痔疮是最常见的肛肠疾病，常常引起患者疼痛、坠胀、瘙痒、便血等不适，甚至引起失血性贫血。对于Ⅳ度混合痔，保守治疗效果差，多需手术治疗。痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)是依据Thomson肛垫下移理论提出的一种利用肛肠吻合器环形切除痔上黏膜来治疗脱垂性混合痔的手术方法[1]。国内外均已有大宗病例报道，取得较好的临床效果。由于混合痔脱垂的严重程度、手术医师的操作方式、个体饮食及生活习惯的不同，PPH手术存在着术后出血、肛门狭窄、复发等并发症。针对Ⅳ度混合痔，笔者对PPH手术方法进行了一定的改进，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2012年2月-2016年2月收治的Ⅳ度混合痔患者80例，男性36例，女性44例，年龄中位数45.2岁(25～72岁)，病程4～32年。随机分为改良PPH组和传统PPH组，每组40例。2组患者的一般资料比较，年龄、性别分布及病程等差别均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：具有明显的临床症状，如脱垂或出血等；符合Ⅳ度混合痔诊断标准；无手术禁忌证。排除标准：伴有重要脏器严重功能不全及重度营养不良，不能耐受手术治疗者；症状轻，保守治疗后症状明显改善者；依从性差，不能配合入组治疗者。

1.2 术后疼痛评分 采用视觉模拟评分法(VAS)进行评定，0分代表无疼痛；1～2分代表有点疼痛；3～4分代表可以忍受的轻微疼痛；5～6分代表影响睡眠的疼痛；7～8分代表难以忍受、影响食欲和睡眠的疼痛；9～10分代表剧烈疼痛。

1.3 手术方法

双荷包缝合联合吻合口黏膜间断缝合既可以最大限度上提下移的肛垫，又可大大降低术后出血的风险。本研究显示，传统组共8例复发，发生于术后1～3月有3例，术后6～12月有5例，多为局部复发，症状均好于术前，予对症处理后好转，均未再行手术治疗。改良组仅有1例复发，发生于术后2～3月，给予对症处理后好转。传统组共有6例发生出血，给予保守治疗后出血均停止，而改良组无一例发生出血。但是吻合口间断缝合需要助手充分暴露术野，对术者的缝合技巧要求高，手术时间延长，操作难度较大，需要有足够的耐心。

随着社会经济的不断发展，人们消费能力的提高，越来越多的旅游者对旅游产品的关注点已从价格逐步转变为品质，更加倾向于自主选择的个性化旅行。人们的旅游方式正在从观光逐步转为休闲度假，人们开始注重差异化的体验和精神层面的满足。

1.3.2 改良PPH组 主要在以下2个操作中进行改进：(1)荷包缝合的操作步骤。采取双荷包缝合，第1个荷包缝合一般在齿状线上方3.5 cm处，缝合1周，第2个荷包在第1个荷包下方1.5 cm左右。第2个荷包缝合时通常在痔核的一边进针，跨过痔核，在痔核的另一边出针，脱垂严重的地方，进针的位置相对较低，脱垂少或无脱垂的地方，进针的位置相对较高。2个荷包缝合间距不宜过大，这样既可使缝合的黏膜进入吻合器增多，又可避免荷包之间的黏膜没有进入吻合器内，造成黏膜残留。余操作同传统PPH组。(2)吻合口的间断缝合。在完成吻合后，不论吻合口部位是否出血，3-0强生可吸收缝线间断缝合吻合口。具体操作如下：从吻合口下方2～3 mm处进针并越过吻合口，从吻合口上方3～5 mm处出针行间断八字缝合，2次入针间距<1 mm，线结打在吻合钉上；相邻2个八字缝合结间距约4 mm；进针深度为黏膜下层，注意避免缝合过深导致术后肛门狭窄(图1)。

A：痔上黏膜环切； B：完成间断缝合. 图1 Ⅳ度混合痔改良PPH术 Fig 1 Modified PPH for Ⅳ period mixed hemorrhoids

1.4 术后处理 术后当天禁食，常规补液，预防性应用抗生素。传统PPH组于术后2 d内常规给予复方地芬诺酯片备用，有便意时服用，尽量避免排便，防止便时吻合口张力增大导致出血。饮食从少渣流质饮食开始，2 d后过渡到半流质饮食，后逐渐改为普食；尽量于手术2 d后排便，排便时间最好控制在2～3 min以内，术后3 d排便困难者给予口服酚酞片等缓泻药物通便处理。而改良PPH组吻合口已间断缝合加固，无需服用止泻药物，术后第1天即可给予半流质饮食，但仍需要注意避免用力排便、控制排便时间。对于同时行外痔切除的患者，术后给予1∶5 000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，便后可加做1次，疗程约7～10 d。

在卷积神经网络训练时，需要设置超参数、卷积核、卷积窗口等模型参数，在本文中，针对智能阅读文本的神经网络构建，经过多次实验对比，最终设置卷积核为128，卷积窗口为3，步长为1，池化窗口为3，激活函数为Tanh，优化函数为Rmsprop，损失函数为Binary_Crossentropy，drop设置为0.3。

1.7 结果 改良PPH组的黏膜环切宽度、住院时间、住院费用、术后出血率、术后复发率均明显优于传统组(P<0.05)，但手术时间明显长于传统PPH组(P<0.05)；术后疼痛2组间差别无明显统计学意义(P>0.05)。术后随访1年，2组均未发现吻合口狭窄(表1)。

痔是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生淤血、扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，包括内痔、外痔、混合痔，混合痔兼具内、外痔特点[2]。传统的治疗方法为外剥内扎术，这种手术方式术后疼痛明显，恢复时间长，术后合并症较多[3-4]。自吻合器痔上黏膜钉合术报道以来，以PPH为代表的痔微创手术在国内外广泛开展，取得了很好的疗效[5]。PPH是通过切除痔核上方一圈宽度约3～4 cm直肠末端的黏膜及黏膜下层，从而达到悬吊肛垫、恢复肛管黏膜正常解剖位置的目的，同时也可阻断部分痔的血流供应，使痔核逐渐萎缩，进而达到治疗痔疮的效果[6]。

1.5 评估指标 包括手术时间、黏膜环切宽度、住院时间、住院费用、术后出血率、术后疼痛、术后复发率及吻合口狭窄发生率。术后出血定义为便时鲜红色滴血或解出黑褐色淤血，甚至排出大量鲜血，出血量>100 mL，如术后创面少许渗血或便后手纸带血则视为正常现象。

表1 改良PPH组与传统PPH组术后效果比较

Tab 1 Result comparison between the improved group and the traditional group

分组t手术/min黏膜环切宽度/cmn术后复发t住院/d住院费用/元n术后出血术后肛门疼痛(VAS)/分传统PPH组25．70±5．622．1±0．6886．54±2．438346．74±316．9563．18±2．74改良PPH组45．62±6．38☆3．2±0．48☆1☆4．08±1．36☆7156．89±207．13☆0☆3．56±3．38

与传统PPH组比较，☆：P<0.05.

2 讨 论

1.6 统计学处理 采用SPSS 17软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，术后疼痛采用Wilcoxon 符号秩检验。P<0.05为差别有统计学意义。

然而大多数混合痔的脱出程度不同，手术医师的荷包缝合技术、操作熟练程度存在差异，导致传统PPH手术切除黏膜环完整度不均匀、痔核回缩不完全，造成PPH术后早期复发率较高，对于Ⅳ度混合痔尤为明显[7-8]。同时，传统PPH术存在术后出血的并发症，据汪建平统计，PPH术后便血发生率为10.0%～38.5%[9]。因此，临床医师急需寻找一种更为确切有效、并发症较少的治疗手段。

对孩子的惩罚方式是多样的，但是最终的目的都是为了建立成年人的权威，成年人被政府怂恿要儿童绝对的屈服和顺从。不过这种教育方式只会造成更坏的影响，这些带着恶意的奖励与处罚教育手段注定会为孩子的童年投上一层阴影。在这种社会环境下，有一种必然的趋势便是：儿童在成年人权威的压制下，他们在自己的童年时光里注定会牺牲他们的天性与纯真来服从社会的风俗和习惯。对政府而言，抹除儿童的天性与纯真，以便符合国家的意识形态要求是无可厚非的社会价值准则。

双荷包缝合可依据痔核分布以及痔核脱垂程度的具体情况来决定荷包缝合的高度、深度、密度及荷包缝合的平面，脱垂严重的部位可以多切除，手术后脱出的肛垫能很好地回到原来正常的位置[10]。而吻合口黏膜间断缝合具有以下优点：(1)若局部环切较少，可适当多缝合吻合口上下黏膜，使吻合均匀一致，同时间断缝合不仅使肛垫上抬5～8 mm，还可缝闭部分曲张的静脉团，进一步阻断痔的血供，减少术后复发率；(2)由于吻合口整圈间断加固，术后出血的概率大大降低，不需要服用止泻药物，术后第1天即可半流质饮食；而传统PPH手术常需服用止泻药，饮食也需由流质饮食逐渐过渡至普食，延长住院时间；(3)黏膜间断缝合线结打在吻合钉上，并不增加术后肛门狭窄的风险。间断缝合使用的是可吸收缝线，深度仅达黏膜下层，术后半个月随访的患者，常可见到缝合线较为松散地悬挂在尚未脱落的吻合钉上，一般不影响吻合钉的脱落。

1.3.1 传统PPH组 腰-硬联合麻醉后，患者取俯卧折刀位，医用橡皮膏(10 cm×10 cm)贴附于臀部(内侧缘距离肛门约2 cm)并向两侧牵开固定，充分暴露肛门。常规消毒铺巾，充分扩肛，将吻合器(HJZ32/34，苏州法兰克曼医疗器械有限公司)的扩肛器置入肛门，退出内栓，将透明扩肛器缝合固定于肛周皮肤，将荷包缝合用肛门镜导入扩肛器内，在齿状线上方3～4 cm处用2-0强生可吸收线自术者右侧痔核明显处开始，顺时针沿黏膜下层行荷包缝合1周。退出肛镜缝扎器，将张开的32/34 mm吻合器前端的抵钉座伸入荷包平面上方，收紧荷包线并打结，在缝线导出杆的帮助下将缝线从吻合器侧孔拉出，适度牵拉缝线，使脱垂的黏膜组织进入吻合器头部的空腔内，顺时针旋紧吻合器至显示安全标识后击发，保持吻合器关闭状态30 s，完成吻合后逆时针方向松开吻合器并缓慢退出。女性患者在击发前应检查阴道后壁是否光滑，有无误缝误扎，避免术后造成直肠阴道瘘。完成吻合后认真检查吻合口部位是否出血，对于活动性出血，局部用3-0强生可吸收线缝扎止血。对于不能完全回缩的较大结缔组织外痔，可同时予以楔形切除。

混合痔PPH术后发生吻合口局部炎性水肿的较常见，发生吻合口感染导致严重并发症的较少见。姚庆礼在临床实践中未发现术后肛旁脓肿的发生，术后并发单纯性肛瘘的仅1例[11]。因此，良好的肠道准备、术前预防性应用广谱抗生素、严格的术中消毒、规范的手术操作可预防术后感染的发生。本组的所有患者均未发生术后感染。

如之前说所，国内的教学在主要课程上分为《声乐》、《台词》、《形体》和《表演》（简称声、台、行、表），这四门课构成了戏剧影视表演类学生的主修科目，辅助的专业课程通常有《戏剧概论》、《影视作品赏析》和《话筒前配音》等，这一套课程系统的历史之久几乎伴随着表演专业在中国开设到现在。严格来说，《声乐课》和《形体课》虽然是斯坦尼体系当中的一部分，但是发展到中国已经偏离了表演教学的目的。目前的《声乐课》更多是声乐歌唱，而《形体课》更多是芭蕾基训和舞蹈训练。这两个部分的课程没有很好地针对影视表演专业，这一点已经成为目前国内表演艺术家的共识。

近年来，随着PPH手术的广泛开展，相应的并发症也越来越多，而诸多并发症的发生与手术医师的临床操作经验有关[12-14]。本研究显示，改良PPH术既可弥补传统PPH手术切除黏膜环不完整、不均匀及痔核回缩不完全的缺陷，又明显减少术后出血及复发的风险，治疗Ⅳ度混合痔近期疗效确切。然而本研究存在病例数量较少、缺少长期随访资料等问题，可能存在一定的统计偏倚，有待进一步研究。

参考文献：

[1] Arroyo A, Pérez-Legaz J, Miranda E, et al. Long-term clinical results of double-pursestring stapled hemorrhoidopexy in a selected group of patients for the treatment of chronic hemorrhoids[J]. Dis Colon Rectum, 2011,54(5):609-614.

[2] Avgoustou C. Serious and life-threatening complications after prcedure for prolapse and haemorrhoids (PPH): A review[J]. Chirurgia, 2015,28:183-192.

[3] Laughlan K, Jayne D G, Jackson D, et al. Stapled haemorrhoidopexy compared to Milligan-Morgan and Ferguson haemorrhoidectomy: a systematic review[J]. Int J Colorectal Dis, 2009,24(3):335-344.

[4] Lu M, Yang B, Liu Y, et al. Procedure for prolapse and hemorrhoids vs traditional surgery for outlet obstructive constipation[J]. World J Gastroenterol, 2015,21(26):8178-8183.

[5] Michalik M, Pawlak M, Bobowicz M, et al. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy[J]. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne, 2014,9(1):18-23.

[6] 姚礼庆, 钟芸诗, 任 重. 吻合器痔上黏膜环切钉合术15年疗效再评估[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012,15(12):11-12.

[7] Zacharakis E, Kanellos D, Pramateftakis M G, et al. Long-term results after stapled haemorrhoidopexy for fourth-degree haemorrhoids: a prospective study with median follow-up of 6 years[J]. Tech Coloproctol, 2007,11(2):144-147.

[8] Panarese A, Pironi D, Vendettuoli M, et al. Stapled and conventional Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: different solutions for different targets[J]. Int J Colorectal Dis, 2012,27(4):483-487.

[9] 汪建平，黄美近. 吻合器痔上黏膜环形切除术在中国开展的概况[J]. 中华胃肠外科杂志，2004,7( 4):258-259.

[10] 李 巍, 李 季, 夏 群, 等. 改良PPH术治疗Ⅲ～Ⅳ期混合痔的临床探讨[J]. 中华全科医学, 2013,11(7):1059-1060,1066.

[11] 姚庆礼,钟芸诗. PPH术的适应证和并发证的防治 [J]. 腹部外科, 2008,21(3):138-139.

[12] 孙 颢, 陈佳栋, 高友福. 吻合器痔上黏膜环切术荷包缝合体会[J]. 中国现代普通外科进展, 2016,5(3):220.

[13] Lal P, Kajla R K, Jain S K, et al. Stapled hemorrhoidopexy: a technique for applying the crucial purse string suture (MAMC Technique) [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007,17(6):500-503.

[14] Giordano P, Gravante G, Sorge R, et al. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Arch Surg, 2009,144(3):266-272.

口语交际的评价涉及“说”和“听”两个方面。因此最佳的考试方式应是口试。命题必须预见到通过评价能正确了解到学生的口语表达能力、应对能力，交流的和谐、文明程度。具体应注意以下几个方面：