔严重缩窄，提示肿瘤侵犯，而颈外动脉主要表现为血管扭曲、紊乱等情况。本组有1例为颈内动脉翼管动脉假性动脉瘤合并颈内动脉岩段狭窄。正常情况下，翼管动脉极少在造影中出现，该病例翼管动脉增粗、扭曲合并翼管动脉假性动脉瘤及颈内动脉岩段狭窄，结合外院PET-CT，考虑为出血部位。

1.4 典型病例 男性患者，40岁，鼻咽癌放疗后8月，咳嗽后出现鼻咽部大出血，急诊行药物治疗后止血，当天晚上再次出现鼻咽部大出血，行右侧前鼻孔填塞、气管切开后，鼻腔仍少许渗血，期间输血1 500 mL。转入笔者医院后完善脑血管造影，提示右侧颈内动脉岩段破裂假性动脉瘤，前、后交通动脉代偿良好，行右侧颈内动脉介入栓塞术(图1)，术后未出现神经功能缺损，术后第2天拔出鼻腔填塞物，鼻腔无渗血。

2 讨 论

鼻咽癌治疗后的鼻咽部大出血是由血管破裂引起，高剂量放疗使血管变硬、纤维化，放疗后肿瘤组织和(或)鼻咽部溃疡局部感染侵蚀血管，从而引起血管破裂，或形成假性动脉瘤，当假性动脉瘤破裂时，发生鼻咽大出血；肿瘤复发转移或再发侵犯鼻咽部大血管也是造成大出血的原因。廖遇平等报道病例中复发再治疗后鼻咽部大出血占77.8%(35/45)[2]，本研究与文献一致。可能的原因为复发肿瘤侵犯部位更广泛，放疗区域面积及剂量亦随之增大，放疗损伤更为严重。

A、B：右侧颈内动脉岩段中度狭窄合并破裂假性动脉瘤； C：弹簧圈栓塞后右侧颈内动脉未见显影； D：右侧后交通动脉开放及代偿右侧颈内动脉供血. 图1 颈内动脉假性动脉瘤栓塞前后 Fig 1 Embolization of pseudoaneurysm in internal carotid artery before and after

此碑已不存，其文在《嘉泰会稽志》卷九“泰望山”条有摘录。见绍兴丛书第一辑(地方志丛编①)〔M〕，北京：中华书局，2006，148。

鼻咽部血供在正常情况由颈外动脉供血，其分布如下：(1)顶后壁及咽隐窝区主要由咽升动脉供应；(2)鼻咽顶前部、咽隐窝前方主要由咽动脉及翼管动脉供应；(3)软腭及侧壁主要由供应腭升动脉。部分可出现血管变异，少数供应鼻咽部血液的咽升动脉起源于颈内动脉或枕动脉[3]。鼻咽癌患者鼻咽部除了正常血供以外，随着病情的发展，可能出现其他血供方式，特别是对于颅底骨质破坏的患者，常出现颈内动脉参与供血。对于临床上出现的短时间内鼻咽部大量出血的鼻咽癌患者，特别是经过传统的后鼻腔填塞止血或颌内动脉栓塞术等治疗后，鼻咽部仍出血病例，需警惕颈内动脉破裂可能。本组除1例为颈外动脉分支面动脉假性动脉瘤出血外，其余6例均为颈内动脉破裂出血所致。本组颈内动脉破裂出血比例极高，推测主要与上述病例均为外院治疗后，鼻咽部仍反复出血的难治性病例有关。关于颈内动脉破裂出血部位方面，Luo等认为，经放疗后的鼻咽癌患者，颈内动脉岩尖段血管是最易发生出血的部位，咽隐窝区域病变向深部浸润，侵犯破裂孔及颈内动脉管，累及颈内动脉管，出现不能控制的大出血[4]。本组难治性鼻咽部大出血病例，其中4例明确为颈内动脉岩段破裂出血所致，另外2例因颈内动脉闭塞，无法准确定位出血部位。

运用问题情境教学时，教师应根据课程标准的要求和学生的思维规律，把教学内容分解为诸多具有内在联系的细小问题，在教学过程中紧紧围绕这些问题展开。同时，教师根据不同类型的问题创设相关的情境悬念，引导学生积极联想和思考，增强他们的学习兴趣，激发他们产生解决问题的强烈愿望，使其达到想学、愿学和主动学习的目的。具体的问题情境教学思路为：确定目标→情境导入→提出问题→活动与探究→讨论与交流→得出结论→拓展延伸（提出新的问题或获取新的知识）。

介入治疗方面：(1)对于颈内、外动脉分支血管破裂导致的鼻咽部大出血，朱彬等采用1 mm大小明胶海绵颗粒加弹簧钢圈联合栓塞[7],或使用PVA颗粒加弹簧圈栓塞，但由于难以控制栓塞材料，存在误栓可能。本组病例主要采用Onyx胶栓塞，降低误栓的风险，但注意使用Onyx胶需栓塞破裂点的近端及远端，如果单纯栓塞近端血管，由于头面部血供丰富，侧枝吻合的建立将导致再出血的可能。(2)对于颈内动脉假性动脉瘤破裂导致的鼻咽部大出血，唐隽等报道对3例脑底Willis环交通通畅者，采用2个可脱性球囊栓塞，止血效果确切，但其中1例患者出院3月后突然死亡[8]。本组3例颈内动脉假性动脉瘤及1例颈内动脉翼管动脉假性动脉瘤病例，均在评估脑底Willis代偿良好后，将微导管置于颈内动脉破裂孔段后，再将不可解脱球囊置于颈内动脉颈段。球囊阻断颈内动脉血流后，使用弹簧圈栓塞颈内动脉假性动脉瘤的近端及远端。球囊解除阻断后，复查脑血管造影，如颈内动脉仍显影，重复上述步骤至栓塞完全。相比单纯使用可脱性球囊栓塞颈内动脉而言，栓塞效果明确，避免球囊脱落或撕裂血管的风险，但费用相对昂贵。近期笔者通过使用1枚国产超长的3D弹簧圈在远端成篮确切后，近端使用4～6枚纤毛圈栓塞颈内动脉，可显著降低治疗费用。(3)对于脑底Willis环代偿不良的病例，颈内动脉闭塞会导致严重神经功能缺损，刘全等报道鼻咽癌患者因先后双侧颈内动脉假性动脉瘤出血，行一侧颈内动脉闭塞及一侧颈内动脉覆膜支架治疗，短期疗效好[9]，但考虑鼻咽癌侵袭性，远期效果值得商榷。笔者对2例颈内动脉受鼻咽癌严重侵犯、未发生鼻咽部大出血、不能耐受颈内动脉闭塞试验的病例，在杂交手术室行颞浅动脉—大脑中动脉直接吻合及颈内动脉栓塞术，获得极好的远期治疗效果，值得推广应用。(4)对于颈内动脉急性闭塞病例，笔者认为存在血管再通可能,且鼻腔填塞后仍有少量渗血，因此使用少量弹簧圈加固颈内动脉闭塞处，避免再出血风险。(5)对于造影没有发现明确出血部位，可在完善抢救准备后，拔除鼻腔填塞物后，再次造影检查，如仍未明确出血部位，考虑出现鼻咽部大出血的概率较低。

因此，对于鼻咽癌放疗后难治性鼻咽部大出血，需尽快完善脑血管造影，明确出血部位及血管，采用血管内栓塞治疗效果肯定。

参考文献：

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